LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA UNSTABLE ANGINA PECTORIS DI RANAP IV

RUMAH SAKIT MEDIKA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medical Bedah

OLEH :

JUWITA N. LAHER
NIM. 211030230223

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2021
 BAB I
TINJAUN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Defenisi
Unstable Angina Pectoris adalah nyeri dada atau ketidak nyamanan yang disebabkan
oleh penyakit arteri coroner yang menggambarkan sensasi seperti ditekan, diremas,
atau seperti ditusuk-tusuk dibagian dada. Unstable Angina Pectoris disebabkan oleh
iskemia miokardium reversible dan semestara yang dicetuskan oleh
ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokardium dan suplai oksigen
miokardium yang berasal dri penyempitan asterosklerosis arteri koroner. (Majid,
2014).

2. Anatomi dan Fisiologi System Kardiovaskuler

Menurut Pearce (2009) anatomi sistem kardiovaskuler yaitu terdiri atas :
1. Anatomi Jantung
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan dengan
basisnya di atas dan puncaknya di bawah. Apex-nya (puncak) miring ke sebelah
kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram (Pearce,2009).

Gambar 1.1 Anatomi Jantung

a. Kedudukan jantung
Jantung berada di dalam toraks, antara kedua paru-paru di belakang
sternum dan lebih menghadap ke kiri daripada ke kanan. Kedudukannya yang
tepat dapat digambarkan pada kulit dada kita. Sebuah garis yang ditarik dari
tulang rawan iga ketiga kanan, 2cm dari sternum, ke atas tulang rawan iga
kedua kiri, 1 cm dari sternum, menunjuk kedudukan basis jantung, tempat
pembuluh darah masuk dan keluar.
Titik di sebelah kiri antara iga kelima dan keenam, atau di dalam ruang
interkostal kelima kiri, 4 cm dari garis medial, menunjuk kedudukan apeks
jantung, yang merupakan ujung tajam ventrikel. Dengan menarik garis antara
dua tanda itu maka dalam diagram berikut, kedudukan jantung dapat
ditunjukan.

Gambar 2.2 Kedudukan Jantung Dalam Perbandingan Terhadap Sternum,

Iga-Iga Dan Tulang Rawan Kostal

b. Struktur jantung
Jantung terbagi oleh sebuah septum (sekat) menjadi dua belah, yaitu kiri dan
kanan. Setiap belahan kemudian dibagi lagi dalam dua ruang, yang atas
disebut atrium, dan yang bawah disebut ventrikel. Maka di kiri terdapat 1
atrium dan 1 ventrikel, dan di kanan juga 1 atrium dan 1 ventrikel. Di setiap
sisi ada hubungan antara atrium dan ventrikel melalui lubang atrio-ventrikuler
 dan pada setiap lubang tersebut terdapat katup: yang kanan bernama katup
(valvula) trikuspidalis dan yang kiri bernama katup mitral atau katup
bikuspidalis. Katup atrio-ventrikel mengizinkan darah mengalir hanya ke satu
jurusan, yaitu dari atrium ke ventrikel; dan menghindari darah mengalir
kembali dari ventrikel ke atrium (Pearce, 2009).
2. Pembuluh darah
Vena kava superior dan inverior menuangkan darahnya ke dalam atrium kanan.
Lubang vena kava inverior dijaga katup semilunar Eustakhius. Arteri pulmonalis
membawa darah keluar dari ventrikel kanan. Empat vena pulmonalis membawa
darah dari paru-paru ke atrium kiri. Aorta membawa darah keluar dari ventrikel
kiri.
Lubang aorta dan arteri pulmonalis dijaga katup semilunar. Katup antara ventrikel
kiri dan aorta disebut katup aortik, yang menghindar darah mengalir kembali dari
aorta ke ventrikel kiri. Katup antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis disebut
katup pulmonalis yang menghindarkan darah mengalir kembali ke dalam
ventrikel kanan.
3. Sirkulasi Darah
Aliran darah dari ventrikel kiri melalui arteri, arteriola dan kapiler kembali ke
atrium kanan melalui vena disebut peredaran darah besar atau sikulasi sistemik.
Aliran dari ventrikel kanan, melalui paru-paru, ke atrium kiri adalah peredaran
darah kecil atau sirkulasi pulmonal.
a. Peredaraan Darah Besar
Darah meninggalkan ventrikel kiri jantung melalui aorta, yaitu arteri terbesar
dalam tubuh. Aorta ini bercabang menjadi arteri lebih kecil yang
menghantarkan darah ke berbagai bagian tubuh. Arteri-arteri ini bercabang
dan beranting lebih kecil lagi hingga sampai pada arteriola. Arteri-arteri ini
mempunyai dinding yang sangat berotot yang menyempitkan salurannya dan
menahan aliran darah.
Dinding kapiler sangat tipis sehingga dapat berlangsung pertukaran zat antara
plasma dan jaringan interstisiil. Kemudian kapiler-kapiler ini bergabung dan
 membentuk pembuluh lebih besar yang disebut venula, yang kemudian juga
bersatu menjadi vena, untuk menghantarkan darah kembali ke jantung.
b. Peredaran Darah Kecil (Sirkulasi Pulmonal)
Darah dari vena tadi kemudian masuk ke dalam ventrikel kanan yang
berkontraksi dan memompanya ke dalam arteri pulmonalis. Arteri ini
bercabang dua untuk menghantarkan darahnya ke paru-paru kanan dan kiri.
Darah tidak suka memasuki pembuluh-pembuluh darah yang mengaliri paru-
paru. Di dalam paru-paru setiap arteri membelah menjadi arteriola dan
akhirnya menjadi kapiler pulmonal yang mengitari alveoli di dalam jaringan
paru-paru untuk memungut oksigen dan melepaskan karbon dioksida.
Kemudian kapiler pulmonal bergabung menjadi vena dan darah dikembalikan
ke jantung oleh empat vena pulmonalis (Pearce, 2009).

3. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis atau tanda gejala dari Unstabel Angina Pectoris adalah sebagai
berikut :
1. Sifat nyeri: rasa sakit seperti ditekan, rasa terbakar, rasa tertindih benda berat, rasa
seperti ditusuk, rasa seperti diperas dan dipelintir.
2. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar kebahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri
3. Nyeri membaik dengan istirahat atau dengan obat nitrat
4. Keringat dingin, mual muntah, sulit bernafas, cemas dan lemas.
5. Pada Pemeriksaan EKG
a. Fase hiperakut (beberpa jam permulaan serangan)
1. Elevasi yang curam dari segmen ST
2. Gelombang T yang tinggi dan lebar
3. Tampak gelombang Q
b. Fase perkembangan penuh (1-2 hari kemudian)
1. Elevasi segmen ST yang cembung ke atas
2. Gelombang T yang terbalik (arrowhead)
c. Fase resolusi (beberapa mingg/bulan kemudian)
1. Gelombang Q patologis
 2. Segmen ST sudah tidak elevasi
3. Gelombang T mungkin sudah menjadi normal

4. Etiologi
Majid, dkk (2014) menjelaskan etiologi atau penyebab dari Ustable Angina Pectoris,
adalah sebagai berikut :
Ustable Angina Pectoris disebabkan oleh iskemia miokardium reversible dan
sementara akibat ketidakseimbangan antara keburuhan oksigen miokardium dan
suplai oksigen miokardium. Hal ini terjadi bila:
1. Kebutuhan oksigen miokardium meningkat misalnya karena kerja fisik keras atau
aktifitas berlebih, emosi, makan terlalu banyak,
2. Faktor aliran darah coroner berkurang misalnya aterosklerosis, spasme.
3. Kebuthan oksigen miokardium meningkat akibat kerusakan mikardium atau
hipertensi diastolik.
5. Patofisiologis
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan
suplayoksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan
penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara
pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang
bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan
penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu
jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila
kebutuhanmeningkat pada jantung yang sehat maka arteri koroner berdilatasi dan
megalirkan lebih banyak darah dan oksigen keotot jantung.
Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akibat
ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasisebagai respon terhadap peningkatan
kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah)
miokardium. Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi NO
(Nitrat Oksid) yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan
tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul
spasmuskoroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke
 miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang
begitu nampak bila belum mencapai 75%. Bila penyempitan lebih dari 75% serta
dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang.
Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan
energy mereka. Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH
miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila kebutuhan energi sel-sel jantung
berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali
fosforilasioksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam
laktat.dengan hilangnya asam laktat nyeri akan reda.

6. Klasifikasi Unstable Angina Pectoris

Tabel 1.1
Klasifikasi Unstable Angina Pectoris menurut Canadian
Cardiovaskular Society Classification System

Kelas Defenisi
I Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan angina, seperti berjalan, menaiki
tangga. Angina terjadi dengan aktivitas fisik yang berat, cepat atau lama pada
saat kerja
II Terjadi sedikit keterbatasan dalam melakukan aktivitas bias. Angina terjadi
ketika berjalan atau menaiki tangga dengan cepat, berjalan mendaki, berjalan
atau menaiki tangga setelah makan, pada saat dingin, pada saat ada angin, dalam
keadaan stes emosional, atau selama beberapa jam setelah bangun. Angina
terjadi ketika berjalan lebih dari dua blok dan menaiki lebih dari satu anak
tangga biasa dengan kecepatan normal dan dalam kondisi normal.
III Aktivitas fisik biasa terbatas secara nyata. Angina terjadi ketika berjalan satu
sampai dua blok dan menaiki satu anak tangga dalam kondisi normak dengan
kecepatan normal.
IV Aktivitas fisik tanpa ketidak nyamanan tidak mungkin dilakukan , gejala angina
dapat timbul ketika beristirahat.
7. Penatalaksanaan
Majid (2014) penatalaksanaan pada pasien dengan unstable angina pectoris dibagi
menjadi penatalaksanaan farmakologis dan nonfarmakologis.
1. Farmakologis
a. Penanganan nyeri: morphin sulfat, nitrat, penghambat beta (beta blocker)
b. Membtasi ukuran infark miokardium
Untuk membatasi ukuran infark secara selektif, dilakukan upaya peningkatan
suplai darah dan oksigen kejaringan miokardium dan untuk memelihara,
mempertahankan, dan memulihkan sirkulasi. Terapi farmakologi yang diberkan
adalah:
1. Antikoagulan Antikoagulan
berfungsi untuk mencegah bekuan darah yang dapat menyumbat sirkulasi.
2. Trombolitik Trombolitik
sering disebut juga dengan penghancur bekuan darah, menyerang dan
melarutkan bekuan darah.
3. Antilipemik Antilipemik
disebut juga dengan hipolipemik, berefek menurunkan konsentrasi lipid darah.
4. Vasodilator perifer Vasodilator perifer
bertujuan untuk meningkatka dilatasi pembuluh darah yang menyempit akibat
vasospasme.
2. Non-farmakologi
a. Pemberian oksigen
Terapi pemberian oksigen dimulai saat nyeri terjadi. Oksigen yang dihirup
akan meningkatkan tekanan perfusi koroner sehingga meningkatkan
oksigenasi pada jaringan jantung yang iskemik atau memperbaiki ketidak
seimbangan oksigen di miokardium. Terapi oksigen dilakukan sampai
nyeri berkurang. (Metcalfe, 2012).
b. Membatasi Aktivitas fisik
stirahat merupakan cara paling efektif untuk membatasi aktivitas fisik.
Pengurangan atau penghentian seluruh aktivitas pada umumnya akan
mempercepat penghentian nyeri.
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain EKG, pemeriksaan
laboratorium, ekokardiografi, dan angiografi koroner.
1. Elektrokardiogram
Gambaran elektrokardiogram (EKG) yang dibuat pada waktu istirahat dan bukan
pada waktu serangan angina seringkali masih normal. Gambaran EKG kadang-
kadang menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark miokard di masa
lampau. Kadang -kadang EKG menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada
pasien hipertensi dan angina. Kadang-kadang EKG menunjukkan perubahan
segmen ST dan gelombang T yang tidak khas. Pada waktu serangan angina, EKG
akan menunjukkan adanya depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi
negatif.
2. Foto Rotgen Dada
Foto rontgen dada seringkali menunjukkan bentuk jantung yang normal, tetapi
pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung yang membesar dan kadang-kadang
tampak adanya klasifikasi arkus aorta.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pektoris.
Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut maka
sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGO atau LDH. Enzim tersebut akan
meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih
normal.
4. Penyadapan jantung
Penyadapan jantung untuk membuat arteriografi koroner merupakan salah satu
pemeriksaan yang paling penting, baik untuk diagnosis penyakit jantung koroner
maupun untuk merencanakan penatalaksanaan selanjutnya. Pada pasien angina
pektoris dapat dilakukan pemeriksaan arteriografi koroner secara selektif, baik
untuk tujuan diagnostik untuk konfirmasi adanya penyempitan pembuluh koroner,
maupun untuk merencanakan langkah selanjutnya pada pasien angina.
9. Pathway
 ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
A. Pengkajian

Pengkajian tgl : 29 SEPTEMBER 2021 Jam : 13.30 WIB

Tanggal MRS : 28 SEPTEMBER 2021 NO. RM : 138998
Ruang/Kelas : 423 B Lantai 4 Dx. Masuk : U.A.P
Dokter yang merawat : dr. Harry
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam
Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : jalan pengedangan Ds cidenka rt 02 rw 02
Keluhan utama : nyeri dada sebelah kanan
Riwayat penyakit saat ini : nyeri dirasakan kurang lebih 7 hari dan memberat dalam 3 hari
Riwayat Sakit dan

terakhir terutama setelah beraktivitas dan makan

Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita : Riwayat DM dan kolestrol tidak terkontrol

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat alergi: ya tidak Jelaskan :px tidak memiliki Riwayat

alergi
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum:  baik  sedang lemah Kesadaran: Apatis
Tanda vital : TD : 123/81 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,5℃ RR:
20x/menit
Pola nafas irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Orthopnea
Pernafasan

Suara nafas: Vesikuler  Stridor Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas Ya Tidak
Batuk Ya  Tidak
Masalah:-
 Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada: Ya  Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT: < 3 dt > 3 dt

Akral: Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: -

GCS 15 Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: < 8 jam/hari Gangguan tidur: tidak
Masalah: Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:-

Kebersihan: Bersih  Kotor

Urin: Jumlah : 500 cc/hr Warna: Kuning jernih Bau: Khas urine
Alat bantu (kateter): terpasang kateter urine
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar Ya  Tidak

Nyeri tekan Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Tidak ada gangguan eliminasi urine
 Nafsu makan: Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: Habis Tidak Ket: ½ porsi
Diet :
Minum: 6 - 8 gelas > 500 cc/hari Jenis: Air putih dan RL 1000 ml/24 jam
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar 3 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna: kuning
Lain-lain:

Masalah:
Tidak ada masalah
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada  Tidak ada Lokasi : Pitting oedema
Luka :  Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada Tidak ada Yangditemukan:
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:
Pembesaran Tyroid  Ya Tidak
Endokrin

Hiperglikemia Ya Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya Tidak
Masalah: -

Mandi : Sikat gigi :

Keramas : Memotong kuku:
Personal
Higiene

Ganti pakaian :

Masalah: -
Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat: suami
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain :

Masalah: -
 Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai normal

04/10/2021 HEMATOLOGY
Hemoglobin 14.4 g/dL (13.0 – 18.0)
Hematokrit 42.1% (41-53)
WBC 11.3 10³/ᵁᴸ 4.3-10.5
DEFFERENTIAL
CELL COUNT
(DC) 67.1% 40-75
Neurotrophil 22.4 % 20-45
Lymphocyte 8.8 % 1-11
Monocyte 1.5 % 0-6.0
Eosinophil 0.2% 0-2
Basophil 393 103/uL 150-450
Platelet count
Biochemistry-
Diabetes melitus
screen –
Random blood
glucose (RBS)
Consensus
pengendalian dan
pencegahan
diabetes melitus
tipe 2 di
Indonesia 2011,
kadar glukosa
Pemeriksaan penunjang

sewaktu dn puasa
sebagai patokan
penyaring dan
diagnosiss DM
(mg/dl)
Klasifikasi :
 Telah dilakukan pemeriksaan THORAX dengan hasil sebagai berikut :
Trakea ditengah
Tak tampak pelebaran mediastinum superior
Sinuses costophrenicus dan diafragma dalam batas normal
Cor Dan Aorta :
Jantung membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma, pinggang
jantung menghilang, batas kanan dan kiri jelas dikiri, CTR> 50%
Aorta : Elongation (-), kalsifikasi(-)
Hilli :Normal
Radiologi/ USG, dll

Pulmo :
Corakan Bronkhovaskhuler normal
Tidak tampak bercak lunak
Perbecakan diparakardial bilateral
Tampak gambaran ground glass di daerah perifer di subpleural bilateral utama
lapamgam bawahpada foto invert
Kranialisasi (-)
Tidak tampak bayangan opak noduler
Skeletal : Tulang-tulang Costae Clavikula dan scapula dalam batas normal
Kesan :
Sugestif gambaran bronchopneumonia bilateral terutama kanan DD bronkkhitis
kronis, bagaimana klini dan lab kardiomegali tanpa bendungan paru
 Terapi obat :
- Oksigen NASAL KANUL (6 lpm)
- aspilet 160
- ISDN 5 (po)
- CPG 3x1 (p0)
Terapi:

B. ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut Agen cedera fisiologis

- Pasien mengatakan nyeri dada (D.0077)
sebelah kanan bedebar debar
kurang lebih 7 hari saat
beraktivitas dan makan.

Do :
P : nyeri dada
Q : seperti ditekan
R : dada kanan
S : sklah 4
- klien terlihat menunjukan bagian
nyeri
- klien terlihat meringis
 TD : 123/81 mmHg Nadi :
100x/menit Suhu : 36,5℃
RR: 20 x/menit

2. Ds : Hambatan upaya nafas

Pola napas tidak efektif
- klien berkata nafasnya terasa
sesak saat beraktivitas D.0005
Do :
- klien terlihat sesak
- klien terpasang oksigen 4 liter
TD : 110/71 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,℃
RR: 25 x/menit
SPO2 : 92 %

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisiologis yang d.d nyeri dada

sebelah kanan

2. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan hambatan upaya nafas yang d.d

sesak napas saat beraktivitas

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M Nama Mahasiswa : Juwita N.Laher
Ruang : 423 B lt 4 NPM : 211030230223
No.M.R. : 138989

Tanggal Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan Jam Keperawatan
 (PES)
1. 4/10/21 Nyeri akut yang Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nyeri
08.00 berhubungan keperawatan 3 x 24 maka Obsevasi :
ekspektasi menurun dengan
dengan agen 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
kriteria hasil :
cedera fisiologis - Keluhan nyeri menurun durasi,frekuensi,
- Meringis menurun kualitas,intensitas Nyeri
- Gelisa menurun (5)
2. Identitas skala Nyeri
(L.08066)
Edukasi :
1. Ajarkan Teknik non farmakologis/
mengajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam untuk memgurangi
rasa nyeri
(1.08238)
2. 04/10/21 Pola napas tidak Setelah dilakukan Tindakan Manajemen pola napas (1.01011)
09.00 efektif yang keperawatan 3 x 24 maka Obsevasi :
berhubungan ekspektasi membaik dengan
- Monitor pola napas (frekuensi,
dengan hamnbatan kriteria hasil :
kedalaman, usaha napas )
upaya napas yang - Dispnea menurun (5)
- Monitor bunyi napas tambahan
d.d sesak saat - Pemanjangan fase
(mengi, wheziing dan ronkhi)
beraktivitas ekspirasi menurun (5)
L.01004 Teraupetik :

- Pertahankan kepatenan jalan

napas
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
 E. CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI
Nama Klien : Tn.M
Diagnosis Medis : UAP
Ruang Rawat : 423 B LT 4

Evaluasi hari 1/ 4/10/2021

Tgl/jam No. DK IMPLEMENTASI SOAP
04/10/2 Dx.1 Obsevasi : S : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
1 Nyeri akut yang
1. mengidentifikasi lokasi, kanan berkurang setelah diberikan obat
berhubungan
dengan agen cedera karakteristik, O:
fisiologis durasi,frekuensi, - pemberian obat nyeri (ketorolag inj 4
kualitas,intensitas Nyeri mg
2. mengidentifikasi skala - meringis berkurang
Nyeri TD : 120/81 mmHg Nadi :
3. mengidentifikasi skala 100x/menit Suhu : 36,5℃ RR:
nyeri non verbal 20 x/menit
Edukasi : P : nyeri dada
2. mengajarkan Teknik non Q : seperti ditekan
farmakologis/ mengajarkan R : dada kanan
Teknik relaksasi nafas dalam S : sklah 3
untuk memgurangi rasa nyeri A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi

Observasi : S:
Dx 2
Manajemen pola napas - klien mengatakan sesak napas
Pola napas tidak
(1.01011) berkurang setelah dipasang oksigen
efektif yang
Obsevasi : O : - terpasang oksigen sungkup 5 lpm
berhubungan
- Memonitor pola napas - klien tidak terlihat sesak
dengan hamnbatan
(frekuensi, kedalaman, TD : 100/70 mmHg
upaya napas yang
usaha napas ) Nadi : 100x/menit
d.d sesak saat
- Memonitor bunyi napas Suhu : 36,℃
beraktivitas
tambahan (mengi, RR: 22 x/menit
 wheziing dan ronkhi) SPO2 : 98 %
Teraupetik : A : masalah teratasi Sebagian
- mempertahankan P : lanjutkan intervensi
kepatenan jalan napas
- memposisikan semi
fowler
- memberikan oksigen

Evaluasi hari ke 2/ 5 oktober 2021

Tgl/jam No. DK IMPLEMENTASI SOAP
05/10/2 Dx.1 Obsevasi : S : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
1 Nyeri akut yang
1. mengidentifikasi kanan mulai membaik
berhubungan
dengan agen cedera lokasi, karakteristik, O:
fisiologis durasi,frekuensi, - pemberian obat nyeri (ketorolag inj 4
kualitas,intensitas mg
Nyeri - pasien tidak meringis
2. mengidentifikasi TD : 125/80 mmHg Nadi :
skala Nyeri 100x/menit Suhu : 36,5℃ RR:
3. mengidentifikasi 20 x/menit
skala nyeri non A : masalah sebagian teratasi
verbal P : lanjutkan intervensi
Terapeutik :
1. memfasilitasi
israhat dan tidur
Edukasi :
2 . mengajarkan Teknik
non farmakologis/
mengajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam
untuk memgurangi rasa
nyeri
 Dx 2 Manajemen pola napas S:
Pola napas tidak
(1.01011) - klien mengatakan sesak napas sesak
efektif yang
Obsevasi : berkurang
berhubungan
- Memonitor pola napas O : - masih terpasang oksigen sungkup 5 lpm
dengan hamnbatan
(frekuensi, kedalaman, - klien tidak terlihat sesak
upaya napas yang
usaha napas ) TD : 120/80 mmHg
d.d sesak saat
- Memonitor bunyi napas Nadi : 95x/menit
beraktivitas
tambahan (mengi, Suhu : 36,℃
wheziing dan ronkhi) RR: 22 x/menit
Teraupetik : SPO2 : 98 %
- mempertahankan A : masalah teratasi Sebagian
kepatenan jalan napas P : lanjutkan intervensi
- memposisikan semi
fowler
- memberikan oksigen

Evaluasi hari ke 3 / 6 oktober 2021

Tgl/jam No. DK IMPLEMENTASI SOAP
06/10/2 Dx.1 Obsevasi : S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah
1 Nyeri akut yang
1. mengidentifikasi membaik
berhubungan
dengan agen cedera lokasi, O:
fisiologis karakteristik, - Tidak meringis
durasi,frekuensi, TD : 120/70 mmHg Nadi : 100
kualitas,intensitas x/menit Suhu : 36,5℃ RR: 20
Nyeri x/menit
2. mengidentifikasi A : masalah teratasi
skala Nyeri P : intervensi selesai
3. mengidentifikasi
skala nyeri non
 verbal

Terapeutik :
2. memfasilitasi
israhat dan tidur
Edukasi :
1. . mengajarkan Teknik
non farmakologis/
mengajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam
untuk memgurangi rasa
nyeri

Dx 2 Manajemen pola napas S:

Pola napas tidak
(1.01011) - klien mengatakan sudah tidak sesak
efektif yang
Obsevasi : napas
berhubungan
- Memonitor pola napas O : - tidak terpasang oksigen
dengan hamnbatan
(frekuensi, kedalaman, - klien tidak terlihat sesak
upaya napas yang
usaha napas ) TD : 120/70 mmHg
d.d sesak saat
- Memonitor bunyi napas Nadi : 100x/menit
beraktivitas
tambahan (mengi, Suhu : 36,℃
wheziing dan ronkhi) RR: 22 x/menit
Teraupetik : SPO2 : 98 %
- mempertahankan A : masalah teratasi
kepatenan jalan napas P : intervensi selesai
- memposisikan semi
fowler
- memberikan oksigen
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Sdki) ((Cetakan Iii) Led) Jakarta :
DPP PPNI.
PPNI, T. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Siki) ((Cetakan Ii) Led). Jakarta
DPP PPNI .

PPNI, T. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Slki) ((Cetakan II) Led). Jakarta DPP
PPNI