LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENISASI

A. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan
dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian
bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen
merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen
dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap
dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif
terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menToleransi
kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen
berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara
permanen (Kozier dan Erb, 1998).
Fungsi sistem jantung adalah untuk mengantarkan oksigen, nutrien,
dan substansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme
selular melalui pompa jantung. Kerja pompa jantung sangat penting untuk
mempertahankan aliran oksigen. Proses yang mempengaruhi oksigenasi
pada klien termasuk perubahan yang mempengaruhi kapasitas darah untuk
membawa oksigen, seperti anemia dan perubahan yang mempengaruhi
gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter dan Perry,
2006).
Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital
dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara
menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke
jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler
dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan O2 ditandai dengan
keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian
jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Klien dalam situasi
demikian mengharapkan kompetensi perawat dalaam mengenal keadaan
hipoksemia dengan segera untuk mengatasi masalah.
Pemberian terapi O2 dalam asuhan keperawatan, memerlukan
dasar pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya
O2 dari atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam
proses respirasi. Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami
indikasi pemberian O2, metode pemberian O2 dan bahaya-bahaya
pemberian O2.

1.1 Tujuan
Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan
mahasiswa dapat :
1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan oksigenasi
2. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan
oksigenasi
3. Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan
kebutuhan oksigenasi
4. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan oksigenasi
5. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
 B. TINJAUAN TEORI

1 DEFINISI

Oksigen atau zat asam adalah salah satu bahan farmakologi,

merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau digunakan untuk proses
pembakaran dan oksidasi. Oksigen merupakan unsur golongan kalkogen
dan dapat dengan mudah bereaksi dengan hampir semua unsur lainnya
(utamanya menjadi oksida). Pada Temperatur dan tekanan standar, dua
atom unsur ini berikatan menjadi dioksigen, yaitu senyawa gas diatomic.
(Dedi Sudarmoko dan Agus Dwi Susanto,2010 ). Oksigen banyak dipakai
untuk pasien dengan kelainan kardiopulmoner. Kebutuhan Oksigen orang
dewasa sehat pada kondisi istirahat rata-rata 53 liter oksigen per jam, kalau
sedang bernapas rata-rata sekitar 500 mL udara per napas. Hal ini disebut
volume tidal normal. yaitu terdiri dari 150 mL udara akan pergi ke daerah
yang tidak berfungsi di paru-paru, hal ini yang disebut "ruangmati."
Tingkat napas rata-rata adalah 12 napas per menit. Jadi, jumlah udara yang
menghirup oleh orang yang tersedia untuk digunakan adalah 12 x(500 ml -
150 ml) =4.200 mL/menit. Kalikan dengan 60 untuk mendapatkan 252.000
mL/jam. Artinya, setiap jam, orang akan bernapas dalam 252 liter udara
(prasetyo Handrianto,2011)

Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru, dan difusi.
1.1 Ventilasi
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru,
jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena
adanya perbedaan tekanan antara intrapleural lebih negative (752 mmHg)
daripada tekanan atmofer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli.
a. Kebersihan jalan napas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas akan
menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru.
b. Adekuatnya system saraf pusat dan pusat pernapasan.
c. Adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-paru.
d. Kemampuan otot-otot pernapasan seperti diafragma, eksternal interkosta,
internal interkosta, otot abdominal
1.2 Perfusi Paru
Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk
dioksigenasi, di mana pada sirkulasi paru adalah darah dioksigenasi yang
mengalir dalam arteri pulmonaris dri ventrikel kanan jantung. Darah ini
memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran
oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan
8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat
mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan
jika sewaktu-waktu terjadi penurunan volume atau tekanan darah sistemik.

1.3 Difusi
Oksigen terus- menerus berdifusi dari udara dalam alveoli ke dalam aliran
darah dan karbon dioksida (CO2) terus berdifusi dari darah ke dalam alveoli.
Difusi adalah pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area
konsentrasi rendah. Difusi udara respirasi terjadi antara alveolus dengan
membrane kapiler. Perbedaan tekanan pada area membrane respirasi akan
memengaruhi proses difusi. Misalnya pasa tekanan parsial (P) O2 di alveoli
sekitar 100 mmHg sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60 mmHg
sehingga oksigen akan berdifusi masuk dalam darah. Berbeda halnya dengan
CO2 dengan PCO2 akan dalam kapiler 45 mmHg sedangkan pada alveoli 40
mmHg maka CO2 dengan maka CO2 akan berdifusi keluar alveoli.

2. ETIOLOGI

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan

oksigenasi menurut NANDA (2011),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas
tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan
neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi,
obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya
perubahan membrane kapiler-alveolI

Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi yaitu :

1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard,
kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
3. Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit
membrane hialin karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi
dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan akut. Pada dewasa,
mudah terpapar faktor risiko kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung
mengalami perubahan fungsi pada usia tua / lansia.
4. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar.
Obesitas yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik
meningkatkan aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya
hidup perokok dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit
jantung, PPOK, dan kanker paru (Potter&Perry, 2006).

3. PATOFISIOLOGI

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.

Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi,
maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2002.

4. TANDA DAN GEJALA

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan

oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas
dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior,
frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya
pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA,
2011).

Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,

hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia,
hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman
nafas (NANDA, 2011)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:

a. EKG: menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi

transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung
terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond
miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan
keadekuatan aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ;
pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).
6. PATHWAY

7. PENGKAJIAN

Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :

1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik

secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu

oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time)

3. Riwayat perkembangan

a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt

b. Bayi : 44 x/mnt

c. Anak : 20 - 25 x/mnt

d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt

e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.

5. Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :

merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6. Riwayat psikologis

Disini perawat perlu mengetahui tentang :

a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya

b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup

c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi

d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi

7. Riwayat spiritual
8. Pemeriksaan fisik

a. Hidung dan sinus

 Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna,

bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
 Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris

b. Faring

 Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak

c. Trakhea

 Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah
pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke
samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

d. Thoraks

 Inspeksi :
 Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis
klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
 Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk
bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter
tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-
posterior dan tranversal adalah 1 : 2

Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada
yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior
membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan
kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu
sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil.
Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama
atau perbandingannya 1 : 1.
 Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana
punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada
membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu
tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.

 Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan

apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan
16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk
melakukannya, atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya
lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat,
frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea yaitu keadaan
terhentinya pernapasan.
 Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu
bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu
berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang
lambat.
 Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan
dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah
pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan
perut.
 Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler
atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu
pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi
apnea, atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam,
atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya
tidak teratur dan diselingi periode apnea.
 Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas
yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea
yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.
 Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya
stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian
atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat
 inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales
yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi,
ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat
ekspirasi.
 Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk
produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif
yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk
yang mengeluarkan darah.
 Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah
takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu
denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
 Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri
yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.
 Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu
keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia
yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau
hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat
kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan
pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan
dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat
kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.
 Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan,

massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.

Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui

sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya
getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan
karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa
karena suara pria besar
 8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
BERDASARKAN NANDA

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola napas tidak efektif

3. Gangguan pertukaran gas

9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NIC NOC

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN
1.Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
HASIL
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
NIC:
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Berikan O2 ……l/mnt,
metode………
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
2.Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam batas
normal
Foto thorak dalam batas
normal
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
- ………………………
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NIC:
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
3.Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam Basa,
Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran pasien
teratasi dengan kriteria hasi:
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
 Keletihan oksigenasi yang adekuat
Iritabilitas Memelihara kebersihan
Hypoxia paru paru dan bebas dari
kebingungan tanda tanda distress
sianosis pernafasan
warna kulit abnormal Mendemonstrasikan batuk
(pucat, kehitaman) efektif dan suara nafas yang
Hipoksemia bersih, tidak ada sianosis dan
hiperkarbia dyspneu (mampu
AGD abnormal mengeluarkan sputum,
pH arteri abnormal mampu bernafas dengan
frekuensi dan kedalaman mudah, tidak ada pursed lips)
nafas abnormal Tanda tanda vital dalam
rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan tindakan
dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
10. DAFTAR PUSTAKA

Potter, Perry. 2010. Fundamental keperawatan (ed.7vol.2). Jakarta: Salemba

Medika.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC.
Yogyakarta : Media Action Publishing

Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada

Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika

https://dediirawandi.files.wordpress.com/2014/08/penghisapan-lendir.pdf