LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PADA

Ny. C (disesuaikan dengan inisial pasien yang dipakai di askep) DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI (diagnosa pada
analisa data (masalah) )

OLEH :
NAMA : NANDO WIDYAS UTOMO
NIM : 01.2.19.00698

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : NANDO WIDYAS UTOMO

NIM : 01.2.19.00698

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA Ny. C (disesuaikan dengan inisial pasien yang dipakai di
askep) DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ASUHAN
KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI (diagnosa pada
analisa data (masalah) )

Kediri, 19 Mei 2020 (tanggal ACC)

Dosen Pembimbing,

Desi Natalia T.I, S.Kep., Ns., M.Kep

 BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2016).
Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon
dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas
normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap
aktifitas sel (Mubarak, 2016).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap
kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2015).
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam
udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport
oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan
mengurangi sres pada miokardium (Mutaqqin, 2016).
1.1.2 Etiologi

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan

oksigenasi menurut SDKI (2016), Gullian barre syndrome, Sklerosis multiple,
myasthenia gravis, prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi, transesophageai
echocardiography [TEE]), depresi sistem saraf pusat,cedera kepala,stroke,
kuadriplegia, sindrom aspirasi mekonium, infeksi saluran napas.

1.1.3 Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
 ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi,
maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2012)
1.1.4 Manifestasi klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas
dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior,
frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya
pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (SDKI,
2016).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia,
hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman
nafas (SDKI, 2016).
1.1.5 Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen
1. Faktor fisiologis
a. Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi
2. Faktor perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang
sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan
jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-
kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap
diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada
lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Tahap
perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi
jaringan: Bayi Prematur, Bayi dan Todler, Anak usia sekolah dan remaja, Dewasa
muda dan dewasa pertengahan dan Lansia.
3. Faktor lingkungan

Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin

tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup
individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju
 pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang
meningkat.

Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi,

sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang
dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga
kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya
terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah
yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi
kebutuhan akan oksigen.

4. Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan
dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan
pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi
penyakitparu.
5. Status kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat
menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi
penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya
pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem
pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu
contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena
hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat
mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
6. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam
pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan
kedalaman pernapasan.
7. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat
mempengarhi pernapasan yaitu:
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel jaringan.
8. Perubahan pola nafas
 Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama
jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut
dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha
inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo yaitu
ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti
pada penderita asma.
9. Obstruksi jalan nafas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang
saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas
meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda
asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila
individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan
napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas
ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka
merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan
yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara
mengorok selama inhalasi (inspirasi).
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:
1. EKG: menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi
transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
2. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung
terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond
miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan
keadekuatan aliran darah koroner.
3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ;
pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).
1.2 Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi
1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Dalam SDKI (2016) gangguan kebutuhan oksigenasi disebabkan oleh :
1. Fisiologis
a. Spasme jalan napas
b. Hipersekresi jalan napas
c. Disfungsi neuromuskuler
d. Benda asing dalam jalan napas
e. Adanya jalan napas buatan
f. Sekresi yang tertahan
 g. Hiperplasia dinding jalan napas
h. Proses infeksi
i. Respon alergi
j. Efek agen farmakologia (mis. anastesi)
2. Situasional
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Terpajan polutan

Kondisi klinis terkait :

a. Gullian barre syndrome

b. Sklerosis multiple
c. Myasthenia gravis
d. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi, transesophageai echocardiography
[TEE]).
e. Depresi sistem saraf pusat
f. Cedera kepala
g. Stroke
h. Kuadriplegia
i. Sindrom aspirasi mekonium
j. Infeksi saluran napas.
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2016) masalah kebutuhan oksigenasi masuk dalam sub kategori
fisiologis respirasi yaitu:
a. pola napas tidak efektif, yang memiliki definisi inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Gejala dan tanda mayor :

Subjektif Objektif

1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu

pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis,
kussmaul, cheyne-stokes)

Gejala dan tanda minor :

Subjektif Objektif
 1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

b. bersihan jalan napas tidak efektif yang memiliki definisi, ketidakmampuan

membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten.
Gejala dan tanda mayor :

Subjektif Objektif

1. Tidak tersedia 1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing, dan/atau ronki
kering
5. Mekonium dijalan napas (pada
neonates)

Gejala dan tanda minor :

Subjektif Objektif

1. Dispena 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

c. gangguan pertukaran gas, yang memiliki definisi kelebihan atau kekurangan

oksigen dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.
 Gejala dan tanda mayor :

Subjektif Objektif

1. Dispnea 1. PCO2 meningkat/menurun

2. PO2 menurun
3. Takikardial
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan

Gejala dan tanda minor :

Subjektif Objektif

1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
(ceepat/lambat,
regular/irregular,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun.

d. gangguan ventilasi spontan, yang memiliki definisi penurunan cadangan energi

yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat.
Gejala dan tanda mayor :

Subjektif Objektif

1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu napas

meningkat
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
 4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektf Objektif

(Tidak tersedia) 1. Gelisah

2. Takikardi

1.2.3 Intervensi Keperawatan

SLKI
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0149).
Bersihan jalan napas : Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan
napas untuk mempertahankan jalan napat tetap paten. (L. 01001)

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Memburuk Membaik
Batuk efektif 1 2 3 4 5

Meningk Cukup Sedang Cukup Menu

at Membu Membai run
ruk k
Produksi sputum 1 2 3 4 5

Mengi 1 2 3 4 5

Wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium (pada 1 2 3 4 5
neonatus)
Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Membur Cukup Sedang Cukup Memb
uk Membu Membai aik
ruk k
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5

Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif (D.0005)

Pola napas : Inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.
Menurun Cukup Sedang Cukup Menin
Menur Mening gkat
un kat
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thoraks anterior- 1 2 3 4 5
posterior
Tekanan ekspiasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5
Meningka Cukup Sedang Cukup Menur
t Meing Menuru un
kat n
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu 1 2 3 4 5
napas
Pemanjangan fase ekspirasi 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan pursed-tip 1 2 3 4 5
Pernapasan Cuping hidung 1 2 3 4 5
Membur Cukup Sedang Cukup Memba
uk Membu Memba ik
ruk ik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas (D.0003).

Pertukaran gas : Oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler dalam batas normal.
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menuru Menin
n gkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Meningk Cukup Sedang Cukup Menurun
at Meningk Menur
at un
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi napas tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping hidung 1 2 3 4 5
Membur Cukup Sedan Cukup Membaik
uk membur g Memba
uk ik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5

Diagnosa Keperawatan : Gangguan ventilasi spontan (D.004)

Ventilasi spontan : Keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu
mampu bernapas secara spontan.
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun meningkat
Volume tidal 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Meningkat
Meningkat Meningkat
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu napas
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburu Membaik
k
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5

SIKI
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0149)
Manajemen jalan napas : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan
napas.. (I. 01011)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Monitor pola napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
(frekuensi, kedalaman, dengan head tilt dan chin-lift (jaw-
usaha napas) trust jika curiga trauma servikal)
 Monitor bunyi napas  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
tambahan (mis.  Berikan minum hangat
Gurgling, mengi,  Lakukan fisioterpai dada, jika perlu
 wheezing, ronkhi  Lakukan penghisapan lender kurang
kering) dari 15 detik
 Monitor sputum  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(jumlah, warna, aroma) penghisap[an endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
Tindakan (Edukasi) dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
 Anjurkan asupan cairan
Tindakan (Kolaborasi)
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Ajarkan teknik batuk ekspektoran, mukolitik, jika perlu
efektif

Latihan batuk efektif : Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk
secara efektif untuk memebersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari secret
atau benda asing dijalan napas. (I.01006)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Identifikasi  Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
kemampuan batuk  Pasang perlak dan bengkok di
 Monitor adanya retensi pangkuan pasien
sputum  Buang secret pada tempat sputum
 Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran Tindakan (Kolaborasi)
napas
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
 Monitor input dan
ekspektoran, jika perlu
output cairan (mis.
Jumlah dan
karakteristik)

Tindakan (Edukasi)

 Jelaskan tujuan dan

posedur batuk
 Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian keluarkan
 dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tari napas dalam yang
ke-3

Pemantauan Respirasi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.(I.01014)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Monitor frekuensi,  Atur interval pemantauan respirasi
irama, kedalaman dan sesuai kondisi pasien
upaya napas  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Monitor pola napas
(seperti bradipnea, Tindakan (Edukasi)
takipnea, hiperventilasi,
 Jelaskan tujuan dan prosedur
kussmaul, cheyne-
pemantauan
stokes, biot, ataksik)
 Informasikan hasil pemantauan, jika
 Monitor kemampuan
perlu
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif (D.0005)
Manajemen jalan napas : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan
napas.. (I. 01011)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Monitor pola napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
(frekuensi, kedalaman, dengan head tilt dan chin-lift (jaw-
usaha napas) trust jika curiga trauma servikal)
 Monitor bunyi napas  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
tambahan (mis.  Berikan minum hangat
Gurgling, mengi,  Lakukan fisioterpai dada, jika perlu
wheezing, ronkhi  Lakukan penghisapan lender kurang
kering) dari 15 detik
 Monitor sputum  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(jumlah, warna, aroma) penghisap[an endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
Tindakan (Edukasi) dengan forsep McGill

 Anjurkan asupan cairan  Berikan oksigen, jika perlu

2000 ml/hari, jika tidak Tindakan (Kolaborasi)

kontraindikasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Ajarkan teknik batuk ekspektoran, mukolitik, jika perlu
efektif

Pemantauan Respirasi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.(I.01014)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Monitor frekuensi,  Atur interval pemantauan respirasi
irama, kedalaman dan sesuai kondisi pasien
upaya napas  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Monitor pola napas
(seperti bradipnea, Tindakan (Edukasi)
takipnea, hiperventilasi,
 Jelaskan tujuan dan prosedur
kussmaul, cheyne-
pemantauan
stokes, biot, ataksik)
 Informasikan hasil pemantauan, jika
 Monitor kemampuan
perlu
batuk efektif
 Monitor adanya
 produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Pemantauan Respirasi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.(I.01014)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Monitor frekuensi,  Atur interval pemantauan respirasi
irama, kedalaman dan sesuai kondisi pasien
upaya napas  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Monitor pola napas
(seperti bradipnea, Tindakan (Edukasi)
takipnea, hiperventilasi,
 Jelaskan tujuan dan prosedur
kussmaul, cheyne-
pemantauan
stokes, biot, ataksik)
 Informasikan hasil pemantauan, jika
 Monitor kemampuan
perlu
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
toraks

Terapi oksigen : Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan

mengatasi kondisi kekurangan oksigen jaringan.(I.01026)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Monitor kecepatan  Bersihkan secret pada mulut, hidung
aliran oksigen dan trakea, jika perlu
 Monitor posisi alat  Pertahankan kepatenan jalan napas
terapi oksigen  Siapkan dan atur peralatan pemberian
 Monitor aliran oksigen oksigen
secara periodic dan  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
pastikan fraksi yang  Tetap berikan oksigen tambahan, jika
diberikan cukup perlu
 Monitor efektifitas  Gunakan perangkat oksigen yang
terapi oksigen (mis. sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Oksimetri, analisa gas
darah) jika perlu Tindakan (Edukasi)
 Monitor kemampuan
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
melepaskan oksigen
menggunakan oksigen di rumah
saat makan
 Monitor tanda-tanda
Tindakan (Kolaborasi)
hipoventilasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Monitor tanda dan
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
gejala toksikasi oksigen
aktivitas dan atau tidur
dan atelectasis
 Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

Diagnosa Keperawatan : Gangguan ventilasi spontan (D. 0004)

Dukungan ventilasi : Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan
spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di paru-paru. (I.01002)
 Tindakan (Observasi) Tindakan (Teraupetik)
 Identifikasi adanya  Pertahankan kepatenan jalan napas
kelelahan otot bantu  Berikan posisi semi-Fowler atau
napas Fowler
 Identifikasi efek  Fasilitasi mengubah posisi senyaman
perubahan posisi mungkin
terhadap status  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
pernapasan (mis. Nasal kanul, masker wajah,
 Monitor status respirasi masker rebreathing atau non
dan oksigenasi (mis. rebreathing)
Frekuensi dan  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
kedalaman napas,
penggunaan otot bantu Tindakan (Edukasi)
napas, bunyi napas
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi
tambahan, saturasi
napas dalam
oksigen)

Tindakan (Kolaborasi)
 Kolaborasi pemberian bronchodilator,
jika perlu

1.2.4 Evaluasi
Jalan napas paten dan bersih
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. (2012). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi : 8, Vol : 2. Jakarta :

EGC

Hidayat, A. A. (2009). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.

Jakarta: Selemba Medika.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER

Mubarak, W I dan Nurul Chayatin. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori
dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta: EGC

Muttaqin, A. (2009). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN S1 PROGRAM PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
NAMA MAHASISWA : Nando Widyas Utomo
NIM : 01.2.19.00698
RUANG : Efrata RS Baptis Kediri
TANGGAL : 6 Mei 2020

1. BIODATA
Nama : Ny. C
No. Reg/RM :-
Umur : 50 th
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : Pesantren-Kediri
Diagnosa Medis : Asma Bronchial
Tanggal MRS : 6 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2020
Golongan Darah :O

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak disertai batuk, dahak sulit keluar.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sesak sejak kemarin siang disertai batuk, dahak sulit keluar.
Batuk dirasakan sejak 1 hari sebelum gejala sesak napas, yang semakin memberat
sesaat sebelum sesak napas. Dibawa ke puskesmas hari Rabu, 6 Mei 2020 lalu
dari puskesmas dirujuk ke RS Baptis Kediri.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan memiliki riwayat asma kurang lebih sudah 4 tahun.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit asma, alergi makanan ,
rhinitis.
GENOGRAM :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Psiko: Pasien sadar akan penyakit yang dialaminya, dan pasien menerima keadaannya saat
ini.
 Sosial: Pasien tetap melakukan komunikasi dengan keluarga dan petugas kesehatan, pasien
berkomunikasi dengan baik pada tetangga dan warga sekitar rumah.
Spiritual: Pasien seorang muslim dan memandang bahwa penyakit yang diderita saat ini
merupakan teguran dari Tuhan dan pasien yakin dapat segera pulih kembali walaupun
meninggalkan gejala sisa, selama dirumah pasien melakukan ibadah sesuai keyakinannya,
saat dirumah sakit pasien tidak melakukan ibadah sholat.

7. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN TERMASUK TANDA – TANDA

KECEMASAN DAN AMAN NYAMAN
Pasien tampak lemah, pasien batuk tapi dahak tidak bisa keluar, pernapasan cuping
hidung, terpasang O2 masker NRBM 8 lpm, kesadaran komposmentis, GCS= 4-5-6,
pasien berbaring posisi setengah duduk di tempat tidur, terpasang IV NS 500cc di
tangan kanan.

8. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36,6 oC
Denyut Nadi : 100 x / mnt
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 32 / mnt
TT / TB : 60 Kg/ 155 cm

9. KONSEP DIRI
Identitas Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya harus dapat sehat supaya bisa beraktivitas lagi.
Citra Tubuh
Bagian tubuh tidak ada kecacatan
Peran
Sebagai ibu dan istri
Harga Diri
Hubungan pasien dengan keluarga, dan masyarakat baik.

10. RESPON/PERILAKU KEHILANGAN DAN BERDUKA (NILAI DAN

KEYAKINAN)
Pasien merasa tidak nyaman karena sesak dan batuk sehingga tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya.

11. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Kepala
Inspeksi: Rambut kotor dan rontok, rambut berwarna hitam, kulit kepala kotor,
tidak terdapat luka atau lesi pada kulit kepala pasien.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan pada kepala dan tidak terdapat nyeri tekan.
Mata
Inspeksi:, Pupil isokor, kunjungtiva dan sclera tidak anemis/merah.
Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi pada daerah hidung, tidak terdapat polip,
tampak menggunakan otot bantu pernapasan, tampak pernapasan cuping hidung,
terpasang O2 masker NRBM 8 lpm.
Telinga
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi pada daerah telinga, telinga bersih.
Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada luka
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak teraba adanya pembesaran tiroid,deglusi
normal.
b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku (Integritas Kulit)
Kulit :
Inspeksi: tidak ada luka pada kulit, turgor kulit cukup.
Kuku :
Inspeksi: Kuku tampak bersih, dan pendek, CRT 2 detik, tidak sianosis.

c. Pemeriksaan Dada / Thorak dan Fungsi Oksigen

Inspeksi : Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat
luka atau lesi pada daerah dada, nafas = 13 x/menit, tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, tampak pernafasan cuping hidung, pada saat inspirasi dan
ekspirasi dada tampak simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, terdapat
retraksi dinding dada.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, tactil fremitus dinding dada kanan
dan kiri sama.
Perkusi : Suara perkusi paru resonan.
Auskultasi : Terdapat suara tambahan wheezing pada lapang paru kanan dan
kiri.

d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : dinding perut cekung dari dada, tidak ada lesi,
Auskultasi : terdengar bising usus dan peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada penumpukan cairan.

e. Pemeriksaan Jantung dan Sirkulasi

Inspeksi: Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat
luka atau lesi pada daerah dada
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau pembengkakan pada dada, tidak terdapat
nyeri tekan pada dada, nadi = 98x/menit, CRT= 2 detik.
Perkusi : suara perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal.

f. Pemeriksaan Status Hidrasi dan Nutrisi

Di rumah Di Rumah Sakit
Makan / Minum Makan/Minum
Jumlah: 3 x/hari Jumlah: 3 x/hari (habis ¼ porsi)
Jenis: Nasi, lauk pauk, dan sayur Jenis: Bubur sumsum
1. Nasi: 1 (Porsi) 1. Nasi: -
2. Lauk: ½ porsi lauk nabati 2. Lauk: -
3. Sayur: ¼ porsi sayur 3. Sayur: -
4. Minum: 6-7 gelas/ Hari 4. Minum: 5-6 gelas/ Hari
Pantangan: Pantangan:
Tidak ada pantangan dalam hal Tidak ada pantangan dalam hal
makan makan
Kesulitan Makan/ Minum: Kesulitan Makan/ Minum:
Tidak ada kesulitan dalam Tidak ada kesulitan dalam
makan/minum makan/minum
Usaha mengatasi kesulitan: Usaha mengatasi kesulitan:
Tidak ada Keluarga membantu menyuapi
makanan sedikit tapi sering dengan
jenis lunak.

g. Pemeriksaan Status Reproduksi

Tidak terkaji

h. Pemeriksaan Status Mobilisasi

 Pasien hanya berbaring ditempat tidur dengan posisi setengah duduk, tidak ada
kelemahan ekstremitas.

MMT:

5 5

5 5

Keterangan:
5 : Kekuatan otot baik (normal)
4 : Ada gerakan, gravitasi full ROM, beban bertahan sebagian.
3 : Ada gerakan, gravitasi, ada gerakan full ROM, tidak bisa menahan
beban.
2 : Ada gerakan gravitasi, ada gerakan full ROM, bisa menahan beban.
1 : Ada kontraksi, tidak ada gerakan.
0 : Tidak ada kontraksi, meski diraba atau dipalpasi tidak ada gerakan

i. Pemeriksaan Status Eliminasi BAK dan BAB

Di rumah Di rumah sakit
BAK: 4-5 x/hari BAK: 6-7 x/hari
Jumlah: - Jumlah: -

BAB: 1 kali sehari BAB: pasien belum BAB

Konsistensi: biasa Konsistensi: tidak terkaji

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

Tidak ada masalah Pasien BAK menggunakan bed pen
dengan dibantu keluarga atau perawat

j. Riwayat Istirahat Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Pagi:- Pagi :-
Siang:1 jam Siang : 1 jam
Malam: 7 Jam Malam: 5 Jam

Gangguan Tidur: Gangguan Tidur:

Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

Penggunaan Obat Tidur: Penggunaan Obat Tidur:

Tidak menggunakan obat tidur Tidak menggunakan obat tidur

k. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Tgl : 6 Mei 2020
N Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukkan Intrespeta
o si
Hb 12.5 g/dL 12-14 Normal
Hemetokrit 34,8 % 37-43 Rendah
Leukosit 21.000 10^3/uI 4.000-10.000 Tinggi
Trombosit 284.000 10^3/uI 132.000-356.000 Normal
 N Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukkan Intrespeta
o si
Eritrosit 4,36 10^6/uL 4.50-5.90 Rendah
GDs 116 mg/dL <200 Normal
Asam Urat 5.0 mg/dL 4.3-7.6 Tinggi
Kolesterol Total 207 mg/dL < 200 Tinggi
HDL Kolesterol 61 mg/dL 45-60 Tinggi
LDL Kolesterol 143 mg/dL < 100 Tinggi
Trigliserida 68 mg/dL < 150 Normal

Tgl 6 Mei 2020

Thorax AP
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : Tampak reticulo noduler di supra-infrahiler kanan-kiri, diafragma kanan
dan kiri normal, sinus pleural kanan dan kiri tajam
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan : Asma Bronchial
l. PELAKSANAAN / TERAPI
Tgl : 6 Mei 2020
N-Acetylsistein 2x200 mg Untuk mengencerkan dahak yang
menghalangi saluran pernapasan
IV Methylprednisolone 2 x 62,5 mg Untuk mengurangi gejala peradangan
atau meredakan reaksi alergi.
Nebulizer: Untuk mengontrol dan mencegah
Pulmicort 3x1 gejala asma
Ventolin 3x1

m. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

Keluarga dan pasien berharap dapat sembuh dan beraktifitas seperti biasa.

Kediri, 6 Mei 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

( Nando Widyas Utomo )

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. C

UMUR : 50 th
NO. REGISTER :-

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
DS : Bersihan Jalan Adanya penumpukan
Pasien mengatakan sesak Napas Tidak Efektif secret pada jalan napas
disertai batuk, dahak sulit (D.0149)
keluar.
DO :
a. Pasien tampak lemah
b. Pernapasan cuping hidung
c. Terpasang O2 masker
NRBM 8 lpm
d. Pasien berbaring posisi
setengah duduk di tempat
tidur
e. Terdapat retraksi dinding
dada.
f. Terdapat suara tambahan
wheezing pada lapang paru
kanan dan kiri.
g. Leukosit 21.000 10^3/uI
h. Thorax AP (Kesan : Asma
Bronchial)
i. TTV :
Suhu Tubuh :
36,6 oC
Denyut Nadi :
100 x / mnt
Tekanan Darah:
130/80 mmHg
Pernafasan :
32 / mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. C

UMUR : 50 th
NO. REGISTER :-

N TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

O MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 6 Mei 2020 Bersihan jalan napas tidak 7 Mei 2020 Nando
efektif berhubungan dengan
adanya penumpukan secret
pada jalan napas yang
ditandai dengan pasien
mengatakan sesak disertai
batuk, dahak sulit keluar,
pasien tampak lemah,
pernapasan cuping hidung,
terpasang O2 masker NRBM
8 lpm, pasien berbaring
posisi setengah duduk di
tempat tidur, terdapat retraksi
dinding dada, terdapat suara
tambahan wheezing pada
lapang paru kanan dan kiri,
leukosit 21.000 10^3/uI,
thorax AP (Kesan : Asma
Bronchial). S: 36,6C, HR:
100x/mnt, TD:130/80 mmHg
RR: 32 / mnt
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. C

UMUR : 50 th
NO. REGISTER :-

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
O KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan O: Monitor tanda vital, frekuensi, irama, O: Takikardia, takipnea, dan perubahan Nando
efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan kedalaman, dan upaya napas, pola napas TD terjadi dengan beratnya hipoksemia
adanya penumpukan secret selama 2 x 24 jam (seperti bradipnea, takipnea, dan asidosis.Monitor kemampuan batuk
pada jalan napas yang ditandai diharapkan jalan napas hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- efektif
dengan pasien mengatakan paten dan bersih, dengan Stokes, Biot, ataksik)
sesak disertai batuk, dahak kriteria hasil : O: Monitor adanya produksi sputum O: Penumpukan sekret dapat menunjukkan
sulit keluar, pasien tampak 1. Keadaan umum baik, saturasi O2 dan memperlihatkan
lemah, pernapasan cuping imun meningkat tingkatan/kadar O2 dalam jaringan
hidung, terpasang O2 masker 2. TTV dalam batas T: Posisikan semi-Fowler atau Fowler T: Posisi yang tepat menyebabkan
NRBM 8 lpm, pasien normal berkurangnya tekanan diafragma ke atas
berbaring posisi setengah 3. Sekret cair sampai sehingga klien dapat bernafas dengan
duduk di tempat tidur, terdapat hilang leluasa.
retraksi dinding dada, terdapat T: Berikan minum hangat T: Pemasaukan tinggi cairan membantu
suara tambahan wheezing pada untuk mengencerkan sekret
lapang paru kanan dan kiri, T: Berikan oksigen T: Meningkatkan suplai O2,
leukosit 21.000 10^3/uI, thorax memaksimalkan bernapas, dan
AP (Kesan : Asma Bronchial) menurunkan kerja napas.
S: 36,6 oC, HR:100 x / mnt, E: Jelaskan tujuan dan prosedur batuk E: Supaya sekret menjadi mudah
TD: 130/80 mmHg, RR: 32 / efektif dikeluarkan
mnt C: Kolaborasi dalam pemberian terapi C: Memperbaiki fungsi ventilasi.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. C

UMUR : 50 th
NO. REGISTER :-

N TANDA
NO. DX TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
O TANGAN
1 1 6 Mei 2020 Nando
08.00 Memonitor tanda vital, frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya
napas, pola napas
S : 36,6 oC
HR: 100 x / mnt
TD: 130/80 mmHg
RR: 32 / mnt
08.15 Memonitor adanya produksi
sputum
(Pasien mengatakan sesak disertai
batuk, dahak sulit keluar)
Memberikan posisi semi fowler
08.15 Memberikan O2 masker NRBM 8
lpm
08.20 Memberikan minuman hangat
09.00 Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
(Mengnjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik, menganjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga 3 kali,
menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3)
10.00 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
(N-Acetylsistein 2x200 mg, IV
Methylprednisolone 2 x 62,5 mg,
Nebulizer: Pulmicort 3x1,
Ventolin 3x1)
12.00 Memonitor tanda vital, frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya
napas, pola napas
S : 36,6 oC
HR: 90 x / mnt
TD: 120/80 mmHg
RR: 25 / mnt
12.15 Memonitor adanya produksi
sputum
(Pasien mengatakan sesak
berkurang disertai batuk, dahak
masih sulit keluar)

7 Mei 2020
08.00 Memonitor tanda vital, frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya
napas, pola napas
S : 36,6 oC
 HR: 86 x / mnt
TD: 120/70 mmHg
RR: 23 / mnt
08.15 Memonitor adanya produksi
sputum
(Pasien mengatakan sesak
berkurang disertai batuk, dahak
masih sulit keluar)
08.15 Memberikan posisi semi fowler
Memberikan O2 masker NRBM 8
lpm
08.20 Memberikan minuman hangat
09.00 Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
(Mengnjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik, menganjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga 3 kali,
menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3)
10.00 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
(N-Acetylsistein 2x200 mg, IV
Methylprednisolone 2 x 62,5 mg,
Nebulizer: Pulmicort 3x1,
Ventolin 3x1)
12.00 Memonitor tanda vital, frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya
napas, pola napas
S : 36,8 oC
HR: 88 x / mnt
TD: 120/80 mmHg
RR: 18 / mnt
12.15 Memonitor adanya produksi
sputum
(Pasien mengatakan sesak
berkurang, batuk berkurang,
dahak bisa keluar)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. C

UMUR : 50 th
NO. REGISTER :-

NO NO. DX JAM EVALUASI

1 1 6 Mei 2020
14.00 S:
Pasien mengatakan sesak berkurang disertai
batuk, dahak masih sulit keluar
O:
1) Pasien tampak lemah
2) Pernapasan cuping hidung
3) Terpasang O2 masker NRBM 8 lpm
4) Pasien berbaring posisi setengah duduk di
tempat tidur
5) Terdapat retraksi dinding dada.
6) Terdapat suara tambahan whezzing pada
lapang paru kanan dan kiri.
7) S : 36,6 oC
HR: 90 x / mnt
TD: 120/80 mmHg
RR: 25 / mnt
A:
Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda vital, frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas, pola napas
(seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
2. Monitor adanya produksi sputum
3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
4. Berikan minum hangat
5. Berikan oksigen
6. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi
7 Mei 2020
14.00 S:
Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk
berkurang, dahak bisa keluar
O:
1) Pasien tampak lemah
2) Tidak ada pernapasan cuping hidung
3) Terpasang O2 masker NRBM 8 lpm
4) Pasien berbaring posisi setengah duduk di
tempat tidur
5) Tidak terdapat retraksi dinding dada.
6) Tidak terdapat suara tambahan seperti
whezzing pada lapang paru
7) S : 36,8 oC
HR: 88 x / mnt
TD: 120/80 mmHg
RR: 18 / mnt
A:
Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda vital, frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas, pola napas
(seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
2. Monitor adanya produksi sputum
3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
4. Berikan minum hangat
5. Berikan oksigen
6. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi