LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

DI RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

OLEH:

JUWITA N. LAHER

211030230223

PEMBIMBING:

Ni BODRO ARDI, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN AJARAN 2021/2022

Jl. Padjajaran Pamulang Barat, Tangerang Selatan-Banten

Telp (021)74716128
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN POST OP SECTIO CAESARE

DENGAN CPD DI RUANG NIFAS RSIA PERMATA SARANA HUSADA

A. Latar Belakang

Sectio Caesarea adalah janin dilahirkan melalui insisi yang dibuat pada dinding

abdomen dan uterus. Prosedur ini diindikasi untuk beberapa kondisi yang

membahayakan kesehatan ibu atau bayi dan untuk penundaan persalinan atau

persalinan pervagina yang akan membahayakan keselamatan pasien dan bertujuan

untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayi (Marynani, 2016). Salah satu indikasi

dilakukan nya sectio caesarea adalah kehamilan lewat waktu (post date) karena dapat

menyebabkan gawat janin. Kehamilan post date merupakan salah satu penyebab angka

kematian ibu dan angka kematian bayi yang sering ditemukan. Kehamilan post date

disebut juga kehamilan post term, kehamilan serotinus, prolonged pregnancy atau

pescamaturitas adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu atau 249 hari

atau lebih, di hitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Neagle dengan

siklus haid rata rata 28 hari (Sarwono, 2008).

Sectio caesarea bukan hal yang baru dikalangan masyarakat hal ini dibuktikan

dengan tingginya angka kejadian dalam tindakan sectio caesarea. Pada sectio caesarea

dengan indikasi post date jika tidak dilakukan dengan cepat akan berdampak buruk

pada keadaan bayi dan ibu bahkan hingga kematiaan bayi dengan dilakukannya section

caesarea untuk meringankan angka kesakitan dalam persalinan dan dalam

perencanaannya dapat ditentukan. Selain untuk meringkan proses persalinan juga

sebagai salah satu cara menangani indikasi yang dapat menyulitkan ibu dan janin

(Marynani, 2016).
 Menurut World Health Organization (WHO) angka persalinan dengan Sectio

Caesarea sekitar 10 - 15% dari semua proses persalian (WHO, 2015). Di Indonesia

angka persalinan dengan sectio caesarea mencapai 9,8%. Sedangan pada kehamilan

post date di Indonesia angka kejadian mencapai 10%, apabila batas waktu 42 minggu

antara 10,4% - 12% dan apabila batas waktu 43 minggu antara 3,4 - 4 %.

Kehamilan post date dapat disebabkan oleh diduganya ada factor dari hormonal

yaitu hormone progesterone yang merupakan komponen penting dalam memacu proses

biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin.

Jika hormone ini masih terus berlangsung, maka tanda tanda persalinan pada kehamilan

belum akan muncul. Dan diduga tidak timbulnya his karena kurangnya air ketuban,

insufisiensi plasenta dan kerentanan akan stress pada ibu yang juga diduga berhubungan

dengan kehamilan lewat waktu. Faktor yang lain yaitu herediter, biasanya keluarga

tertentu memang sudah mempunyai riwayat pada kehamilan post date. Manifestasi

klinik pada kehamilan post date adalah terdapat gerakan janin yang kurang, berat bayi

lebih berat dari bayi normal, tulang dan sutura lebih keras dan rambut di kepala lebih

tebal dari bayi normal (Maryunani dan Puspitasari, 2013).

 TINJAUN TEORI

A. Pengertian Sectio Caesarea

1. Konsep Sectio Caesarea

Sectio Caesarea adalah janin dilahirkan melalui insisi yang dibuat pada dinding

abdomen dan uterus (Ayuk Maryunani, 2016).

Sectio Caesarea adalah suatu pembedahan atau cara melahirkan dengan buat

sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut, section caesarea juga dapat

didefinisikan sebagai suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim

(Nurbaeti, 2012).

Sectio Caesarea adalah suatu tindakan untuk mealahirkan bayi dengan berat 500 gram,

melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh (Prawirohardjo, 2009).

2. Macam - Macam Sectio Caesarea

A. Abdomen (Sectio Caesarea Abdominalis)

1. Sectio Caesarea Transperitonealis

Sectio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri

sedangkan sectio cesaria ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen

bawah rahim. Sectio caesarea klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus

uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm.

• Kelebihan :

(1) Mengeluarkan janin dengan cepat

(2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik

(3) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal

• Kekurangan :
 (1) Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis

yang baik

(2) Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan 11

(3) Sectio caesarea ismika atau profundal (low cervical dengan insisi pada segmen

bawah rahim)

2. Sectio Caesarea Ektra Peritonealis

Tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum

abdominal. Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah

rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm

• Kelebihan :

(1) Penjahitan luka lebih mudah

(2) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik

(3) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi

uterus ke rongga peritoneum

(4) Perdarahan tidak begitu banyak

(5) Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil

• Kekurangan :

(1) Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri

pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak

(2) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

3. Vagina (Sectio Caesarea Vaginalis)

Menurut Anggie (2012) sayaan pada rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai

berikut :

1) Sayatan memanjang ( Longitudinal )

2) Sayatan melintang ( Transversal )

 3) Sayatan huruf T ( T insicion )

B. Indikasi

Menurut Anggie (2012) ada lima faktor yang dianjurkan untuk dilakukannnya sectio

caesarea yaitu:

1. Faktor janin.

A. Bayi Terlalu Besar

Berat bayi 4000-gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulitkeluar

dari jalan lahir. Dengan perkiraan berat yang sama tetapi padaibu yang berbeda

maka tindakan persalinan yang dilakukan juga

berbeda.

2. Kelainan letak

A. Letak Sungsang.

Resiko bayi lahir sungsang dengan presentasi bokong pada persalinanalami

diperkirakan 4x lebih besar dibandingkan keadaan normal. Padabayi aterm,

tahapan moulage kepala sangat penting agar kepala berhasillewat jalan lahir.

Pada keadaan ini persalinan pervaginam kurangmenguntungkan. Karena:

pertama, persalinan terlambat beberapamenit, akibat penurunan kepala

menyesuaikan dengan panggul ibu,padahal hipoksia dan asidosis bertambah

berat. Kedua, persalinan yangdipacu dapat menyebabkan trauma karena

penekanan, traksi ataupunkedua-duanya. Misalnya trauma otak, syaraf, tulang

belakang, tulangrangka dan viseral abdomen.

B. Letak lintang.

Kelainan letak ini dapat disebabkan karena adanya tumor dijalan lahir, panggul

sempit, kelainan dinding rahim, kelainan bentuk rahim, plesenta previa, cairan

ketuban pecah banyak, kehamilan kembar dan ukuran janin. Keadaan tersebut
 menyebabkan keluarnya bayi terhenti dan macet dengan presentasi tubuh janin

di dalam rahim. Bila dibiarkan terlalu lama, mengakibatkan janin kekurangan

oksigen dan meyebabkan kerusakan otak janin.

C. Gawat Janin

Diagnosa gawat janin berdasarkan pada keadaan kekurangan oksigen (hipoksia)

yang diketahui dari DJJ yang abnormal, dan adanya mekonium dalam air

ketuban. Normalnya, air ketuban pada bayi cukup bulan berwarna putih agak

keruh, seperti air cucian beras. Jika tindakan seksio caesarea tidak dilakukan,

dikhawatirkan akan terjadi kerusakan neurologis akibat keadaan asidosis yang

progresif.

D. Janin Abnormal

Misalnya pada keadaan hidrosefalus, kerusakan Rh dan kerusakan genetik.

3. Plasenta

A. Plasenta Previa.

Posisi plasenta terletak di bawah rahim dan menutupi sebahgian dan atau

seluruh jalan lahir. Dalam keadaan ini, plasenta mungkin lahit lebih dahulu dari

janin. Hal ni menyebabkan janin kekurangan O₂ dan nutrisi yang biasanya

diperoleh lewat plasenta. Bila tidak dilakukan sectio caesarea, dikhawatirkan

terjadi perdarahan pada tempat implantasi plasenta sehingga serviks dan SBR

menjadi tipis dan mudah robek.

B. Solusio Plasenta

Keadaan dimana plasenta lepas lebih cepat dari korpus uteri sebelum janin lahir.

Sectio caesarea dilakukan untuk mencegah kekurangan oksigen atau keracunan

air ketuban pada janin. Terlepasnya plasenta ditandai dengan perdarahan yang

banyak, baik pervaginam maupun yang menumpuk di dalam rahim.

 C. Plasenta Accrete

Merupakan keadaan menempelnya sisa plasenta di otot rahim. Jika sisa plasenta

yang menempel sedikit, maka rahim tidak perlu diangkat, jika banyak perlu

dilakukan pengangkatan rahim.

D. Yasa Previa

Keadaan dimana adanya pembuluh darah dibawah rahim yang bila dilewati

janin dapat menimbulkan perdarahan yang banyak.

4. Kelainan tali pusat.

A. Pelepasan Tali Pusat (Tali Pusat Menumbung)

Keadaan dimana tali pusat berada di depan atau di samping bagian terbawah

janin, atau tali pusat telah berada dijalan lahir sebelum bayi, dan keadaan

bertambah buruk bila tali pusat tertekan.

B. Terlilit Tali Pusat

Lilitan tali pusat ke tubuh janin akan berbahaya jika kondisi tali pusat terjepit

atau terpelintir sehinggga aliran oksigen dan nutrisi ketubuh janin tidak lancar.

Lilitan tali pusat mengganggu turunnya kepala janin yang sudah waktunya

dilahirkan.

C. Bayi Kembar

Kelahiran kembar mempunyai resiko terjadinya komplikasi yang lebih tinggi

misalnya terjadi preeklamsia pada ibu hamil yang stress, cairan ketuban yang

berlebihan.

5. Faktor ibu
A. Usia

Ibu yang melahirkan untuk pertama kalinya diatas 35th, memiliki resiko

melahirkan dengan seksiocaesarea karena pada usia tersebut ibu memiliki

penyakit beresiko seperti hipertensi, jantung, DM, dan preeklamsia.

B. Cephalopevic Disspiroprion.

Ukuran panggul yang sempit dan tidak proporsional dengan ukuran janin

menimbulkan kesulitan dalam persalinan pervaginam. Panggul sempit lebih

sering pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 145 cm.

C. Infeksi

Setiap tindakan operasi vaginal selalu diikuti oleh kontaminasi bakteri, sehingga

menimbulkan infeksi. Infeksi makin meningkat apabila didahului oleh keadaan

umum yang kurang baik, anemia saat hamil, sudah terdapat manipulasi intra-

uterin, sudah terdapat infeksi. Perluakaan operasi yang menjadi jalan masuk

bakteri.Terdapat retensio plasenta dan pelaksanaan operasi persalinan yang

kurang legeartis.

D. Trauma Tindakan Operasi Persalinan

Operasi merupakan tindakan paksa pertolongan persalinan sehingga

menimbulkan trauma jalan lahir. Trauma operasi persalinan dijabarkan sebagai

berikut:

(1) Perluasan luka episiotomi

(2) Perlukaan pada vagina

(3) Perlukaan pada serviks

(4) Perlukaan pada forniks-kolfoporeksis

(5) Terjadi ruptura uteri lengkap atau tidak lengkap

(6) Terjadi fistula dan ingkontinensia

C. Kontra Indikasi

Kontraindikasi merupakan suatu keadaan dimana Sectio Caesarea tidak layak atau pun tidk

boleh dilakukan, pada umumnya kontraindikasi Sectio Caesarea bilamana terdapat keadaan

seperti dibawah ini :

1. Bila pada pemeriksaan didapatkan janin yang dikandung telah mati

2. Klien dalam keadaan syok

3. Anemi berat yang belum diatasi

4. Kelainan congenital berat pada janin

5. Teknik Sectio Caesarea

6. Insisi Abdominal

D. Patofisiologi

Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38 minggu dan kemudian fungsi plasenta

akan menurun setelah 42 minggu. Hal ini dapat terlihat dari menurunnya kadar esterogen

dan laktogen plasenta. Selain itu dapat terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Hal ini

dapat mengakibatkan terjadinya gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan

tumbuh kembang janin intra uterin.Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%. Volume

air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorbs. Kondisi ini bisa mengganggu janin

atau tidak baik untuk janin, dimana resiko kematian perinetal pada bayi postmaturcukup

tinggi yaitu Prepartum (30%), Intrapartum (55%) dan Post-partum (15%)(Maryunani,

2016)

B. Pengertian Cephalopelvic Disproportion (CPD)

1. Defenisi

Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis digunakan Ketika kepala

bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu. Disproporsi

sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuai anantara kepala janin dan
 panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.Disproporsi sefalopelvik

disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambar ka ketidaksesuaian antara

kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui

vagina.Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis digunakan ketikakepala

bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu. Seringkali, diagnosis ini

dibuat setelah wanita telah bekerja keras selama beberapa waktu, tetapi lain kali, itu

dimasukkan ke dalam catatan medis wanita sebelum ia bahkan buruh. Sebuah misdiagnosis

of CPD account untuk banyak yang tidak perlu dilakukan bedah caesar di Amerika Utara

dan di seluruh dunia setiap tahunnya. Diagnosis ini tidak harus berdampak masa depan

seorang wanita melahirkan keputusan. Banyak tindakan dapat diambil oleh ibu hamil untuk

meningkatkan peluangnya untuk melahirkan melalui vagina.

2. Etiologic

Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan

a. Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil

b. b.Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa

c. Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakang.

d. Panggul corong : pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit.

e. Panggul belah : symphyse terbuka.

2. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya

a. Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak

dan lain-lain

b. Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang.

c. Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring

 3. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang

a. Kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong

b. Sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring.

4. Kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawah Coxitis, luxatio, atrofia.Salah

satu anggota menyebabkan panggul sempit miring fraktura dari tulang panggul

yang menjadi penyebab kelainan panggul.

Penyebab dari Cephalopelvic Disproportion sendiri antara lain oleh karena :

1.Kapasitas panggul yang kecil atau ukuran panggul yang sempit 2.Ukuran janin

yang terlalu besar atau yang paling sering menyebabkan CPD 3.Kedua hal di atas

yang terjadi pada saat yang bersamaan

3. Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya penyakit ini berhubungan erat dengan penyabab CPD

itusendiri. yaitu kapasitas panggul atau ukuran panggul yang sempit dan ukuranjanin yang

terlalu besar.

4. Tanda dan Gejala

1. Pada palpasi abdomen, pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.

2. Pada primipara ada perut menggantung.

3. Pada anamnesa, multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.

4. Ada kelainan letak pada hamil tua.

5. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dan lain-lain).

6. Persalinan Lebih lama dari biasa

5. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Radrologi

Untuk Pelvimetri dibuat 2 buah foto.

a. Foto pintu atas panggul

 b. Ibu dalam posisi setengah duduk (Thoms), sehingga tabung rontgen tegaklurus

diatas pintu atas panggul

2. Foto lateral

Ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horizontal pada trochantermaya

samping

5. Penatalaksanaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepalajanin dan panggul

dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginan dengan selamat dapat

dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya

akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat diketahui sebelum

persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa

pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya

adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar

sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan

menjadi penyulit persalinan percobaan.

6. Komplikasi

Apabila persalinan dengan disproporsisefalo pelvik dibiarkan berlangsung sendiri

tampa-bilamana perlu. Pengambiilan tindakan yang tepat, timbulnya bahaya bagi ibu dan

janin.

Bahaya Bagi Ibu :

1. Partus lama yang sering disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecildapat

menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum.

2. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dapat timbul

regangan segmen bawah uerus dan pembentukan lingkaran retrasi patologik

 (Bandl). Keadaan ini terkenal dengan ruptura uteri mengancam. Apabila tidak segera

diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan timbul ruptur uteri

3. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalo pelvik jalan lahir pada suatu

tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dantulang panggul. Hal

ini meninbulkan gangguan sirkulasi dengan akibatterjadinya Iskemia dan

kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula

vesiko servikalis, atau fitula resiko vaginalis atau fistula rekto vaginalis.

Bahaya Bagi Janin :

1. Partus lama dapat meningkatkan kematian Perinatal, apabila jika ditambahdengan

infeksi intrapartum.

2. Prolasus Funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagijanin

dan memerlukan kelahiranya dengan apabila ia masih hidup.

3. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati

rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage dapat dialami oleh kepala

janin tampa akibat yang jelek sampai batas – batas tertentu. Akan tetapi apabila

batas – batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan

pendarahan intrakrahial.

E. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

2. Identitas

Anamese adalah mengetahui kondisi pasien dengan cara wawancara atau interview.

Mengetahui kondisi pasien untuk saat ini dan masa yang lalu. Anamnesa mencakup

identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan

dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat imunisasi, riwayat kesehatan

lingkungan dan tempat tinggal. Meliputi identitas klien yaitu : nama lengkap,
 tempat tanggal lahir, agama, pendidikan yang rendah biasanya akan mempengaruhi

pengetahuan ibu tentang kehamilan, ibu dengan pekerjaan yang beresiko lebih

rentan dilakukannya sectio caesarea, status perkawinan dengan sudah lamanya

pernikahan dan ibu sudah pernah mengalami post date maka akan berpotensi untuk

mengalami post date kembali, suku/bangsa, golongan darah, tanggal masuk RS,

tanggal pengkajian, No. RM, diagnose medis, dan alamat. Identitas penanggung

jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan

dengan klien, dan alamat.

3. Keluhan Utama

Keluhan utama gangguan kenyamanan (nyeri) disebabkan oleh trauma

pembedahan atau setelah pembedahan.

4. Riwayat Menstruasi

Untuk mengetahui tentang pertama kali pasien mendapatkan menstruasi, siklus,

lama menstruasi, banyak menstruasi, bentuk darah apakah cair atau menggumpal,

warna darah, dismenorea, dan untuk mengetahui hari pertama menstruasi terakhir

serta tanggal kelahiran dari persalinan atau HPHT.

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

A. Kehamilan

Untuk mengetahui berapa umur kehamilan berdasarkan HPHT karena

mempengaruhi berapa lama usia kehamilan, bagaimana letak janin dan berapa

tinggi fundus uteri, bagaimana keadaan janin, jika terjadi kegawatan pada janin

maka secepatnya akan dilakukan section caesarea (Prawihardjo, 2009)

B. Persalinan
 Untuk mengetahui proses persalinan spontan atau buatan, jika klien pernah

mengaami persalinan secara sectio caesarea maka kelahiran selanjutnya baisanya

akan secara sectio caesarea juga, lahir aterm atau prematur, ada atau tidak

perdarahan, waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana tempat melahirkan, ada

atau tidak Riwayat persalinan post date sebelumnya (Prawihardjo, 2009)

C. Nifas

Untuk mengetahui perdarahan yang terus berlangsung pada nifas, jenis lochea, TFU

setinggi pusat atau 2 jari dibawah pusat (Tinggi Fundus Uteri), teraba keras atau

lunak, kontraksi uterus kuat,bagaimana keadaan klien setelah dilakukanya post

sectio caesarea, adanya nyeri tekan pada luka bekas operasi (Anna, 2013)

6. Riwayat penyakit sekarang

Menurut Nurbaeti (2015) riwayat penyakit sekarang meliputi :

1. Provocative: adanya indikasi sectio caesarea, menyebabkan klien dilakukan

operasi sectio caesarea akiatnya terjadi trauma pembedahan diskontunitas jaringan

menimbulkan nyeri .

2. Quality: nyeri dirasakan klien setelah efek anastesi secara perlahan hilang, nyeri

akan timbul jika efek pemberian analgetika berakhir (4jam setelah pemberian) dan

akan hilang saat analgetika diberikan. Qualitas nyeri bersifat subyektif tergantung

bagaimana klien mempersiapkan nyeri tersebut

3. Region: daerah yang mengalami nyeri adalah luka insisi yang terdapat pada

abdomen. Insisi pada sectio caesarea klasik di midline abdomen antara pusat dan

simpisis pubis, pada sectio caesarea transprovunda didaerah supra simpisis pubis

dengan luka insisi melintang. Area penyebaran nyeri dirasakan sampai bokong dan

terkadang adanya after pain (nyeri alihan) yang dirasakan klien sampai ke pinggang.
4. Severity Scale: Keparahan atau intensitas nyeri berkisar antara dari nyeri ringan

(1-3), nyeri sedang (4-6) sampai nyeri berat (7-10)

5. Timing: nyeri dirasakan setelah 6 - 12 jam post sectio caesarea, dan 1 - 3 hari

setalah sectio caesarea.

7. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah atau tidaknya mengalami penyakit menular seperti TBC dan penyakit

keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma dan penyakit

kelamin atau abortus.

8. Kedaan ibu post sectio caesarea yaitu

a) Integritas Ego

Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan atau

refleksi negative pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas

emosional dari kegembiraab, ketakutan, menarik diri atau kecemasan (Rheldayani,

2014)

b) Pola Sensori

Nyeri / ketidaknyamanan mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sember karena

trauma bedah, distensi kandung kemih, efek efek anesthesia, nyeri tekan uterus

mungkin ada (Rheldayani, 2014)

c) Pola Kognitif

Pemberian ASI dapat dimuali pada hari post operasi jika ibu baru mendapatkan

anak pertama biasanya ibu kurang mengetahui bagaimana cara menyusi dan

merawat payudaranya dan jika memutuskan tidak menysui maka dianjurkan untuk

pemasangan pembalut payudara yang mengecangkan payudara tanpa banyak

menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri (Rheldayani, 2014)

d) Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh, jalur parental bila

digunakan, paten dan insisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan (Arya, 2015)

e) Seksualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak diumbilikus. Aliran lokhea sedang (Arifin,

2014). Setelah plasenta lahir hingga 12 jam pertama tinggi fundus uteri 1 - 2jari

dibawah pusat (Nurbaeti, 2015)

f) Pola Hubungan Dan Peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang

lain.

9. Sistem Pernafasan (B1)

A. Inspeksi : Respirasi rate normal (16 sampai 24x/m), tidak ada retraksi otot bantu

nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu

nafas, pergerakan dinding dada sama, bentuk dada normal chest, susunan ruas

tulang belakang sama

B. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada aera dada, tidak ada benjolan dan lesi, vocal

fremitus antara kanan dan kiri sama

C. Perkusi : Suara perkusi sonor

D. Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada suara tambahan seperti wheezing atau

ronchi (Rheldayani, 2014)

10. Sistem Kardiovaskuler (B2)

A. Inspeksi : Terjadi anemis dan tidak terjadi perdarahan vagina. Kemungkinan

kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira kira 600 - 800ml, tidak

terjadi sianosis, tidak ada cubing finger

B. Palpasi : CRT

C. Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal, suara jantung regular, tidak ada bunyi

jantung abnormal seperti murmur dan gallop (Rheldayani, 2014)

11. Sistem Persyarafan (B3)

A. Inspeksi: Kesadaran Composmentis (GCS 4-5-6), istirahat tidur terganggu

karena ibu merasakan nyeri pada luka operasinya, tidak ada nyeri kepala, tidak

ada kaku kuduk, tidak terjadi kejang, tidak ada brudsky

12. Sistem Perkemihan (B4)

A. Inspeksi : terdapat lokhea lubra, warna merah segar, terpasang kateter sering

terjadi adanya perasaan sering atau susah kencing sealama masa nifas yang

ditimbulkan karena terjadinya odema yang menimbulkan infeksi dari uretra

B. Palpasi : ada nyeri tekan pada kandung kemih

13. Sistem Pencernaan (B5)

A. Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, nafsu makan meningkat karena dari

keinginan untuk menyusui bayinya, sering terjadi konstipasi karena penderita

takut untuk melakukan BAB

B. Palpasi : Tidak terdapat nyeri epigastrium, tidak teraba pembesaran hepar

C. Perkusi : Biasanya timpani yang dominan karena adanya gas pada saluran

pencernaan

D. Auskultasi : Bising usus normalnya 5 - 35x / menit

14. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Inspeksi : Dhiaporesis, terdapat oedema, adanya varises atau tidak, terjadi

kelemahan akibat efek tindakan anastesi, terbatas pada aktifitas berat, cepat
 lelah, terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola

mamae, dan papilla mamae, terdapat stiae atau linea, terdapat luka post operasi

sectio caesarea, tertutup kasa, luka kurang lebih 10cm, bersih tidak ada pus

b. Palpasi : Turgor kulit elasti, oedema pada ekstremitas bawah atau kaki, terdapat

nyeri tekan pada daerah luka post op sectio caesarea(Faiz, 2013)

15. Sistem Pengindraan (B7)

a. Inspeksi :

i. Mata : Pupil isokor kanan atau kiri, reflek cahaya normal kanan atau

kiri, konjungtiva normal kanan atau kiri, terdapat anemis, sclera

putih kanan atau kiri, palpebra normal kanan atau kiri, pergerakan

bola mata normal kanan atau kiri

ii. Hidung : Mukosa lembab, tidak ada secret

iii. Telinga : Bentuk simetris kanan atau kiri, ketajaman pendengaran

baik kanan atau kiri

iv. Perasa : Bisa merasakan pahit, asam, dan asin.

v. Peraba : Normal dan dapat berfungsi dengan baik

16. Sistem Endokrin (B8)

a) Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenajar

getah bening, klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

b) Palpasi : Tidak ada benjolan pada leher, pembesaran vena jugularis dan adanya

pembesaran kelenjar tyroid

B. Analisa Data
 Langkah awal dari perumusan keperawatan adalah pengolahan data dan analisa

data dengan menghubungkan data satu dengan data lainnya sehingga tergambar

fakta.

C. Diagnosa Keperawatan

i. Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan

ii. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut

iii. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kulit rusak akibat

pembedahan sectio cesarea

iv. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi

tentang perawatan payudara, perawatan luka

v. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau ketidak nyamanan

D. Intervensi keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :

Kriteria hasil :

1) Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

2) Pasien mengatakan rasa nyaman dan melaporkaswq9an bahwa nyeri telah berkurang

3) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri dan menggunakan teknik non

farmakologi dalam mengurangi nyeri)

4) Tanda tanda vital dalam batas normal

• Tekanan darah : 110 - 125/60-80 mmHg

• Nadi : 60 - 80x/menit

• RR : 16 - 24x/menit

• Suhu : 36,5c - 37,5c

E. Implementasi Keperawatan

Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan selama 2 x 24 jam

dilakukan tindakan keperawatan berupa melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi pada nyeri,

mengobservasi tanda tanda vital dengan melakukan ttv secara langsung, mengkaji tipe

dan sumber nyeri yang mempengaruhi klien, mengajarkan teknik non farmakologi

seperti teknik relaksasi berupa nafas dalam dan teknik disktraksi berupa pengalihan rasa

nyeri dengan membaca atau menonton tv, memberikan posisi yang nyaman berupa

posisi semifowler dan meningkatkan istirahat dengan istirahat yang teratur,

mengkolaborasi pemberian analgesic dengan dokter

F. Evaluasi

Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan

Evaluasi :

1) Nyeri dapat berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan

keperawatan

2) Menurunnya intensitas nyeri

3) Adanya respon fisiologis yang baik

4) Pasien mampu melakukan aktifitas sehari hari tanpa keluhan nyeri

5) Tanda Tanda vital dalam batas normal

 PATHWAY SC
ETIOLOGI

Tindakan SC Kurang Informasi Ansietas

Ansietas

Adaptasi post partum Anestesi Pembatasan cairan Insisi

Peroral

Psikologis Fisiologis Bedrest Penurunan Pendarahan

Luka

Saraf simpatis Resti kekurangan

Resti Regenerasi
kekurangan Nyeri
Laktasi Involusi Defisit Cairan sel darah persalinan
cairan
perawatan
diri Kondisi diri merah

Prolaktin Kontraksi menurun

Resti
menguat uterus Penurunan infeksi

Resti cedera Ketidak mampuan HB

Produksi ASI Lochea miksi

meningkat Penurunan
Perubahan eliminasi
suplai O2 dan
urin
sirkulasi
Menyusui
tidak efektif

Resiko aspirasi
Resiko
aspirasi
 DAFTAR PUSTAKA
https://repository.kertacendekia.ac.id/media/299404-asuhan-keperawatan-pada-ibu-
dengan-diagn-a63ce349.pdf
 TINJAUAN KASUS

Pengkajia diperoleh dari pasien ,keluarga dan catatan medis.di Rsia permata sarana

husada diperoleh data sebagai berikut:

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :27 oktober 2021

Ruang : Nifas

No. Rm : 198326

Rumah Sakit : RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Tanggal Pengkajian : 27 oktober 2021

Diagnose Medis : G3P2A0H38 SC indikasi CPD

A. Identitas klien

Nama : Ny.A

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Jl.PINUS ASRI

Pekerjaan : IRT

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. Y

Alamat :T

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Suami

 C. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada luka operasi.

D. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang dengan membawa rujikan dari puskesmas dengan G3P2A0H38.HPHT

lupa,.Kemudian di rumah sakit dilakukan tindakan SC dengan indikasi CPD pukul

12.00WIB.Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 2800

gram,panjang 48cm.

b. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah di lakukan SC pada anak pertama 14 tahun yang

lalu dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3200gr dan panjang 48cm.Dan anak

kedua 8th yang lalu dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 3500 gram dengan

panjang 49cm.

c. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit yang menular.

E. Riwayat Obstetri dan Genekologi

1. Riwayat Menstruasi

Menarche pertama : lupa

Lama Haid : 28 hari

Siklus Haid : teratur

Jumlah darah haid : sedang

HPHT : lupa

HPL : (USG)

2. Riwayat Perkawinan
 Lama perkawinan : 15th, usia menikah istri 23 thn. Perkawinan dg suami pertama, usia

menikah suami 26 thn.

3. Riwayat Kehamilan

G3P2A0H38. Kehamilan diinginkan. Klien mengatakan tidak ada keluhan .

Pengalaman buruk selama kehamilan :

1. Klien Periksa ANC di bidan 2x pada trimester I,2x pada trimester II dan 4x pada

trimester III.

2. Klien mendapat Vit C pada trimester I dan Fe pada Trimester II. Tidak ada

keluhan.

3. Klien melakukan perawatan payudara dan senam hamil.

4. Riwayat Genikologi

- Klien tidak mempunyai penyakit menular seksual.

- Klien belum pernah melakukan pemeriksaan papsmear.

5. Riwayat Persalinan yang lalu

Nama Cara Penolong Indikasi

JK Usia Anak
Anak Persalinan Persalinan
Laki-Laki 14th SC Dokter CPD
Perempuan 8th SC Dokter CPD
Belum pernah persalinan kembar.

6. Riwayat Persalinan Sekarang

- Persalinan dengan SC dengan penolong dokter

- SC dilakukan pada pukul 12.00WIB

- Dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 2800gr,dengan panjang 48cm,bayi

normal.

7. Riwayat KB

- Alat KB yang digunakan adalah suntik di bidan selama 1th.

 - Klien mengeluh berat badan naik.

- Alat kontrasepsi yang digunakan selanjutnya IUD.

F. Pengkajian Psikologis

1. Pengkajian Reva Rubbin

Klien masih dalam fase Taking In

- Ibu masih berfokus pada diri sendiri.

- Ibu masih kelelahan.

- ADL dibantu.

2. Pengkajian Bounding Attachmen

a. Bounding

• Saat anak didekatkan pada ibu,ibu terlihat bahagia dan menyayangi anaknya.

b. Attachment

• Saat anak didekatkan pada ibu,anak tenang tidak menangis dan tidur pulas.

3. Post Partum Blues

• Tidak terdapat tanda-tanda Post Partum Blues.

G. Pengkajian Pola Fungsional menurut GORDON

POLA FUGSIONAL WAWANCARA OBSERVASI

Persepsi kesehatan dan - Klien mengatakan akan

pola managemen memberikan ASI pada
kesehatan anaknya.
- Klien tidak
mengkonsumsi alkohol.
Pola Nutrisi Metabolik Klien mengatakan tidak Antropometri:
mempunyai maknan - Sebelum hamil
pantangan. BB:60Kg TB:155cm
- Klien mengatakan - Selama hamil
mengalami penambahan BB:70Kg TB :155cm
 BB 10kg selama Biochemical:
kehamilan - Hb:9,7 gr/dl
Clinical Sign:
- Klien tampak pucat.
- Rambvut tidak mudah di
cabut.
- Kulit tidak bersisik.
Diet:
- Frekuensi makan 3x
- Diet yang diberikan
tinggi protein.
- Porsi habis.
Pola Eliminasi - Sebelum SC klien BAB - Tidak teraba masa
a. a. BAB 1-2x sehari.
- Bising usus (+)
- Setelah post SC hr 1
klien belum BAB

- Klien terpasang kateter.

BAK
- Jumlah urin ± 600 cc.

- Warna kuning keruh

Pola Latihan dan Klien mengatakan belum ADL
Aktivitas bisa duduk. Makan/minum : 2
Berpakainan :2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah : 2
Pola Persepsi Kognitif Klien mengatakan nyeri Persepsi Nyeri:
P: luka operasi
Q: Nyeri seperti ditusuk –
tusuk.
R: Abdomen bawah
S:5
 T: Menetap

Pola Istirahat tidur -Klien mengatakan biasa Tidak terdapat kantung

tidur ± 7 jam sehari. mata
- Kadang-kadang tidur
siang.
Konsep diri dan persepsi Klien mengatakan
diri selama hamil tidak
mengalami gangguan
sebagai ibu dan sebagai
istri
Pola peran dan Klien mempunyai
hubungan hubungan yang baik
dengan keluarga dan
lingkungan sosial di
sekitarnya
Pola Reproduksi dan -Klien mengatakn selama
seksual hamil tidak mengalami
gangguan seksual.
- Kehamilan tidak
mengakibatkan
perubahan sebagai
seorang istri
Pola pertahanan diri - Klien selalu berpikir positif
Pola keyakinan dan nilai Klien mengatakan bahwa
Allah yang memberikan
kesembuhan.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Klien sadar, GCS 15
2. Tanda Vital : TD = 140/80 mm
Rr = 20xmenit
S = 360 C
 N = 87x/menit
3. Kepala :

- Muka :pucat.

- Mata :Konjungtiva anemi,tidak ada gangguan pengelihatan.

- Hidung : tidak ada polip.

- Telinga : tidak ada gangguan pengelihatan.

- Mulut : Tidak ada epulsi pada gusi

- Lidah :simetris,sedikit kotor.

- Gigi : tidak ompong,tidak ada karies.

4. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

5. Dada

a. Paru :

Inspeksi : tidak ada lesi,simetris antara kanan dan kiri.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan .

Perkusi : resonan.

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.

b. Jantung :

Inspeksi : tidak ada lesi,ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba nadi apical.

Auskultasi : suara jantung lup-dup (S1 dan S2) teratur.

Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung

c. Payudara :

Inspeksi : simetris kanan dan kiri,puting menonjol,areola membesar dan

menghitam,ASI keluar.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

6. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, ada luka operasi melintang dengan panjang ± 10cm.

Auskultasi : bising usus normal 10x per menit.

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri otot dan nyeri tekan TFU: 30

7. Genetalia

- Tepasang kateter, warna urine kuning kemerahan,jumlah ± 600cc.

- Terdapat lochea rubbra berwarna merah dengan jumlah satu pembalut penuh.

8. Ektremitas

- Tidak ada kelumpuhan

9. Integumen

- Tidak ada lesi,kapiler revil baik.

10. Punggung

- Tidak ada nyeri.

11. Perineum

-Tidak ada luka episiotomy

12. Anus

-Tidak ada perdarahan dan tidak ada hemoroid

I. Pemeriksaan penunjang

- USG

J. Therapy:

a. Infuse RL 20tpm

b. Injeksi Ampicilin 2x1amp

 II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

N
Tgl/ o
Data Etiologi Problem
Jam d
k
1.
D Ds : klien mengatakan nyeri pada daerah Agen Nyeri akut
08.00 WIB operasi. pencedera fisik
Do : - pasien tampak meringis kesakitan
P: luka operasi D.0077
Q: Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R: Abdomen bawah
S:5
T: Menetap

2. DS: klien mengatakan tidak mampu Kelemahan Deficit

melakukan perawatan diri, seperti fisik perawatan diri
mandi dan ganti baju
D D.0109
DO:
-pasien tampak lemah
TD : 100/80
N :100x/m
- S :36ºC

3. DS : Klien mengatakan belum bisa Penurunan Gangguan

berdiri kekuatan otot mobilitas fisik

DO : -pasien tampak lemah D.0054

TD : 110/70 mmhg
S : 36 C
N :100x/m

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pe ncedera fisik yang d.d nyeri pada luka

operasi (D.0077)

2. deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelehaman fisik yang d.d tidak

mampu melakukan perawatan diri (D.0109)

 3. gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan kekuatan otot yang

d.d belum bisa berdiri (D.0054)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Jm Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(PES)
1. Nyeri akut yang Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nyeri
08. berhubungan keperawatan 3 x 24 maka Obsevasi :
00 dengan pasca ekspektasi menurun dengan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
operasi kriteria hasil :
- Keluhan nyeri durasi,frekuensi,
menurun(5) kualitas,intensitas Nyeri
- Meringis menurun(5)
2. Identitas skala Nyeri
- Gelisa menurun (5)
(L.08066) 3. Identifikasi skala nyeri non verbal
Terapeutik :
1. Control lingkungan yang
memperlambat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
1. mengajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam untuk memgurangi
rasa nyeri
(1.08238)
2. Deficit perawatan Setelah dilakukan Tindakan
diri keperawatan 3 x 24 maka
ekspektasi meningkat dengan
kriteria hasil :
- Kemampuan mandi
meningkat (5)
- Kemampuan
mengenakkan pakaian
meningkat (5)
- Kemampuan makan
meningkat (5)
L.11103
3. gangguan Setelah dilakukan Tindakan
mobilitas fisik keperawatan 3 x 24 maka
yang berhubungan ekspektasi meningkat dengan
dengan penurunan kriteria hasil :
kekuatan otot . - Pergerakan
eksteremkitas
meningkat (5)
- Kekuatan otot
meningkat (5)
Observasi :
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri. Berpakain berhias
dan makan
Terapeutik :
- Menyediakan keperluan mandi
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
Edukasi :
Anjurkan melakukan perawtan diri
sampai konsisten
1.11348
Obs :
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi tolerani fisik
melakukan pergerakan
Terapeutik
- Fasilitas aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- Fasilitas melakukan pergerakan,
jika perlu
 E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam DK Implementasi SOAP

09.00 Nyeri akut yang S : klien mengatakan nyeri yang
berhubungan dengan Manajemen Nyeri dirasakan sedikit berkurang
pasca operasi
Obsevasi : O : klien terlihat lebih tenang
- mengidentifikasi lokasi, P : luka operasi
karakteristik, durasi,frekuensi, Q : nyeri seperti ditekan
kualitas,intensitas Nyeri R : abdomen bawah
- mengidentitas skala Nyeri S:4
- mengidentifikasi skala nyeri A : malasah teratasi sebagian
non verbal P : lanjutkan intervensi
Terapeutik :
- mengontrol lingkungan yang
memperlambat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi :
- mengajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam untuk
memgurangi rasa nyeri
(1.08238)

. DK. 2 Observasi : S:
- klien mengatakan sudah mulai
deficit perawatan diri - mengidentifikasi kebiasaan
bisa melakukan perawatan diri
yang berhubungan aktivitas perawatan diri
seperti mandi dan ganti baju
dengan kelehaman - Memonitor tingkat O : klien tampak lebih segar
kemandirian TD : 110/70 mmhg, S : 36
fisik
- mengidentifikasi kebutuhan N :100x/m
alat bantu kebersihan diri. A : masalah teratasi Sebagian
Berpakain berhias dan makan P : Lanjutkan intervensi

Terapeutik :

- Menyediakan keperluan
mandi
- mendampingi dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri

Edukasi :

menganjurkan melakukan perawtan

diri sampai konsisten

1.11348

DK. 3 Obs : S : klien mengatakan perlahan-lahan

- mengidentifikasi adanya nyeri
gangguan mobilitas bisa berdiri sendiri
atau keluhan fisik lainnya
fisik yang
O : klien tampak lebih rileks
- mengidentifikasi tolerani fisik
berhubungan dengan
melakukan pergerakan Td : 120/70 mmhg, S : 36 C
penurunan kekuatan
Terapeutik
otot N : 100x/m
- memfasilitas aktivitas
A : masalah teratasi
mobilisasi dengan alat bantu
P : intervensi selesai