LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RS.WDH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Dasar Profesi

OLEH :

INTANNIA
NIM. 211030230234

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2021
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Oksigenasi adalah suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan

CO2. Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia

yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh, untuk

mempertahankan hidupnya dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel.

Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan

berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya

pasien akan meninggal.

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara

fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional

mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh

karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan

sangat vital bai tubuh.

Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh tubuh

bersama dengan unsur lain seperti hydrogen, karbon, dan nitrogen. Oksigen

merupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit ke semua

proses penting tubuh seperti pernafasan, peredaran, fungsi otak, membuang

zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh, pertumbuhan sel dan jaringan, serta
 pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak oksigen. Oksigen juga

merupakan sumber tenaga yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh (Atoilah

& Kusnadi, 2013).

Kebutuhan oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang di

gunakan untuk kelangsungan metabolism tubuh dalam mempertahankan

kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh dalam kehidupan sehari –

hari. Kebutuhan oksigenasi di pengaruhi oleh beberapa faktor seperti

fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati, 2012).

B. System Tubuh Yang Berperan Dalam Kebutuhan Oksigenasi

System tubuh yang berperan dalam membantu pemenuhan kebutuhan

oksigenasi adalah saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan

bagian bawah. Saluran pernafasan bagian atas, terdiri atas :

1. Hidung, proses oksigenasi diawali dengan masuknya udara melalui hidung

2. Esophagus

3. Laring, merupakan saluran pernafasan setelah faring

4. Epiglottis, merupakan katup tulang rawan yang bertugas menutup laring

saat proses menutup.

Saluran pernafasan bagian bawah, terdiri atas :

1. Trachea, meupakan kelanjutan dari laring sampai kira – kira ketinggian

vertebrae torakalis kelima.

 2. Bronchus, merupakan kelanjutan dari trachea yang bercabang menjadi

bronchus kanan dan kiri.

3. Bronkiolus, merupakan saluran pecabangan setelah bronchus.

4. Alveoli, merupakan kantung udara tempat terjadinya pertukaran O2 dan

CO2.

5. Paru – paru (pulmonal), paru – paru merupakan organ utama dalam

system pernafasan

Secara anatomi, system respirasi terbagi menjadi dua, yaitu saluran pernafasan

dan parenkim paru. Saluran pernafasan dimulai dari organ hidung, mulut,

trakea, bronkus sampai bronkiolus. Didalam rongga toraks, bronkus

bercabang menjadi dua kanan dan kiri. Bronkus kemudian bercabang –

cabang menjadi bronkiolus. Bagian parenkim paru berupa kantong – kantong

yang menempel di ujung bronkiolus yang disebut alveolus (bila 1) atau alveoli

(bila banyak).

C. Proses Fisiologis Oksigenasi

Proses fisiologis oksigenasi terdiri dari :

1. Ventilasi : masuknya oksigen atmosfer ke dalam alveoli dan keluarnya

karbondioksida dari alveoli ke atmosfer yang terjadi saat respirasi (inspirsi

dan ekspirasi).
 2. Difusi gas : bergeraknya gas oksigen dan karbondioksida atau partikel lain

dari area yang bertekanan rendah. Dalam difusi gas ini, organ pernafasan

yang berperan penting adalah alveoli dan darah.

3. Trasportasi gas : perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan

ke paru dengan bantuan aliran darah.

D. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi

1. Hypoksia

Kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke

jaringan. Penyebab terjadinya hipoksia :

a) Gangguan pernafasan

b) Gangguan peredaran darah

c) Gangguan system metabolisma

d) Gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose)

2. Hyperventilasi

Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi elveoli,

sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti

bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi → menyebabkan

peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan. Tanda dan gejala :

a) Pusing

b) Nyeri kepala

c) Henti jantung

d) Koma
 e) Ketidakseimbangan elektrolit

3. Hypoventilasi

Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan

tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi

dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli, obstruksi jalan nafas, atau

efek samping dari beberapa obat. Tanda dan gejala:

a) Napas pendek

b) Nyeri dada

c) Sakit kepala ringan

d) Pusing dan penglihatan kabur

4. Cheyne Stokes

Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat

dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung kongestif,

dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis maupun

pathologis.

Fisiologis :

a) Orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki

b) Pada anak-anak yang sedang tidur

c) Pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi

Pathologis :

a) Gagal jantung

b) Pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)
 5. Kussmaul’s ( hyperventilasi)

Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per

menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.

6. Apneu : Henti nafas, pada gangguan sistem saraf pusat

7. Biot’s

Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan

gangguan sistem saraf pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan

sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea.

E. Tujuan Pemberian Oksigenasi

1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan

2. Untuk menurunkan kerja paru – paru

3. Untuk menurunkan kerja jantung

F. Terapi Oksigen

Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam

mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk

memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan

upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode

pemberian oksigen:

1. Low flow oxygen system

 Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada

umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya

bervariasi menurut pola pernafasan pasien.

2. High flow oxygen system

Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen

dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola

pernafasan pasien.

G. Definisi Gangguan Pertukaran Gas Pada CHF

Gangguan pertukaran gas pada pasien gagal jantung kongestif adalah suatu

keadaan dimana terjadi kelebihan dan kekurangan oksigenasi atau eliminasi

karbondioksida pada membrane alveolus – kapiler (PPNI, 2016). Gangguan

pertukaran gas terjadi ketika terdapat ketidakseimbangan antara oksigen

dengan karbondioksida yang dikeluarkan dari alveoli, hal ini disebabkan

karena perubahan membran kapiler

H. Etiologi Gangguan Pertukaran Gas Pada CHF

Perubahan membrane alveolus kapiler : gagal jantung kongestif

I. Patofisiologi Gangguan Pertukaran Gas Pada CHF

Gagal jantung kongestif menyebabkan terjadi gangguan kemampuan

pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun

mengurangi volume sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel.

Peningkatan pada volume residu ventrikel akan meningkatkan tekanan akhir

diastolik ventrikel kiri sehingga tekanan pada atrium kiri meningkat.

Peningkatan tekanan atrium kiri berdampak pada peningkatan tekanan kapiler

dan vena paru-paru. Apabila tekanan hidrostatik kapiler paru-paru melebihi

tekanan onkotik pembuluh darah akan terjadi perpindahan cairan ke dalam

interstisial yang selanjutnya mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli

(Price, 2006).

Selanjutnya Hudak (1997) menguraikan terjadi peningkatan perpindahan

cairan ke dalam alveoli, akan menurunkan tersedianya area untuk transport

normal oksigen dan karbon dioksida untuk masuk dan keluar dari darah dalam

kapiler pulmonal.
 BAB II

TINJAUAN TEORI KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien di berbagai tatanan

pelayanan kesehatan. Proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan

yang ilmiah, sistematis, dinamis, dan terus – menerus serta berkesinambungan

dalam rangka pemecahan masalah kesehatan klien, di mulai dari pengkajian

(pengumpulan data, analisa data, dan penentuan masalah) diagnosis

keperawatan, intervensi, implementasi/pelaksanaan, dan penilaian tindakan

keperawatan. Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi

kebutuhan klien. Terdapat lima kebutuhan dasar manusia menurut A Maslow

yaitu kebutuhan fisiologis (oksigen, cairan, nutrisi), kebutuhan rasa aman dan

perlindungan, kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki, kebutuhan akan harga

diri, dan kebutuhan aktualisasi diri.

Maka dapat disimpulkan, bahwa Asuhan Keperawatan merupakan seluruh

rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada klien yang

 berkesinambungan dengan kiat – kiat keperawatan yang di mulai dari

pengkajian sampai dengan evaluasi untuk memelihara derajat kesehatan yang

optimal.

B. Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Membantu individu untuk mandiri

2. Mengajak individua tau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan

3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan

secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara

kesehatannya.

4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal.

C. Fungsi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut :

1. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi

tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan

keperawatan.

2. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalu pendekatan

pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.

3. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal

sesuai dengan kebutuhannya dalam kemandiriannya di bidang kesehatan.

D. Tahap – Tahap Proses Keperawatan

Adapun tahap – tahap dalam proses keperawatan yaitu sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan

sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan

keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, social maupun

spiritual dapat di tentukan dengan tahap ini yang mencakup tiga kegiatan

yaitu pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah kesehatan

serta keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola), yang

menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,

kelompok maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik

actual maupun potensial. Jenis – jenis diagonosis keperawatan tersebut

dapat diuraikan sebagai berikut (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013) :

a) Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respons klien tehadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien

mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat

ditemukan dan divalidasi pada klien.

b) Diagnosis Risiko
 Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien

berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala

mayor dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko

mengalami masalah kesehatan.

c) Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien

untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang lebih baik

atau optimal.

3. Rencana Keperawatan

Semua Tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien

beralih dati status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang di uraikan

dalam hasil yang diharapkan. Dan juga sebagai pendoman untuk

mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu,

meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan

pasien.

4. Implementasi Keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditunjukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan

yang di harapkan.

5. Evaluasi
 Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan

keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat

dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana

proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan

membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan

sehari – hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang

telah di rumuskan sebelumnya.

6. Dokumentasi Keperawatan

Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai

catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter, 2005).

 BAB III

ARTIKEL PENELITIAN TERKAIT

A. Artikel Penelitian Terkait

1. Penelitian Dengan Judul : “Congestive Heart Failure NYHA IV et causa

Penyakit Jantung Rematik dengan Hipertensi Grade II dan Gizi Kurang”

yang diteliti oleh Khoiriah F, dkk pada tahun 2020 dan diterbitkan oleh

mojorty medical jurnal of lampung university. Berdasarkan hasil yang

diperoleh dari peneliti tersebut pada .Seorang anak laki-laki 16 tahun

mengeluhkan sesak napas saat beraktivitas yang memberat dalam 1

minggu terakhir, terlebih sering dirasakan malam hari.Sebelumnya

mengalami demam tinggi, diikuti nyeri sendi berpindah-pindah.Pada

pemeriksaan fisik didapatkan laju nadi 112 x/menit, laju nafas 42 x/menit,

pada persendian tidak ditemukan kelainan. Terdapat murmur diastolic

derajat 4/6 dan peningkatan tekanan vena jugular. Pemeriksaan penunjang

rontgen torak menunjukkan kardiomegali, laboratorium hematologi

terdapat anemia, leukositosis dan peningkatan laju endap darah. ASTO

positif dengan CRP kuantitatif >6 mg/L. hasil echocardiografi

 menunjukan regurgitasi tricuspid berat.EKG didapatkan interval P-R

memanjang. Pasien didiagnosa dengan gagal jantung NYHA class IVet

causa penyakit jantung rematik dengan hipertensi grade II. Pasien

dilakukan tirah baring dan diterapi dengan oksigen, diet jantung I, ACE

inhibitor, diuretik, antibiotik, dan steroid.

2. Penelitian Dengan Judul : “Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan

Kebutuhan Oksigenasi pada Pasien dengan CHF (Congestive Heart

Failure) di Bangsal Jantung RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2018”

yang diteliti oleh Yulia Y.S, dkk tahun 2018 dan diterbitkan oleh Jurnal

Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang. Penelitian ini dilakukan di

Bangsal Jantung RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Berdasarkan hasil dari

pengkajian didapatkan keluhan dua orang partisipan sama yaitu, sesak

napas, batuk, serta sesak napas bertambah saat beraktivitas. Diagnosa

yang diangkat pada kedua partisipan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan

nafas, ketidakefektifan pola nafas, dan intoleransi aktivitas. Implementasi

keperawatan yaitu memberikan oksigen sessuai terapi, memonitor

pemberian oksigen, memonitor perubahan pernapasan, memonitor

perubahan AGD, memberikan bronkodilator dengan menggunakan

nebulizer, mendemonstrasikan cara batuk efektif, membantu pasien

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, dan membantu

aktivitas sehari-hari pasien. Sedangkan evaluasi keperawatan sesuai

dengan NOC dimana diagnosa teratasi pada kedua kasus dan pasien boleh
 pulang. Harapan bagi perawat ruangan untuk dapat mempertahankan dan

memaksimalkan asuhan keperawatan secara profesional dan komprehensif

serta memberikan promosi kesehatan tentang CHF kepada pasien terutama

pasien yang baru terserang CHF.

DAFTAR PUSTAKA

Atoilah, Elang Muhamad dan Engkus kusnadi. 2013. Askep Pada Klien Dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:In Media.

Ernawati. 2012. Konsep dan Aplikasi Keperawatan dalam Pemenuhan Kebutuhan

Dasar Manusia. (A. Rifai, Ed.). Jakarta: Trans Info Media.

Kusnanto. 2016. Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen. Fakultas

Keperawatan Universitas Airlangga. Surabaya.

Saputri Y.Y. 2018. Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

pada Pasien dengan CHF (Congestive Heart Failure) di Bangsal Jantung
RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2018. Jurnal Politeknik Kesehatan
Kemenkes Padang.

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI, T.P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) ((Cetakan III)
1ed). Jakarta : DPP PPNI
PPNI, T.P. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) ((Cetakan II) 1ed).
Jakarta : DPP PPNI

PPNI, T.P. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) ((Cetakan II) 1ed).
Jakarta : DPP PPNI
Potter PA & Perry AG. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses
dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC

Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit.

Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/107/jtptunimus-gdl-nitaamelia-5341-3-babii.pdf
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RS.WDH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Dasar Profesi

OLEH :

INTANNIA
NIM. 211030230234
 PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2021

FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian

Pengkajian tgl : 6 April 2020 Jam : 07.20 WIB

Tanggal MRS : 6 April 2020 NO. RM : 20040620
Ruang/Kelas : R.WDH 201 Dx. Masuk : CHF
Dokter yang merawat : Dr. Chandra
Sp.J(K)
Nama : Ny. S
KesehatanRiwayat Sakit dan Identitas

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 66 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Keluhan utama :
- Sesak
- Nyeri dada
Riwayat penyakit saat ini :
- CHF
Penyakit yang pernah diderita :
- Hipertensi terkontrol
Riwayat penyakit keluarga :
- Hipertensi
Pemeriksaan Fisik : Pitting Edema
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital : TD : 115/71 mmHg Nadi : 145 x/menit Suhu : 36℃ RR: 24 x/menit
Pernafasan

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Orthopnea
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak
Batuk  Ya  Tidak
 Masalah: exercise PND

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT:  < 3 dt  > 3 dt

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 6 Motorik: 5 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Persyarafan

Lain-lain:
Istirahat / tidur: < 8 jam/hari Gangguan tidur: Ya
Masalah: Tidak ada masalah dalam system persyarakan, namun ada
masalah pada gangguan istirahat dikarenakan sesak yang secara tiba –
tiba saat sedang tidur.

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
 Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah : 1,5 cc/hr Warna: Kuning jernih Bau: Khas urine
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang kateter urine
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Tidak ada gangguan eliminasi urine

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: ½ porsi
Diet :
Minum: 6 - 8 gelas > 500 cc/hari Jenis: Air putih dan RL 1000 ml/24 jam
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:
- Sebelum masuk RS : BAB 1 x/hari
- Sesudah masuk RS : Belum BAB
Muskuloskeletal/ Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi : Pitting oedema
Luka :  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yangditemukan:
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
 Masalah:
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:
Psiko-sosio-spiritual HigienePersonal

Mandi : Sikat gigi :

Keramas : Memotong kuku:
Ganti pakaian :

Masalah:

Orang yang paling dekat: suami

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain :

Masalah:
 Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai normal

06/04/2020 Hemoglobin 12.8 gr/dL (12.00 – 14.00)
WBC 8.03 x 10³/ᵁᴸ (5.00 – 10.00)
Hematokrit 39 % (37 – 43)
LED 15 mm/hour (0 - 15)
Nuetrofil 73 mg/dL (70 – 180)
SGOT 36 ᵁ/ᴸ (0 – 32)
Pemeriksaan penunjang

SGPT 42 ᵁ/ᴸ (0 – 33)

Ureum 17.9 mg/dL (16.6 – 48.5)
Creatinin 0.50 mg/dL (0.50 – 0.90)
Elektrolit :
Natrium 137 mmol/L (136 – 145)
Kalium 3.2 mmol/L ( 3.5 – 4.1)
Chlorida 83 mmol/L ( 98 – 1007)
HbA1C 6.5 ( 4.5 – 6.3 )
Cholest Total 119 mg/cH ( 0 – 200 0
LDL 56 mg/cH ( 122 – 150 )
HDL 41 mg/cH >40 mg/cH
GDS 83mg/dl ( 100 – 180 )

- Foto Thorax : Cardiomegali/HHD dengan edema paru, basal BP ringan dan reaksi pleura
bilateral/efusi awal.
Radiologi/ USG, dll

- USG carotis : inthimal Pathological Thickening, EF : 50 %

 Terapi obat :
- Oksigen simple mask (6 lpm)
- lovenox 2x40 mg (Sc)
- Brilinta 2x1 tab (po)
- NTG 50 mg/ml 4 ml/jam ( titrasi iv)
- Furosemide 20 mg 1x60 mg
Terapi:

- Blopres 8mg 1x1 tablet (po)

- Lipitor 1x40 mg (po)
- Pletaal 1x50 mg (po)
Diit : tim 1200 kalori, Rg3, RL, RCH. Cairan 1000 ml/24 jam

B. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. Ds : Ketidakseimbangan Gangguan
- Pasien mengeluh sesak nafas Ventilasi Perfusi pertukaran gas
memberat sejak 1 hari lalu (D.0003)
mendadak saat sedang tidur.
Do :
 - Pasien tampak lemas dan gelisah
- Takikardi
- CRT > 3 detik
- TTV :
TD = 115/71 mmHg
N = 145 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36 ℃
2. Ds : Perubahan irama Penurunan curah
- Pasien mengatakan merasa ngos jantuug jantung
– ngosan apabila terlalu banyak (D.0008)
bergerak, keringat dingin dan
lemas dan nyeri di bagian dada.
Do :
- Pasien tampak lemas, pucat, dan
gelisah
- Pasien tampak meringis
memegang bagian dada kiri
- CRT > 3 detik
- Pitting edema
- Dispnea
- Orthopnea
- Exercise PND
- Tedapat suara jantung S3
3. Ds : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis (gagal (D.0077)
dada jantung kongestif)
- PQRST :
P : Nyeri dada kiri
 Q : Seperti ditekan hilang timbul
R : Dada sebelah kiri
S : Skala 7 (nyeri berat
terkontrol)
T : malam hari saat diam dan
bergerak
Do :
- Pasien tampak gelisah dan pucat
- Akral dingin
- CRT > 3 detik
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- TTV :
N = 145 x/menit
- Takikardia

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d

pasien mengeluh sesak nafas. Pasien tampak lemas dan gelisah, takikardi,

dan CRT > 3 detik,

2. Penurunan curah jantungb.d perubahan irama jantung d.d pasien

mengatakan jika terlalu banyak bergerak, pasien ngos – ngosan pucat dan

gelisah, pitting edema, CRT > 3 detik.

 3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (gagal jantung kongestif) d.d

pasien mengatakan nyeri dada kiri, pasien tampak meringis takikardia, N

= 145 x/menit.

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : Ny. S Nama Mahasiswa : Intannia, S.Kep

Ruang : R.WDH 201 NPM : 211030230234
No.M.R. : 20040620

Tangga Diagnosa
N Tujuan dan
l dan Keperawatan Intervensi Rasional
o Kriteria Hasil
Jam (PES)
1. 06/04/2 Gangguan Setelah dilakukan - Monitor - Pasien dapat
0 pertukaran gas b.d Tindakan kecepatan aliran bernafas
08.00 ketidakseimbanga keperawatan 3 x oksigen dengan mudah
n ventilasi perfusi 24 jam - Meobservasi - Untuk
d.d pasien diharapkan, tanda – tanda mencegah
mengeluh sesak pertukaran gas hipoventilasi terjadinya
nafas. Pasien meningkat - Pertahankan tanda – tanda
tampak lemas dan dengan kriteria kepatenan jalan bahaya
gelisah, takikardi, hasil : nafas
dan CRT > 3 - Dispnea - Monitor
detik, (2) kemampuan
- Gelisah batuk efektif
(2) - Monitor saturasi
- Takikardi oksigen
a (3) - Berikan posisi
- Tingkat semi fowler
kesadaran atau fowler
(3) - Berikan
(L.01003) oksigenasi
sesuai
kebutuhan
 - Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen.
2. 06/04/2 Penurunan curah Setelah dilakukn - Identifikasi - Penurunan
0 jantungb.d Tindakan 3 x 24 tanda dan gejala curah
09.00 perubahan irama jam diharapkan penurunan jantung
jantung d.d pasien surah jantung curah jantung. dapat
mengatakan jika meningkat - Monitor TD, diidentifikas
terlalu banyak dengan kriteria Frekuensi Nadi, i melalui
bergerak, pasien hasil : dan nafas. gejala yang
- Monitor intake
ngos – ngosan - Nadi muncul
dan output
pucat dan gelisah, perifer (3) meliputi
cairan.
pitting edema, - Takikarda dyspnea,
- Monitor saturasi
CRT > 3 detik. (3) oksigen ortopnea,
- Lelah (4) - Monitor edema, dan
- Dispnea keluhan nyeri kelelahan.
(2) dada. - Nyeri dada
- PND (3) - Posisikan px yang
- Ortopnea semi fowler muncul
(3) atau fowler, pada pasien
- Batuk (3) dengan kaki ke dengan
- Suara bawah atau penurunan
jantung posisi nyaman. curah
(3) - Berikan oksigen jantung
(L.02008) untuk biasanya
mempertahanka memicu
n sautrasi
adanya
oksigen >94%
komplikasi
- Anjurkan
atau
aktivitas fisik
sesuai toleransi. kelainan
yang terjadi.
3. 06/04/2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Identifikasi - Pengalaman
0 agen pencedera Tindakan 3x24 karakteristik, subyektif
10.00 fisiologis (gagal jam diharapkan lokasi, durasi, yang harus
 jantung kongestif) tingkat nyeri frekuensi, di jelaskan
d.d pasien menurun dengan kualitas, dan oleh pasien.
mengatakan nyeri kriteria hasil ; intensitas nyeri
dada kiri, pasien - Keluhan - Identifikasi
tampak meringis nyeri (3) skala nyeri.
takikardia, N = - Meringis - Berikan teknik
145 x/menit. (3) non
- Gelisah farmakologis
(3) untuk
- Frekuensi mengurangi
nadi (3) nyeri
- Pola - Anjurkan
napas (4) memonitor
(L.08066) nyeri secara
mandiri
- Kolaborasi
pemberian
analgetic.

E. Catatan Perkembangan

Nama Klien : Ny. S

Diagnosis Medis : CHF
Ruang Rawat : R.WDH 201

Tgl/Ja
No. DK Implementasi SOAP
m
06/04/2
0 Dx 1 - Memonitor kecepatan aliran S : Px mengatakan nafas lebih enak setelah
10.30 oksigen yang diberikan. diberikan oksigen
O : Terpasang simple mask 6 lpm, sat : 90
%

Dx 1 - Memonitor tanda – tanda S : Px mengatakan badannya lemas dan

11.00 hipoventilasi. lelah
 O : Px tampak pucat, lelah, diaphoresis

Dx 1,2 - Memberikan posisi fowler S : Px mengatakan lebih nyaman dengan

11. 10 posisi setengah duduk
O : Posisi px fowler dengan menggunakan
sandaran tempat tidur

Dx 1,2,3 - Mengobservasi TTV S:-

11. 15 O : TD = 115/71 mmHg, N = 135 x/menit,
RR = 24 x/menit, S = 36 ℃, SpO2 = 90%

Dx 2,3 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas S : Px mengatakan mengeti teknik nafas

12. 00 dalam dalam
O : Px mempraktekan teknik nafas dalam

Dx 2 - Memonitor intake dan output S;-

13.00 cairan O : Intake = 1000 ml/24 jam, Output = >
1200 ml/24 jam

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Dx 1,2,3
07/04/2
0 Dx 1 - Mengobservasi aliran oksigen S : Px mengatakan sesak berkurang
08.00 O : Terpasang Nasal 3 lpm, sat : 95%

Dx 1 - Mengajarkan teknik batuk efektif S : Px mengatakan mau mencoba teknik

08. 30 batuk efektif
O : Px melakukan teknik batuk efektif,
sputum keluar dengan konsistensi kental

Dx 2,3 - Memonitor keluhan nyeri S:

09. 00 - Mengidentifikasi kualitas, - Px mengatakan nyeri dibagian dada
frekuensi, durasi dan intensitas kiri hilang timbul sejak 2 bulan
nyeri lalu.
- PQRST :
P : Nyeri dada kiri
Q : Seperti ditekan hilang timbul
 R : Dada sebelah kiri
S : Skala 7 (nyeri berat terkontrol)
T : malam hari saat diam dan
bergerak
O : Px tampak meringis menahan nyeri

Dx 2,3 - Mengobesrvasi pitting edema S:-

09. 25 O : Tampak edema berkurang

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas

Dx 2, 3 dalam S : Px mengatan mengerti teknik yg
09. 40 diajarkan
O : Px mempraktekan teknik nafas dalam
- Mengobservasi TTV
Dx 2,3 S:-
10.30 O : TD = 110/ 70 mmHg, N = 115 x/menit,
RR = 20 x/menit, S = 36,5 ℃, SpO2 =
95%
- Mengajarkan untuk mengubah
Dx, 2,3 posisi secara mandiri S : Px mengatakan bisa melakukan mika
11.15 miki sendiri
O : Px melakukan mika miki secara
mandiri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
Dx 3 pemberian analgesic S:
12.00 O : Pemberian analgesic sesuai dosis yg
dibutuhkan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intevensi Dx 1,2,3
08/04/2
0 Dx 1,2 - Mengobservasi aliran oksigen S : Px mengatakan sesak berkurang
08.30 O : Terpasang nasal 3 lpm, sat : 98%

Dx 1,2,3 - Mengidentifikasi efek perubahan S : Px mengatakan sudah tidak sesak jika

09. 30 posisi terhadap suatu pernafasan bergerak atau merubah posisi
 O : Px tampak rileks

Dx 2,3 - Mengobservasi TTV S:

10.30 - Mengobesrvasi Skala nyeri - PQRST
P : Nyeri dada kiri
Q : Seperti ditekan hilang timbul
R : Dada sebelah kiri
S : Skala 7 (nyeri berat terkontrol)
T : malam hari saat diam dan
bergerak
O:
- Px masih tampak meringis
menahan nyeri
- TD = 110/80 mmHg, N = 110
x/menit, RR = 20 x/menit, S = 36,5
℃, SpO2 = 98%

Dx 2,3 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas S:

11. 15 dalam dan non farmakologis untuk - Px mengatakan mengerti teknik
mengurangi nyeri yang diajarkan
O:
- Px mempraktekan teknik yang
diajarkan
- Px tampak rileks

Dx 1,2,3 - Menghitung balance cairan S:

12. 30 O : Balance 90 cc

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi