LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 09 November 2021

Oleh : Juwita N.Laher

Sumber Data : Pasien

Metode Pengumpulan Data : Wawancara dan keluarga pengkajian

Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 65 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

No. RM : 00133894

Dx. Medis : Dyspnea

Penanggung jawab

Nama : Ny.Y

Alamat :jurang Manggu

Pekerjaan : Pegawai swasta

Hubungan dengan pasien : Anak

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
 Bebas jalan nafas, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing :
Gerakan dada simetris, tidak terdengar suara bunyi nafas tambahan, suara nafas vesikuler
dengan RR: 20x/menit
Circulation :
Nadi bracialis teraba jelas dan cepat, nadi:102x/menit, akral hangat, tidak tanda-tanda
sianosis, CRT<2 detik
Disability :
Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, Kesadaran umum compos mentis, GCS E4
M6 V5, Reflek cahaya (+)
Exposure :
Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit, pasien tidak mempunyai cedera dibagian
tubuhnya
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : compos mentis
Tingkat Kesadaran : E:4 M:6 V:5
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sesak napas sejak semalam, (setiap
batuk) lemas, nyeri kepala dan pilek
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Allergies : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
TD: 127/67 N: 143 RR: 28 S: 36,6 SPO2: 90
Kepala : normosephali
Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher , tidak ada lesi, dan tidak ada kaku
kuduk
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : perkembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi
intercostal
Perkusi : pada saat dilakukan perkusi tidak ada suara
tambahan
Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara jantung normal
- Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris, asetis(-), perut simetris
Auskultasi : bising usus normal 10-12 x/menit
Palpasi : turgor noenal, tonus normal, nyeri di perut
Perkusi : timpani
- Genital :-
- Ekstremitas: akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada sianosis, kekuatan
otot sama pada keempat ekstremitas
1. Terapi yang didapat :
- Nebulizer
- Infus nhcl 20 tpm
- Ketorolac 1 ampul IV
- Onansetron 8mg

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. Data subjektiv : Bersihan jalan napas Spasme jalan napas
- Pasien mengatakan tidak efektif
sesak napas sejak
 semalam, (setiap D. 0149
batuk) lemas, nyeri
kepala dan pilek

Data objektif :
TD : 127/677 mmHg
N : 143x/mnt, RR : 28x/mnt
S : 36,6, SPO2 : 90

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan Spasme jalan napas yang di
tandai dengan sesak napas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny.M
Diagnosa medis : Dyspnea
Ruang rawat : IGD

No Tangal Diagnose Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Dan Keperawatan Hasil
Jam (PES)
1. 9/11/2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi :
1 napas tidak Tindakan keperawatan - Indentifikasi kemampuan
08.00 efektif yang 1x8 jam maka batuk
berhubungan ekspektasi meningkat - Monitor adanya restensi
dengan Spasme denga n kriteria hasil: sputum
jalan napas -. Batuk efektik - Monitor tanda dan gejala
yang di tandai meningkat infeksi saluran napas
dengan sesak - dispnea menurun - Monitor input dan output
napas - frekuensi napas cairan
meningkat Terapeutik :
- gelisah menurun - Atur posisi semi fowler atau
- pola napas membaik fowler
L.01001 - Pasang berlak dan bengkok di
pangkuan pasien
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas dalam
 melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
- Anjjurkan mengulangi Tarik
napas dalam selama 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekpektoran jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/ DK. 1 Implementasi SOAP
jam
9/11/21 Bersihan jalan napas Observasi : S : Pasien mengatakan sesak napas
tidak efektif yang -mengidentifikasi napas sudah berkurang, (setiap batuk)
berhubungan kemampuan batuk lemas, nyeri kepala dan pilek mulai
dengan Spasme berkurang
-Memonitor adanya
jalan napas yang di
tandai dengan sesak restensi sputum
O : TD : 126/67 mmHg
napas -Memonitor tanda N : 143x/mnt, RR : 25x/mnt
dan gejala infeksi S : 36,6, SPO2 : 90
saluran napas
-Memonitor input A : masalah belum teratasi
dan output cairan P : lanjutkan intervensi
Terapeutik :
-mengatur posisi
semi fowler atau
fowler
-memasang berlak
dan bengkok di
pangkuan pasien
Edukasi :
-menjelaskan tujuan
dan prosedur batuk
efektif
-menganjurkan Tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan selama
2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
-mengajurkan
mengulangi Tarik
napas dalam selama
3 kali
-menganjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
Tarik napas dalam
yang ke 3
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekpektoran jika
perlu