LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA TN.

S DI RUANG
MULTAZAM//54.1 DENGAN STROKE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase

Keperawatan Dasar Profesi

Oleh :
FIESDA PERMATA OKTAVYRA
NIM. 211030230228

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGGERANG
TAHUN 2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi)

1. Kebutuhan Dasar Oksigenasi
Kebutuhan dasar manusia menurutAbraham Maslow dalam buku Asmadi
(2009) lebih dikenal dengan istilah Hierarki kebutuhan dasar manusia
Maslow. Kebutuhan oksigen menurut Abraham Maslow terdapat dalam
kebutuhan fisiologis (Physiologic Needs), karena oksigen sangat berperan
dalam vital bagi kehidupan manusia. Kebutuhan oksigen dalam tubuh harus
terpenuhi, apabila kebutuhan oksigen dalam tubuh berkurang maka akan
terjadi kerusakan pada jaringan otak dan bila hal tersebut berlangsung lama
akan terjadi kematian. kebutuhan dasar tersebut mencakup :
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan alvi
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktivasi
g. Kebutuhan seksual

2. Pengertian Oksigenasi
Oksigenasin merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar
yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh. Keberadaan
oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-
sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara emnghirup
oksigen setiap kali bernafas dari atmosfer. Oksigen untuk kemudian
diedarkan ke seluruh jaringan (Andarmoyo, 2012).
3. Proses Fisiologis Oksigenasi
Proses fisiologis oksigen terdiri dari :
a. Ventilasi
Ialah masuknya oksigen atmosfer ke dalam alveoli dan keluarnya
karbondioksida dari alveoli ke atmosfer yang terjadi saat respirasi
(inspirasi dan ekspirasi).
b. Difusi Gas
Difusi adalah bergeraknya gas oksigen dan karbondioksida atau partikel
lain dari area yang bertekanan rendah. Dalam difusi gas ini, organ
pernafasan yang berperan penting adalah alveoli dan darah.
c. Transportasi Gas
Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari
jaringan ke paru dengan bantuan aliran darah (Mutaqin, 2012).

4. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenansi

a. Faktor Fisiologi
1) Penurunan kapasitas pembawa oksigen
2) Penurunan kapasitas oksigen yang di inspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolisme
5) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada
b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur
2) Bayi dan toodler
3) Anak usia sekolah dan remaja
4) Dewasa muda dan dewasa pertengahan
5) Lansia
c. Faktor Prilaku
1) Nutrisi
2) Latihan fisik
3) Merokok
 4) Penyalahgunaan substansi
d. Faktor Lingkungan : Ansietas
(Perry & Potter, 2009)

5. Tipe Kekurangan Oksigen Dalam Tubuh

a. Hipoksemia
Merupakan keadaan dimana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam
darah arteri (PaO2) atau saturasi oksigen arteri (SaO2) dibawah normal
(normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%). Keadaan ini disebabkan oleh
gangguan ventilasi, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat
yang kurang oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan
kompensasi dengan cara meningkatkan pernafasan, meningkatkan stroke
volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan
gejala hipoksemia diantaranya sesak nafas, frekuensi nafas dapat
mencapai 35x/mnt, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.
b. Hipoksia
Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jariangn atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada
tingkat seluler. Tanda dan gejala hipoksia diantaranya kelelahan,
kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat,
pernafasan cepat dan dalam, sianosis, sesak nafas, serta jari tubuh
(clubbing finger).
c. Gagal nafas
Merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi
kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan kemampuan ventilasi secara
adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbondioksida dan
oksigen. Gagal nafas ditandai dengan peningkatan karbondioksida dan
penurunan oksigen dalam darah secara signifikan. Gagal nafas dapat
disebabkan oleh gangguan sistem saraf puasat yang mengontrol sistem
 pernafasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan
metabolisme, kelemahan otot pernafasan, dan obstruksi jalan nafas.
d. Perubahan pola nafas
Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa 16-
20x/mnt dengan irama teratur serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.
Pernafasan normal eupnea. Perubahan pola nafas dapat berupa :
1) Dispnea, yaitu kesulitan bernafas, misalnya pada pasien dengan asma.
2) Apnea, yaitu tidak bernafas, berhenti bernafas
3) Takipnea, yaitu pernafasan lebih cepat dari normal dengan frekuensi
24x/mnt.
4) Bradipnea, yaitu lebih lambat (kurang) dari normal dengan frekuensi
kurang dari 16x/mnt.
5) Kussmaul, yaitu pernafasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi
sama, sehingga pernafasan menjadi lambat dan dalam. Misalnya pada
penyakit DM dan Uremia.
6) Chyne – stokes, merupakan pernafasan cepat dan dalam kemudia
berangsur-angsur dangkal dan diikuti periode apnea yang berulang
secara teratur. Misalnya pada keracunan obat bius, penyakit jantung
dan penyakit ginjal.
7) Biot, adalah pernafasan dalam dan dangkal disertai masa apnea
dengan periode yang tidak teratur. Misalnya pada meningitis (Tarwoto
& Wartonah, 2015).

B. Definisi Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Pada Stroke

Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu keaadaan dimana individu
mengalami ancaman yang nyata atau potensial berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito & Moyet, 2013).

Pengertian lain juga menyebutkan bahwa bersihan jalan napas tidak efektif
merupakan ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
 untuk mempertahankan jalan napas tetap paten (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).

Stroke dapat memicu terjadinya gagal nafas. Gagal nafas dapat terjadi sebagai
akibat langsung dari lesi stroke pada batang otak yang mengatur sistem
respirasi, yang menyebabkan terjadinya penumpukan jumlah sputum berlebih
yang dapat menyebabkan munculnya masalah keperawatan bersihan jalan nafas
tidak efektif . bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap
paten (PPNI, 2017).

C. Etiologi Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Pada Stroke

Menurut PPNI pada tahun 2017 penyebab terjadinya gangguan bersihan jalan
nafas yaitu spasme jalan nafas, hipersekresi jalan nafas, disfungsi
neuromuskular, benda asing dalam jalan nafas, adanya jalan nafas buatan,
sekresi yang tertahan, hyperplasia dinding jalan nafas, proses infeksi, respon
alergi, dan efek agen farmakologis (misalnya anastesi). Selain itu adapula
penyebab utama stroke hemorraghi antara lain :
1. Hipertensi
Hipertensi didefinisikan sebagai sebagai peningkatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg dalam
jangka waktu yang lama.
2. Obesitas
Obesitas atau kegemukan merupakan seseorang yang memiliki berat badan
berlebih dengan IMT (Indeks Masa Tubuh) lebih besar daripada 27,8 kg/m
persegi.
3. Kolesterol
Peningkatan kadar kolesterol berhubungan dalam menyebabkan stroke
hemorraghi dikarenakan perkembangan plak aterosklerotik aorta pada
pasien stroke hemorraghi
D. Patofisiologi Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Pada Stroke
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus.
Maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan satu
menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama
dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik
kemudian disebut infark. Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat
iskemik (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat
proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke karena emboles dapat
merupakan akibat dari bekuan darah, udara dan ateroma fragmen lemak. Jika
etiologi stroke adalah hemorraghi maka faktor pencetus adalah hipertensi.
Abnormalitas vaskuler, aneurisma dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan
hemorraghi.

Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi oleh

tubuh akan menimbulkan peningkatan tekanan intracranial (Batticaca, 2011).
Akibat akan terjadi penekanan pada medulla oblongata. Dimana medulla
oblongata adalah pusat sistem pernafasan. Akibat perdarahan ini terjadi
penekanan pada saraf pernafasan. Saraf pernafasan yang terganggu yaitu saraf
fernikus, saraf fernikus ini merangsang inspirasi dengan kontraksi diafragma.
Akibat dari terganggunya saraf fernikus, maka pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan
pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh. Hal ini akan menyebabkan
tekanan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (Hiperkapnia). Beberapa kasus gagal
nafas akan berakhir dengan pemberian ventilator mekanik, yang bertujuan
untuk membantu atau mengambil alih fungsi pernafasan. Penggunaan alat
ventilator mekanik mempengaruhi munculnya masalah pada bersihan jalan
nafas. Maka akan muncul tanda gejala batuk tidak efektif, rinchi basah, ronchi
kering, weezing dan lain-lain.
E. Penatalaksanaan Bersihan Jalan Nafas Pada Stroke
Menurut Wijaya dan Putri (2013) penatalaksanaan stroke dibagi menjadi tiga
antara lain :
1. Penatalaksanaan Umum
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus bila
disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik
stabil
b. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2lt/menit bila ada hasil gas darah
c. Kandung kemih yang penuh kosongkan dengan kateter
d. Kontrol tekanan darah, pertahankan normal
e. Suhu tubuh harus dipertahankan
f. Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik,
bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun,
dianjurkan pemasangan NGT
g. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi
2. Penatalaksanaan Medis
a. Trombolitik (streptokinase)
b. Anti platelet / anti trombolitik (asetosol, ticlopidin, cilostazol,
dipiridamol)
c. Antikoagulan (Heparin)
d. Antagonis serotonin (Noftidrofuryl)
e. Antagonis calcium (nomodipin, piracetam)
3. Penatalaksanaan Khusus/Komplikasi
a. Atasi kejang (anti konvulsan)
b. Atasi tekanan intrakranial yang meninggi 9 manitol, gliserol, furosemid,
intubasi steroid, dll
c. Atasi dekompresi (kraniotomi)
d. Untuk penatalaksanaan faktor resiko : atasi hipertensi (anti hipertensi),
atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia), atasi hiperurisemia (anti
hiperurisemia).
 BAB II
TINJAUAN TEORI KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
Konsep asuhan keperawatan adalah serangkaian tindakan sistematis
berkesinambungan, yang meliputi tindakan untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan individu atau kelompok, baik yang aktual maupun potensial
kemudian merencanakan tindakan untuk menyelesaikan, mengurangi, atau
mencegah terjadinya masalah baru dan melaksanakan tindakan atau
menugaskan orang lain untuk melaksanakan tindakan keperawatan serta
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan yang dikerjakan (Rohman dan Wahid,
2016). Adapun langkah-langkah dalam asuhan keperawatan menurut Setiadi
(2012) antara lain :
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber dan untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,
kelompok maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual
maupun potensial.
3. Rencana Keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan
dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan atau implementasi adalah pengelolaan atau
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan.
 5. Evaluasi
Tahap penelitian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya.

B. Pengkajian Keperawatan
1. Pengertian Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari dari proses keperawatan dan merupakan
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut
Lyer et al (1996, dalam, 2012). Pengkajian adalah pendekatan sistematis
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan menurut
Effendy (1995, dalam Dermawan, 2012).
2. Tujuan Pengkajian
Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai berikut :
a. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-
langkah berikutnya.
3. Tipe Data
Tipe data menurut Setiadi (2012) adalah sebagai berikut :
a. Data subjektif
Data subjektif adalah deskripsi verbal pasien mengenai masalah
kesehatannya. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan
termasuk persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatannya.
Sumber data lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga
kesehatan lainnya.
 b. Data objektif
Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status
kesehatan pasien.
4. Hal - hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian menurut Dermawan
(2012) adalah sebagai berikut :
a. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-
sosial dan spiritual.
b. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah
pasien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Dilakukan secara sistematis dan terus menerus
d. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sitematis dan terus menerus
e. Dikelompokan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
f. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan
5. Pengkajian pada Stroke
Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke
meliputi :
a. Pengkajian
1) Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan
kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering
 kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga
7) Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran
samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS
< 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan
biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis
dengan GCS 13-15
b) Tanda-tanda Vital
(1) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole
> 80 b)
(2) Nadi
 Biasanya nadi normal
(3) Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada
bersihan jalan napas
(4) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
c) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
d) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan
pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus,
klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII
(facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan
pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan
kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien
kesulitan untuk mengunyah.
e) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II
(optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus
III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil
kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai
jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya
pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah.
Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti
arah tangan perawat ke kiri dan kanan
f) Hidung
 Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) :
kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat
namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman
antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) :
biasanya pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat
melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung.
g) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma
akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir
kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah
dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal)
: biasanya ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah
bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam
dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat
menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan
namun artikulasi kurang jelas saat bicara
h) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan
nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa
mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi
kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan
dengan artikulasi yang jelas
i) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke
hemragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku
kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
j) Thorak
(1) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
 Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
(2) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
k) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien
digores biasanya pasien tidak merasakan apa-apa
l) Ekstremitas
(1) Atas .Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT
biasanya normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI
(aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat
melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada
pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada
respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek
bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi
dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan
reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika
diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
(2) Bawah .Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan
bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada
saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang
(reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya
jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat
 tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada
respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat
betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan
apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella
biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella
(+)).

C. Diagnosa Keperawatan
1. Definisi Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya
baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Perawat diharapkan memiliki rentan perhatian yang luas, baik pada klien
sakit maupun sehat. Respons-respons tersebut merupakan reaksi terhadap
masalah kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Masalah
kesehatan mengacu pada respons klien terhadap kondisi yang terjadi selama
rentang kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal
dan meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi
atau diubah dengan intervensi keperawatan (Christenses & Kenney, dalam
SDKI, 2017)
2. Jenis Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis negatif
dan diagnosis positif.diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakkan diagnosis
ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat
penyembuhan, pemulihan, dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas
diagnosis aktual dan diagnosis resiko. Sedangkan diagnosis positif
menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi
 yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan dengan
diagnosis promosi kesehatan (ICNP, 2015 ; Standar Praktik Keperawatan
Indonesia – PPNI, 2005).
3. Diagnosa Keperawatan yang Muncul berdasarkan SDKI
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien stroke antara lain :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Nyeri akut
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Resiko defisit nutrisi

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Standar intervensi keperawatan merupakan salah satu standar profesi yang
dibutuhkan dalam menjalankan praktik keperawatan diindonesia. PPNI sebagai
organisasi profesi yang berfungsi sebagai pemersatu, pembina, pengembang
dan pengawas keperawatan di indonesia sebagaimana diamanatkan dalam pasal
UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, bahwa standar profesi dan
standar pelayanan profesi untuk masing-masing jenis tenaga kesehatan
ditetapkan oleh organisasi profesi bidang kesehatan.

Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan klien individu,
keluarga dan komunitas. Beberapa diantaranya diuraikan dalam paal 30 UU
No.38 Tahun 2014 tentang keperawatan bahwa dalam menjalankan tugas
sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang merencanakan dan
melkasanakan tindakan keperawatan, merujikan, memberikan tindakan gawat
darurat, memberikan konsultasi, berkolaborasi, melakukan penyuluhan dan
konseling, pemberian obat sesuai resep dokter atau pbat bebas dan bebeas
terbatas, mengelola kasus dan melakukan penatalaksanaan intervensi
komplementer dan alternatif. Standar intervensi keperawatan indonesia
bertujuan untuk :
1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menyusun intervensi
keperawatan
2. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan
3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dalam interprofesional dengan
penggunaan istilah intervensi keperawatan yang seragam dan
terstandarisasi
4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
 BAB III
ARTIKEL PENELITIAN TERKAIT

A. Artikel Penelitian Terkait

Beberapa jurnal atau penelitian terkait dengan diagnosa atau kasus terkait
sebagai berikut:
1. Penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke Non Hemoragik di RSKD Dadi
Makassar” yang diteliti oleh Nurshiyam Dkk pada tahun 2020 dan
diterbitkan oleh Jurnal Media Keperawatan. Subjek dari penelitian ini Ny. S
umur 27 tahun, pasien masuk RS tanggal 21 juni 2019 (14 hari)
pengambilan data dengan keluhan lengan dan tungkai kanan tiba-tiba tidak
bisa digerakkan disertai perasaan lemas beberapa saat sebelum masuk RS.
Subjek penelitian kedua Ny. H umur 65 tahun, masuk RS 22 juni 2019 (3
hari) pengambilan data nyeri kepala, lemas,lengan dan tungkai kanan susah
digerakkan, pasien memiliki riwayat hipertensi. Adapan intervensi yang
dilakukkan sesuai dengan kondisi yang dialami pasien yaitu ambulasi,
mobilisasi, latihan rentan gerak (Range of motion) dan bantuan perawatan
diri. Timdakan yang dilakukkan yaitu aktivitas latihan dukungan mobilisasi
untuk meningkatkan kemampuan aktivitas pergerakan fisik dilakukkan
dengan membantu dan mengarahkan pasien untuk merubah posisi berbaring.
Hasil evaluasi setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 3 hari,
meskipun pasien masih mengalami gangguan mobilitas fisik, namun kedua
pasien tidak mengalami kekakuan sendi dan kekuatan otot pasien Ny. S
mengalami peningkatan. Kedua pasien masih memerlukan perawatan
berkelanjutan.
2. Penelitian dengan judul “Efektifitas Intervensi Self-Management pada
Pasien Stroke” yang diteliti oleh Irmina Dkk pada tahun 2020 dan
diterbitkan oleh Jurnal Keperawatan Global. Peneliti menganalisis 7 artikel
yang dipilih, Intervensi self-management antara lain intervensi
pemberdayaan kesehatan pada self-management pasien stroke. Sit et al
(2016) menyampaikan konsep HEISS (Health Empowerment Intervention
for Stroke Self-Management) yang memiliki arti yaitu sebuah intervensi
pada pasien stroke yang bertujuan untuk memberdayakan pasien stroke
dengan pengetahuan dan ketrampilan serta kepercayaan diri untuk
meningkatkan self-management. Intervensi diharapkan dapat mempengaruhi
self-efficacy dalam memanajemen penyakit, meningkatkan perilaku self-
management dan meningkatkan kemampuan fungsional pasien stroke.
Dalam pelaksanaannya HEISS digabungkan dengan pelayanan rehabilitasi
post stroke.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistiyo. 2012. Keperawatan Keluarga, Konsep Teori, Proses dan

Praktik Keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Asmadi. 2009. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :

Salemba Medika

Carpenito, L.J. 2013. Diagnosa Keperawatan : Aplikasi pada Praktik Klinik

(terjemahan). Edisi 6. Jakarta : EGC

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penenrapan Konsep & Kerangka

Kerja (1st ed). Yogyakarta : Gosyen Publishing

Muttaqin, Dkk. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan.

Jakarta : Salemba Medika

Nurshiyam, Dkk. 2020. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Krbutuhan Mobilitas

Fisik pada Pasien Stroke Non Hemoragik di RSKD Dadi Makassar.
Makassar : Jurnal Media Keperawatan

PPNI, T.P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)((cetakan III)

1ed). Jakarta : DPP PPNI

PPNI, T.P. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)((cetakan II)

1ed). Jakarta : DPP PPNI

PPNI, T.P. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)((cetakan II)

1ed). Jakarta : DPP PPNI

Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba

Medika

Tarwoto & Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 5. Jakarta Selatan : Salemba Medika

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa, Teori dan Contoh Aske. Yogyakarta : Yuha Medika.
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DI
RUANG MULTAZAM//54.1 DENGAN STROKE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase

Keperawatan Dasar Profesi

Oleh :
FIESDA PERMATA OKTAVYRA
NIM. 211030230228

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGGERANG
TAHUN 2021
 A. Pengkajian
Pengkajian tgl : 20 Oktober 2017 Jam : 19.30 WIB
Tanggal MRS : 20 Oktober 2017 NO. RM : xxxxxxx
Ruang/Kelas : Multazam//54.1 Dx. Masuk : Stroke
Dokter yang merawat : Dr. Marwatal

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Pria
Riwayat Sakit dan Kesehatan Identitas

Umur : 56 Thn
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Keluhan utama : Pasien datang ke RS dengan keluhan utama tidak bisa berbicara, Saat dilakukan pengkajian keluarga
pasien mengeluh pasien lemas, kepalanya pusing, mendadak tidak bisa berbicara, dan mengatakan anggota gerak
sebelah kiri terasa lemah pada pasien, tidak dapat digerakkan, memiliki hipertensi.

Penyakit yang pernah diderita : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit
hipertensi.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Delirium
Tanda vital TD: 170/120mmHg Nadi: 100x/mnt Suhu : 37ºC RR: 28 x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain :
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal Ya  Tidak

Kardiovaskuler

Nyeri dada:  Ya  Tidak

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: tidak ada masalah
GCS Eye: 3 Verbal: 2 Motorik: 3 Total: 8
Refleks fisiologis:  patella (respon baik)  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis: babinsky (respon baik)  budzinsky  kerniglain-lain:

Lain-lain:
Istirahat/tidur: 1x/hari dnegan durasi tidak lama, terbangun terus. Gangguan tidur: merasa pusing
Masalah: gangguan rasa nyaman nyeri
 Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan: tidak ada gangguan pada penciuman
Lain-lain
Tidak ada masalah

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 1x/hari Warna: kuning Bau: has amoniak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak terpasang alat bantu berkemih
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan: Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: tiadak ada gangguan urin
Masalah: Anuria

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 1x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet : BB
Minum : 2 gelas/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih Kotor  Berbau Lain-lain :
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 10 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : - Bau: - Warna: -
Lain-lain:

Masalah: Resiko defisit nutrisi

Muskuloskeletal/ Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 3 5
3 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
 Masalah: tidak ada masalah

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: Tidak ada masalah
HigienePersonal

Mandi :1xsehari Sikat gigi : 2xsehari

Keramas :1xseminggu Memotong kuku: tidak teratur
Ganti pakaian :pakaian diganti secara teratur

Masalah: tidak ada masalah

Orang yang paling dekat : keluarga klien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah: baik

Lain-lain :

Masalah:
Tidak ada masalah
1. Laboratorium :
Hari/ Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
(Jam)

Sabtu, HEMATOLOGI
20 Oktober 2017
HEMOGLOBIN (HGB) 14,6 11,7 – 15,5 g/dL
LEUKOSIT (WBC) 6,5 3,6 – 11,0 10^3/uL
TROMBOSIT (PLT) 300 150 – 400 10^3/uL
HEMATOKRIT (HCT) 45 35 – 47 %
Pemeriksaan penunjang

GULA DARAH
KARBOHIDRAT 86 74 – 180 mg/dL
GLUKOSA SEWAKTU (GDS)
FUNGSI GINJAL
Ureum 47 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,87 0,8 – 1,3 mg/dL
Asam urat 5,6 3,5 - 7,0 mg/dL
KIMIA DARAH
LEMAK
Cholesterol total 267 < 200 mg/dL
HDL choleserol 38 40 - 60 mg/dL
LDL cholesterol 185 < 100 mg/dL
Trigliseride 219 < 150 mg/dL

2. EKG
 Foto Rontgen Brain Scanning : Lakunar Infark basal ganglia kiri
Radiologi/ USG, dll

Hari/Tanggal
NAMA OBAT
(Jam)
Sabtu, 1. Terpasang RL 12tpm/12 jam
2. Ranitidine 1 ampul via I.V
14 Oktober 3. Citicoline 2x1 gram via I.V
2017 4. Manitol 4x100 cc via I.V
5. Amlodipin 1x10 gram via P.O
Terapi:

6. Piracetam 4x3 gram via I.V

7. Atorvastatin 1x20 gram via P.O
 B. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Bersihan jalan napas Disfungsi
 Klien mengatakan sulit untuk tidak efektif Neuromuskular
bernafas (Stroke)
 Klien mengatakan sesak
DO : (Kode D.0001)
 RR : 28x/menit
 Dispnea (+)
 Ronchi basah (+)
 Klien terlihat gelisah
 Klien sulit tidur
2. DS : Nyeri akut Agen pencedera
 Klien mengatakan nyeri atau fisiologis (Lakunar
pusing pada bagian kepala Infark basal ganglia
 Pengkajian PQRST : (D.0077) kiri)
P : klien mengatakan nyeri
disebabkan karena tekanan darah
tinggi
Q : Nyeri menetap di kepala
karena klien terus memegangi
kepala
R : Nyeri terasa pada kepala
bagian belakang dan menjalar ke
leher serta pundak
S : skala nyeri 7
T : Nyeri yang dirasakan hilang
timbul
DO :
 TD : 170/120 mmHg
  Nadi : 100x/mnt
 Klien tampak memegangi kepala
 Klien terlihat gelisah
 Cholesterol total : 267 mg/dL
 LDL cholesterol : 185 mg/dL
 Terapi obat Amlodipin 1x10 gram
via P.O
 Foto Rontgen Brain Scanning :
Lakunar Infark basal ganglia kiri

3. DS : Gangguan Mobilitas Gangguan

 keluarga pasien mengeluh pasien Fisik Neuromuskular
lemas, mendadak tidak bisa (Stroke)
berbicara, dan mengatakan
anggota gerak sebelah kiri terasa (D.0054)
lemah pada pasien, tidak dapat
digerakkan
DO:
 Mulut klien tidak simetris
 Klien tidak mampu menggerakan
ekstrimitas bagian kiri
 Kekuatan otot : 35
35
 Foto Rontgen Brain Scanning :
Lakunar Infark basal ganglia kiri
4. DS : Resiko defisit nutrisi Ketidakmampuan
 Keluarga klien mengatakan nafsu menelan makanan
makan klien menurun (Stroke)
DO : (Kode D.0032)
 Klien hanya makan 1x/hari
 Mukosa kering (+)
 Konjungtiva klien anemis (+)
 Selama masuk RS klien belum
BAB

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Disfungsi neuromuskular (Stroke) d.d
ronchi basah (Kode D.0001)
2. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis (Lakunar Infark basal ganglia kiri)
d.d gelisah, sulit tidur, Nadi : 100x/mnt (D.0077)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular (Stroke) d.d
kekuatan otot menurun, gerakan terbatas, mengeluh sulit mrnggersksn
ektrimitas kiri (Kode D.0054)
 4. Resiko defisit nutrisi d.d Ketidakmampuan menelan makanan (Stroke)
(Kode D.0032)

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien: Tn. S Nama Mahasiswa : Fiesda Permata O
Ruang : Multazam//54.1 NIM : 171030100031
No.M.R. : xxxxxxxx

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

dan jam Keperawatan Kriteria Hasil
(PES)
1 20/Oktobe (1) Bersihan Setelah Manajemen jalan napas :  Untuk
r/2017 jalan napas dilakukan  Monitor pola napas mengetahui
tidak efektif tindakan (frekuensi, kedalaman, frekuensi pola
b.d Disfungsi keperawatan usaha napas) napas
neuromuskular selama 3x24 jam Monitor bunyi napas  Untuk
(Stroke) d.d diharapkan tambahan mengetahui
ronchi basah bersihan jalan  Posisikan semi fowler bunyi napas
(Kode D.0001) napas meningkat atau fowler abnormal
dengan kriteria Monitor hipersalivasi  Untuk deteksi
hasil : akibat perubahan dini saliva
 Dispnea simetris mulut yang
menurun (RR  Lakukan penghisapan menumpuk
: 20x/mnt) lendir kurang dari 15 menghalangi
 Gelisah detik jalan napas
menurun  Berikan minum hangat  Untuk
 Ronchi  Lakukan penghisapan mempertahan
menurun atau suqtion saliva kan kepatenan
karena hipersalivasi jalan napas
 Anjurkan asupan cairan agar jalan
Kode (L.01001) 2000ml/hari napas klien
 Berikan oksigen, bila bersih
perlu  Untuk
membantu
(Kode : I.01011) jalan napas
bersih
2 20/Oktobe (2) Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri (Kode : Untuk
 r/2017 b.d Agen dilakukan I.08238) mengetahui
pencedera tindakan  Identifikasi lokasi, lokasi,
fisiologis keperawatan karakteristik, durasi, karakteristik,
(Lakunar selama 3x24 jam frekuensi, kualitas, durasi,
Infark basal diharapkan intensitas nyeri frekuensi,
ganglia kiri) tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri kualitas,
d.d gelisah, klien membaik  Identifikasi respon intensitas
sulit tidur, dengan kriteria nyeri nonverbal nyeri
Nadi : hasil :  Identifikasi faktor yang Untuk
100x/mnt  Gelisah meperberat dan mengetahui
(D.0077) menurun memperingan nyeri skala nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi Untuk
membaik pengetahuan dan penanganan
(80x/mnt) keyakinan tentang nyeri tanpa
 Kesulitan tidur nyeri obat atau
menurun  Monitor efek samping nonfarmakolo
 Keluhan nyeri penggunaan analgesik gis
menurun  Berikan teknik Untuk melihat
farmakologis untuk faktor yang
mengurangi rasa nyeri memperingan
(aromaterapi, kompres dan
hangat) memperberat
 Kontrol lingkungan nyeri
yang memperberat rasa Untuk
nyeri mekanisme
 Fasiilitasi istirahat dan nyeri dan
tidur pemenuhan
 Pertimbangkan jenis istirahat
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3 20/Oktobe (3) Gangguan Setelah Dukungan Ambulasi  Untuk
r/2017 mobilitas fisik dilakukan (I.06171) mengetahui
b.d Gangguan tindakan  Identifikasi adanya indikasi nyeri
neuromuskular keperawatan nyeri atau keluhan fisik sebelum
(Stroke) d.d selama 3x24 jam lainnya dilakukan
kekuatan otot diharapkan  Identifikasi toleransi ambulasi
menurun, kemampuan fisik melakukan  Untuk
gerakan gerak ambulasi mengetahui
terbatas, ekstrimitas klien  Monitor frekuensi ttv klien
mengeluh sulit membaik jantung dan tekanan apakah aman
 mrnggersksn dengan kriteria darah sebelum memulai atau tidak
ektrimitas kiri hasil : ambulasi sebelum
(Kode D.0054)  Pergerakan  Libatkan keluarga dilakukan
ekstrimitas untuk membantu pasien ambulasi
meningkat dalam meningkatkan  Agar keluarga
(ekstrimitas ambulasi mengerti dan
kiri) Dukungan mobilisasi bisa
 Kekuatan otot (I.05173) melakukan
meningkat  Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Kelemahan mobilisasi dengan alat mandiri pada
fisik menurun bantu (pagar tempat klien
 Rentang gerak tidur, kursi roda)  Untuk
meningkat  Fasilitasi melakukan mempermuda
pergerakan, jika perlu h melakukan
 Anjurkan melakukan mobilisasi
mobilisasi dini
4. 20/Oktobe (4) Resiko Setelah Manajemen gangguan  untuk
r /2017 defisit nutrisi dilakukan makan (I.03111) mengetahui
d.d tindakan  monitor asupan dan asupan
Ketidakmampu keperawatan keluarnya makanan dan makanan dan
an menelan selama 3x24 jam cairan serta kebutuhan cairan serta
makanan diharapkan kalori kebutuhan
(Stroke) (Kode keadekuatan Manajemen nutrisi kalori
D.0032) asupan nutrisi (I.03119)  untuk
klien membaik  identifikasi status mengetahui
dengan kriteria nutrisi status nutrisi
hasil :  identifikasi makanan klien
 porsi makan yang disukai  untuk
yang  identifikasi kebutuhan mengetahui
dihabiskan kalori dan jenis nutrien kebutuhan
meningkat  monitor asupan kalori dan
 kekuatan otot makanan jenis nutrien
menelan  monitor berat badan klien
meningkat  lakukan oral hygiene  untuk
 nafsu makan sebelum makan mengetahui
membaik  fasilitasi menentukan penurunan
 membran pedoman diet berat badan
mukosa  anjurkan posisi duduk <10%
membaik  ajarkan diet yang  untuk
(lembab) diprogramkan pemenuhan
 kolaborasi pemberian kalori tinggi
(Kode : klien dan
medikasi sebelum
L.03030) protein tinggi
makan (pereda nyeri)
 untuk
pemenuhan
rasa nyaman
klien untuk
makan
 E. Implementasi
Nama Klien : Tn.S
Diagnosis Medis : Stroke
Ruang Rawat : Multazam//54.1
Implementasi tanggal 21-23 oktober 2017
Tgl/ No. DK Implementasi
Jam
21-10-17 (1) Bersihan Manajemen jalan napas (Kode : I.01011)
jalan napas tidak  Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
08.00 efektif b.d  Memonitor bunyi napas tambahan
Disfungsi  Memposisikan semi fowler atau fowler
09.00 neuromuskular  Memonitor hipersalivasi akibat perubahan simetris mulut
(Stroke) d.d  Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
10.30 ronchi basah  Memberikan minum hangat
(Kode D.0001)
 Melakukan penghisapan atau suqtion saliva karena
13.00
hipersalivasi
 Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
13.30
 Memberikan oksigen, bila perlu
21-10-17 (2) Nyeri akut Manajemen nyeri (Kode : I.08238)
b.d Agen  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
07.30 pencedera kualitas, intensitas nyeri
fisiologis  Mengidentifikasi skala nyeri
08.45 (Lakunar Infark  Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
basal ganglia  Mengidentifikasi faktor yang meperberat dan memperingan
09.30 kiri) d.d gelisah, nyeri
sulit tidur, Nadi :
 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
10.45 100x/mnt  Memonitor efek samping penggunaan analgesik
(D.0077)
 Memberikan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa
11.30
nyeri (aromaterapi, kompres hangat)
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
21-10-17 (3) Gangguan Dukungan Ambulasi (I.06171)
08.45 mobilitas fisik  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b.d Gangguan  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
09.50 neuromuskular  Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
(Stroke) d.d memulai ambulasi
09.55 kekuatan otot  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
menurun, meningkatkan ambulasi
11.50 gerakan terbatas, Dukungan mobilisasi (I.05173)
 mengeluh sulit  Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar
11.55 mrnggersksn tempat tidur, kursi roda)
13.45 ektrimitas kiri  Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
(Kode D.0054)  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
21-10-17 (4) Resiko defisit Manajemen gangguan makan (I.03111)
08.50 nutrisi d.d  Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta
Ketidakmampuan kebutuhan kalori
09.30 menelan Manajemen nutrisi (I.03119)
makanan  Mengidentifikasi status nutrisi
09.15 (Stroke) (Kode  Mengidentifikasi makanan yang disukai
D.0032)  Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
11.00  Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
11.20
 Melakukan oral hygiene sebelum makan
13.55
 Memfasilitasi menentukan pedoman diet
 Menganjurkan posisi duduk
 Mengajarkan diet yang diprogramkan
 Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (pereda
nyeri)

F. Catatan Perkembangan atau Evaluasi

 Tgl/Jam DX Keperawatan Evaluasi SOAP
24/10/17 (1) Bersihan jalan S : Klien mengatakan masih sulit berbicara meski dengan
napas tidak efektif
07.15 mengatakan kurang jelas
b.d Disfungsi
07.30 neuromuskular
(Stroke) d.d ronchi
08.00 O : masih terdengar suara ronchi basah, RR : 25x/mnt
basah (Kode
D.0001)
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor bunyi napas tambahan
 Memposisikan semi fowler atau fowler
 Memonitor hipersalivasi akibat perubahan simetris
mulut
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Memberikan minum hangat
 Melakukan penghisapan atau suqtion saliva karena
hipersalivasi
 Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Memberikan oksigen, bila perlu
24/10/17 (2) Nyeri akut b.d S : Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing,
07.30 Agen pencedera meski sudah mulai berkurang
fisiologis (Lakunar
08.00
Infark basal ganglia
08.15 kiri) d.d gelisah, sulit O : klien terlihat lebih nyaman dan bisa tidur ketika
tidur, Nadi : malam, TD : 150/100 mmHg
100x/mnt (D.0077)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
 Mengidentifikasi faktor yang meperberat dan
memperingan nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Memonitor efek samping penggunaan analgesik
 Memberikan teknik farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (aromaterapi, kompres hangat)
  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
24/10/17 (3) Gangguan S : Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan
07.45 mobilitas fisik b.d kaki bagian kirinya dan harus dibantu oleh keluarga
Gangguan
08.15
neuromuskular
08.40 (Stroke) d.d O : Klien tampak dibantu oleh keluarga dalam
kekuatan otot menggerakan ekstrimitas bagian kirinya
menurun, gerakan
terbatas, mengeluh
sulit mrnggersksn A : Masalah tidak teratasi
ektrimitas kiri (Kode
D.0054)
P : Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur, kursi roda)
 Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
24/10/17 (4) Resiko defisit S : Keluarga klien mengatakan klien sudah makan 2 porsi
nutrisi d.d
07.45 dalam sehari meski harus menggunakan bubur dan
Ketidakmampuan
08.15 menelan makanan minum 5 gelas air putih sehari
(Stroke) (Kode
08.40
D.0032)
O : klien makan 2x/hari dan minum 5 gelas air putih
sehari

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
 Melakukan oral hygiene sebelum makan
 Memfasilitasi menentukan pedoman diet
 Menganjurkan posisi duduk
 Mengajarkan diet yang diprogramkan