LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA PASIEN PPOK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR I

MAHASISWA PRODI D3 KEPERAWATAN MALANG POLTEKKES KEMENKES
MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : Rubiyanto Mulya Wijaya Putra

NIM : P17220194049
Tingkat : III B
Kelompok : 2B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
KEPERAWATAN DASAR I
A. MASALAH KEPERAWATAN
Pasien dengan gangguan oksigenasi

B. KONSEP DASAR
 Definisi
Kebutuhan oksigen dalam tubuh harus terpenuhi, apabila kebutuhan oksigen dalam tubuh
berkurang maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak dan bila hal tersebut
berlangsung lama akan terjadi kematian. Kebutuhan dasar tersebut mencakup:
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan alvi
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktivitas
g. Kebutuhan seksual
 Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
a. Faktor Fisiologi
1) Penurunan kapasitas pembawa oksigen
2) Penuruna kapasitas oksigen yang di inspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolisme
5) Kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada
b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur
2) Bayi dan todler
3) Anak usia sekolah dan remaja
4) Dewasa muda dan dewasa pertengahan
5) Lansia
c. Faktor Perilaku
1) Nutrisi
 2) Latihan fisik
3) Merokok
4) Penyalahgunaan substansi
 Salah satu subkategori gangguan kebutuhan oksigenasi menurut (TIM POKJA SDKI
DPP PPNI, 2016)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Adalah ketidak mampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
Penyebab ada 2 yaitu
Fisiologis :
- Spasme jalan napas
- Hipersekresi jalan napas
- Benda asing dalam jalan napas
- Disfungsi neuromuscular
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Hyperplasia dingding jalan napas
- Proses infeksi
- Respon alergi
- Efek agen farmakologis (mis.anastesi)

Situasional

- Merokok aktif
- Merokok pasif
- Terpajan polutan

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala mayor :

- Batuk tidak efektif

- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
 - Mengi, wheezing, dan rinkhi kering
- Meconium di jalan napas

Tanda dan gejala minor

- Dipsnea
- Sulit bicara
- Ortopnea
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi napas menurun
- Frekuensi napas menurun
- Frekuensi napas berubah
- Pola napas berubah
C. Konsep penyakit
 Definisi
PPOK adalah penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di
saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya
respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD, 2009). Dalam
(Mengko, 2018)
Etiologi
1. Merokok merupakan > 90% resiko untuk PPOK dan sekitar 15% perokok menderita
PPOK.
2. Infeksi saluran nafas berulang pada masa kanak – kanak berhubungan dengan
rendahnya tingkat fungsi paru maksimal yang bisa dicapai dan peningkatan resiko
terkena PPOK saat dewasa.
3. Polusi udara dan kehidupan perkotaan berhubungan dengan peningkatan resiko
morbiditas PPOK.
 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis

pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis

 Perkembangan gejala-gejala yang merupakan ciri dari PPOK adalah malfungsi kronis
pada sistem pernafasan yang manifestasi awalnya ditandai dengan batuk-batuk dan
produksi dahak khususnya yang makin menjadi di saat pagi hari. Nafas pendek sedang
yang berkembang menjadi nafas pendek akut. Batuk dan produksi dahak (pada batuk
yang dialami perokok) memburuk menjadi batuk persisten yang disertai dengan produksi
dahak yang semakin banya. Reeves (2001).

 Pathway

 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis

menurut Mansjoer (2002) adalah : Pencegahan yaitu mencegah kebiasaan merokok,

infeksi, polusi udara. Terapi eksasebrasi akut dilakukan dengan :

- Antibiotic
- Augmentin
- Terapi oksigen
- Fioterapi
- Bronkodilator
D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH OKSIGENASI

A. Pengkajian
Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan. Data yang dikumpulkan meliputi :

1. Identitas
Meliputi identitas klien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, dll
2. Keluhan utama
a. Keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.
b. Penyebab klien/keluarga datang ke rumah sakit.
3. Riwayat kesehatan
a.Riwayat kesehatan sekarang
Pada penderita asma bronchial biasanya mengeluh sesak nafas dan lemah.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya penderita mengalami penyakit ini karena beberapa faktor berupa gaya
hidup (merokok), polusi, ataupun allergen.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji apakah dari keluarga pasien ada keluarga (ayah,ibu,kakek dll) yang
mengalami asma bronchiale.
5. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi
memanjang, pola napas abnormal.
 Tanda-tanda vital : Kapasitas vital menurun yaitu nadi lemah dan cepat, suhu
tubuh meningkat.
 Inspeksi: Frekuesi irama, kedalaman dan upaya bernapas, seperti takipnea,
dipsnea progresif, pernafasan dangkal, pernapasan cuping hidung, retraksi
 dinding dada, pernapasan pursed-lip, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekspirasi dan inspirasi menurun.
 Palpasi: Terdapat nyeri tekan dan nadi mungkin mengalami peningkatan
(takikardia), diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ekskursi dada
berubah.
 Auskultasi: Suara napas tambahan dan suara paru.
 Perkusi: Suara sonor untuk keadaan normal, dan suara hipersonor atau
hiposonor pada posisi yang sakit, suara pekak terjadi bila terisis cairan pada
paru.

6. Sistem kardiovaskuler
 adakah keluhan nyeri dada
 irama jantung regular atau ireguler
 suara jantung: normal,gallop,murmur
 CRT: berapa detik
 Akral: hangat, dingin, panas, kering, merah, basah, pucat

7. Pola fungsional
 Pola nutrisi  –   metabolik : biasanya pada klien terdapat penurunan nafsu makan
dan terlihat lemas
 Pola eliminasi :tidak terdapat masalah pada pola eliminasi
 Pola latihan dan aktivitas keadaan :biasanya klien mengalami keletihan, kurang
energi
 Pola istirahat dan tidur :biasanya klien mengalami gagguan istirahat dikarenakan
penyakit yang diderita.
 Konsep diri :merasa stress dan cemas dengan keadaan penyakitnya ini.
 Pola peran dan hubungan: tidak terdapat masalah
 Pola koping :klien biasanya tampak cemas dan ketakutan
 Pola keyakinan :tidak terdapat masalah dalam pola keyakinan
 Pola hubungan seksual : biasanya terjadi masalah ketidakpuasan seksual.
 B. Diagnosa yang akan muncul
Diagnosa keperawatan adalah fase kedua dalam proses asuhan keperawatan. Diagnosa
keperawatan merupakan suatu penilaian yang dilakukan secara klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan yang dialami baik secara aktual dan potensial (SDKI,
2016).Terdapat diagnosa yang lazim pada pasien asma bronchial yaitu :

 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak efektif,
sputum berlebih, wheezing, dyspnea D.0149

C. Rencana Keperawatan
Setelah ditemukan diagnosa keperawatan, maka dilakukan intervensi dan juga kriteria
hasil dengan melihat Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI PPNI, 2019) (SIKI) dan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI PPNI, 2016) sebagai berikut :
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan/Masalah Hasil
Kolaboratif
D.0149 L.01001 I.1011
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif b.d sekresi tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas
yang tertahan d.d batuk selama 2x24 jam, maka 2. Monitor bunyi nafas tambahan
tidak efektif, sputum diharapkan bersihan 3. Monitor sputum
berlebih, wheezing, jalan nafas meningkat Terapeutik
dispnea Dengan kriteria hasil 1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Batuk efektif 2. Posisikan semi fowler
meningkat (5) 3. Berikan minuman hangat
- Oriduksi sputum Edukasi
menurun (5) 1. Ajarkan teknik batuk efektif
- Wheezing 2. Ajarkan teknik pursed lips
(\menurun (5) breathing
- Dipsnea
menurun (5)
- Fkrekuensi
napas membaik
(5)
- Pola napas
membaik (5)
C. Implementasi Keperawatan
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari
prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi
dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan.

D. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir yang menentukan apakah tujuan intervensi tersebut
tercapai atau tidak. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan metode soap. Dan hasil yang
diharapkan sebagai indikator evaluasi asuhan keperawatan. Dalam melakukan evaluasi
keperawatan harus memiliki pengetahuan dan kemampuan memahami respon pasien serta
menggambarkan kesimpulan tujuan yang dicapai dalam menghubungkan tindakan
keperawatan dengan kriteria hasil. Ada 2 jenis evaluasi yaitu :

 Evaluasi formatif : dilakukan setiap kali selesai melakukan

tindakan, mengevaluasi proses keperawatan yang telah dilakukan, dan
biasanya berupa catatan perkembangan.
 Evaluasi sumatif : menggunakan rekapan terakhir secara
paripurna, menggunakan catatan naratif dan pada saat pasien pulang atau pindah.
 Evaluasi keperawatan menggunakan metode soap:
SOAP
S :Subjective
O :Objektif
A :Analysis/Assessment
P : Planning
 Data Subjektif:
Berhubungan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya.
 Data Objektif:
 pendokumentasian dari hasil observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium. Catatan medic dapat dimasukkan dalam data objektif sebagai data
penunjang.
 Asessment/analysis:
Kesimpulan dari data subjektif dan Objektif. Analisis data mencakup
diagnosis/masalah kebidanan, diagnosis/masalah potensial, antisipasi
disgnosis/masalah potensial dan tindakan segera..
 Planning:
Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana bertujuan mengusahakan
tercapainya kondisi optimal dan kesejahteraan pasien. Rencana ini harus bisa
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Planning
dalam soap juga mengadung implementasi dan evaluasi. 

 Metode SOAPIER
S :Subjective
O :Objectify
A :Analysis/Assesment
P :Planning
I :Implementation
E :Evaluation
R :Revised
Revised, mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan
hasil eveluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hasil evaluasi digunakan
untuk menentukan ada tidaknya perbaikan atau perubahan intervensi dan
tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Mengko, cornelis yohni. (2018). ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

 KRONIS (PPOK ) PADA PASIEN Tn. “T” DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT dr.
SOEDJONO MAGELANG.
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1120700020921110%0Ahttps://doi.org/10.1016/j.r
euma.2018.06.001%0Ahttps://doi.org/10.1016/j.arth.2018.03.044%0Ahttps://reader.elsevier
.com/reader/sd/pii/S1063458420300078?
token=C039B8B13922A2079230DC9AF11A333E295FCD8

SIKI PPNI, T. P. S. D. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan

Tindakan Keperawatan (p. 527).

SLKI PPNI. (2016). Daftar Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) – SLKI – Standart
Luaran Keperawatan Indonesia.

TIM POKJA SDKI DPP PPNI. (2016). STANDART DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA.
persatuan perawat nasional indonesia.
 PENGKAJIAN DATA DASAR
KEPERAWATAN DASAR I

Ruang/Poli/Unit/Instalasi : -
Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Rumah
Nama Pasien : Tn. M
Umur :50 th
No Reg :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Malang
No Tlp : 082xxxxxxx
Diterima dari :-
Cara datang :-
Alasan dirawat :-
Terakhir masuk rumah sakit (RS) : Tanggal :
Alasan :
Riwayat medis lalu : PPOK

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi pemberian
- - - -
- - - -

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok : __ Tidak  Ya Jumlah :  <1 pak/hari __1-2pak/hari
__>2pak/hari
Alkohol :  Tidak __ Ya Jumlah : __<1 botol/hari __1-2botol/hari
__>2 botol/hari Jenis :___________________________________________
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep :__Tidak  Ya
Macam : komix flu dan batuk
Alergi (Obat, makanan, plester, cairan) :  Tidak __ Ya Macam :_____
_______________________ Reaksi : _______________________________
Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : -
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala,
cara perawatan) : klien mengetahui tentang pengertian penyakit yang sedang di alami saat ini
Klien mengetahui tentang penyebab, tanda gejala penyakit yang di alami tetapi klien tidak tahu
cara perawatan
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : -
Klien rutin memeriksakan diri jika sudah dirasa keluhan-keluhan yang muncul

Hasil Pengkajian lain :

Klien mengatakan badan terasa lemah dan letih, Klien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak
yang sukar dikeluarkan, sesak dating tiba-tiba dipengaruhi oleh emosi, cuaca dan aktivitas
berlebih.
Klien mengeluh demam

POLA AKTIVITAS LATIHAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan minum 
Mandi 
Berpakaian/dandan 
Toileting 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 
ALAT BANTU : Tidak  Kruk __Pispot disamping tempat tidur __Walker
 __Tongkat __Kursi roda __Lain-lain, sebutkan___________

Hasil pengkajian lain :

Klien mengatakan tidak bisa menjalankan aktivitasnya seperti biasa dikarenakan Klien sering
sesak nafas setelah melakukan aktivitas berlebih, dalam beraktivitas klien dibantu oleh keluarga

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen :
Diet/makanan pantangan :  Tidak __ Ya ,macam :_____________________
Instruksi diit saat ini :  Tidak Ya ,macam :
Jumlah porsi setiap kali makan : 1 porsi sehari dengan nasi dan lauk pauk Frekwensi dalam 1
hari : 3x/hari
Nafsu makan :  Normal __ Bertambah __ Berkurang __ Penurunan sensasi rasa
__ Mual __ Muntah __ Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir :  Tidak naik/turun __ Turun naik__kg
Kesukaran menelan :  Tidak Ya padat __cairan
Gigi palsu :  Tidak __Ya __bagian atas __bagian bawah __sebagian besar
Jumlah cairan/minum : __<1 ltr/hari  1-2 ltr/hari __>2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih,
Riwayat masalah penyembuhan kulit :  Tidak ada __Penyembuhan Abnormal __ruam
__kering __ada luka/lesi __pruritus

Hasil pengkajian lain :

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1 kali/hari 4-5 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 26 September
2021
Pola BAB saat ini :  dalam batas normal __Konstipasi __Diare __Inkontenensia __Nyeri
__Keluar darah Warna faeces : kuning kecoklatan
Colostomy :  Tidak __Ya __Dapat merawat sendiri __Tidak
Kebiasaan BAK : 3-4 kali/hari Jumlah__cc/hari __malam sering berkemih
__kesukaran menahan/beser __Nyeri/disuri __Menetes/oliguria __Anuri
Warna urin : kuning jernih Alat bantu :___Folley keteter ___kondom kateter

Hasil pengkajian lain :

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 5-6 jam/malam hari 1 jam/tidur siang Nyenyak tidur __ Ya  Tidak
Masalah tidur __Tidak ada  Ya  terbangun malam hari  sulit tidur/insomnia __mimpi
buruk  Nyeri/tdk nyaman __Gangg. Psikologis, sebutkan : -

Hasil pengkajian lain :

Klien mengatakan sering terbangun dikarenakan sesak nafas yang di alami

POLA KOGNITIF-PERSEPRUAL
Keadaan mental :  stabil __Afasia __Sukar bercerita __Disorientasi __Kacau mental
__Menyerang/agresif __Tidak ada respons
Berbicara :  Normal __Bicara tidak jelas __Berbicara inkoheren __Tdk dapat
berkomunikasi verbal, Bahasa yang di kuasai :  Indonesia Lain-lain
:______________________________________________________________
Kemampuan memahami :  Ya __Tidak Ansietas :  Ringan __Sedang __Berat __Panik
Ketakutan :  Tidak __Ya
Pendengaran :  DBN __Terganggu (__Ka __Ki) __Tuli (__Ka __Ki)
__Alat bantu dengar __Tinitus
Penglihatan :  DBN __Kacamata __Lensa kontak __Mata kabur (__Ka __Ki) __Buta
(__Ka _Ki) Vertigo : __ Ya __Tidak
Nyeri : __Tidak Ya Akut __Kronis Lokasi Nyeri : nyeri dada
Nyeri berkurang dengan cara : berbaring di tempat tidur__Tdk Dapat
Hasil pengkajian lain :

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan  Tidak __Ya
Adakah peurunan harga diri :  Tidak __Ya
Adakah ancaman kematian : __ Tidak  Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak  Ya
Adakah masalah biaya perawat di RS :  Tidak __Ya
Pola koping individual :  Konstruktif/efektif __Tdk efektif __Tidak mampu

Hasil pengkajian lain :

Klien beranggapan penyakit ini merupakan ujian dari Allah SWT
POLA SEKSUALITAS-REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : - Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak __Ya
________Pap smear Terakhir_________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri __Ya  Tidak
Gangguan seksual :
Penyebab :

Hasil pengkajian lain :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang di jalankan : kepala keluarga
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah Ada masalah,
Sebutkan, aktivitas sehari-hari menjadi tertunda
Sistem pendukung :  Pasangan (Istri/suami)  Saudara/family Orang tua/wali
__teman dekat __tetangga
Interaksi dengan orang lain :  Baik __Ada masalah________________________
Menutup :  Tidak __Ya_____________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak __Ya

Hasil pengkajian lain : -

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam Pantangan agama :  Tidak __Ya,
sebutkan___________________________________________________________
Meminta dikunjungi rohaniawan : __Ya  Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : klien yakin jika semua penyakit pasti ada
obatnya, klien juga rajin dalam melakukan ibadah dan berdoa untuk kesembuhannya
Distress spiritual :  Tidak __Ya, sebutkan______________________________

Hasil pengkajian lain :

Klien mengatakan sholat sambal berbaring di atas tempat tidur karena merasa sesak nafas bila
sholat berdiri

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : __ Baik  Lemah/berbaring di TT Keasadaran :  CM
__Somnolen __Apatis __Coma
Suhu : 37.6C Nadi : 99-x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi :__Lemah __Tidak teratur
RR : 26x/menit BB : 60 Kg TB : 160 cm
2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas :__ DBN __ Dangkal __Cepat-dalam  Cepat-dangkal
Batuk : __ Tidak  Ya Sputum : Tidak ada __ Banyak Warna_Kuning_______
Auskultasi :
Lobus Ka. Atas __ DBN Suara abnormal_wheezing______________________
Lobus Ki. Atas __ DBN Suara abnormal_wheezing______________________
Lobus Ka. Bawah __DBN Suara abnormal_wheezing______________________
Lobus Ki. Bawah __DBN Suara abnormal_wheezing_____________________
Bunyi jantung :  DBN __Bunyi abnormal___________________________
Pembesaran vena jugularis :  Tidak __Ya Edema tungkai :  Tidak __Ya,
sebutkan___________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis) :  kuat __lemah __tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis) :  kuat __lemah __tak ada

3. METABOLIK-INTEGUMEN
Kulit :
Warna : __ DBN  Pucat  Sianosis __Kuning/ikterik __Lain- lain_
membran mukosa lembab
Suhu kulit : __ DBN  Hangat __Dingin Turgor :  DBN __Buruk
Edema :  Tidak ada __Ya (jelaskan/lokasi) :_____________________
Lesi :  Tidak ada __Ya (jelaskan/lokasi) :________________________
Memar :  Tidak ada __Ya (jelaskan/lokasi) :_____________________
Kemerahan :  Tidak ada __Ya (jelaskan/lokasi) :__________________
Gatal-gatal :  Tidak __Ya (jelaskan/lokasi) :_____________________
Terpasang selang infus/cateter :  Tidak __Ya :___________________
Mulut :
Gusi : __ DBN Stomatitis __perdarahan
Gigi : __ DBN __ Caries __Berlubang
Abdomen :
 Bising usus :  Ada __Tidak ada Ascites :  Tidak __Ya
Nyeri tekan : __Tidak Ya, jelaskan :
Kembung :  Tidak __Ya Teraba massa/tumot :  Tidak __Ya
Regio :______________________________________________________

4. NEURO/SENSORI
Pupil :  Sama __Tidak sama __Kiri __Kanan __Ka dan Ki
Reaksi terhadap cahaya :
Kiri :  Ya __Tidak, sebutkan__________________________________
Kanan :  Ya __Tidak, sebutkan________________________________
Keseimbangan dan gaja berjalan :  Mantap __Tidak mantap
Genggaman tangan :  Sama kuat Lemah/paralisis ( Ka __Ki)
Otot kaki :  Sama kuat Lemah/paralisis ( Ka __Ki)
Parastesia/kesemutan :  Tidak __Ya, sebutkan_____________________
Anastesia :  Tidak __Ya, sebutkan______________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : Tidak terkaji
Leukosi
Jenis Hb
t
Hasil
Tgl
Jenis
Hasil
Tgl

Jenis
Hasil
Tgl

2. Foto Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-
DIAGNOSA MEDIS: Gatritis Akut

PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri : __Ya __Tidak, jelaskan :________________________________
Tujuan setelah pulang : __Kerumah sendiri __Lain-lain____________________
Transportasi setelah pulang : __Mobil sendiri/sewa __Ambulan __Belum dapat ditentukan
sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang :__Tidak mampu __Mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : __Tidak __Ya, sebutkan tenaga kesehatan yang
diinginkan_______________________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang : __Tidak __Ya
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang :
sebutkan___________________________________________________________
Rencana control selanjutnya :
sebutkan___________________________________________________________

NAMA PERAWAT :RUBIYANTO MULYA TANDA TANGAN :_______

JABATAN : MAHASISWA TANGGAL : 26 September 2021
 ANALISA DATA

Tgl Data Fokus Etiologi/ Masalah TTD

penyebab Perawat
26-09- DS : Sekresi yang Bersihan jalan Rubi
2021 - Klien mengatakan tertahan napas tidak
batuk berdahak efektif
dan sulit
dikeluarkan
- Klien mengeluh
sesak nafas
- Klien merasa
demam
DO :
- Klien tampak
batuk
- Terdengar suara
wheezing saat
bernafas
- Klien perokok
pasif
- TTV :
TD : 130/90
mmHg
S : 37,6C
RR : 26 xl/mnt
N : 99 xl/mnt

26-09- DS : Hambatan Gangguan Rubi

2021 - Klien mengatakan lingkungan pola tidur
 tidur tidak
nyenyak
- Sering terbangun
pada malam hari
DO:
- Klien tampak
lesu
- Klien tampak
pucat
DS : Ketidakseimbangan Intoleransi Rubi
- Klien mengatakan antara suplai dan aktivitas
sesak nafas kebutuhan oksigen
meningkat bila
beraktifitas
- Klien mengatakan
aktifitasnya lebih
banyak di tempat
tidur
- Klien mengatakan
mengeluh letih
setelah beraktifitas
DO :
- Aktifitas klien
masih di bantu oleh
keluarga
- sianosis

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M

Ruang :-

Evaluasi
No Tgl
Diagnosa Kemajuan
Dx ditemukan Tgl Tgl
Keperawatan/Masal
26-09- 27-09-
ah Kolaboratif
2021 2021
D.0149 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d 26-09-2021 M M
sekresi yang tertahan d.d batuk tidak
efektif, sputum berlebih, wheezing,
dispnea

D.0055 Gangguan pola tidur b.d Hambatan 26-09-2021 M M

lingkungan d.d mengeluh sulit tidur,
sering terjaga

D.0056 - Intoleransi aktifitas b.d 26-09-2021 M M T

Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d klien
mengeluh Lelah, sianosis, dipsnea
saat beraktivitas
 PRIORITAS DIAGNOSA

Nama Klien : Tn.S

Ruang :-

No. DX Diagnosa Keperawatan/Masakah Kolaboratif

D.0149 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d
batuk tidak efektif, sputum berlebih, wheezing, dispnea

D.0055 Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan d.d mengeluh sulit
tidur, sering terjaga

D.0056 Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen d.d klien mengeluh Lelah, sianosis, dipsnea
saat beraktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

Ruang :-

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Tgl/Inisial

Keperawatan/Masalah Hasil Perawat
Kolaboratif
D.0149 L.01001 I - Mengetahui batas 26-09-2021
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan . normal pola nafas Rubi
tidak efektif b.d sekresi tindakan 1 - Mengetahui adanya
yang tertahan d.d batuk keperawatan selama 0 bunyi nafas tambahan
tidak efektif, sputum 2x24 jam, maka 1 - Mengetahui adanya
berlebih, wheezing, diharapkan bersihan 1 sputum dalam saluran
dispnea jalan nafas Observasi : pernafasan
meningkat - Monitor pola nafas - Untuk mempertahakan
Dengan kriteria hasil - Monitor bunyi nafas tambahan bersihan jalan nafas
- Batuk efektif - Monitor sputum yang normal
meningkat Terapeutik - Posisi yang nyaman
- Pertahankan kepatenan jalan
(5) dapat mengurangi
nafas
- Oriduksi - Posisikan semi fowler sesak
sputum - Berikan minuman hangat - Minuman yang hangat
menurun (5) Edukasi dapat mengencerkan
- Wheezing - Ajarkan teknik batuk efektif sputum
(\menurun (5) - Ajarkan teknik pursed lips - Untuk mengeluarkan
- Dipsnea breathing sputum
menurun (5)
- Fkrekuensi
napas
membaik (5)
 - Pola napas
membaik (5)
D.0055 L.05045 I.05174 - Pola tidur yang Rubi
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Oberservasi efektif dapat
b.d Hambatan tindakan - Identifikasi pola aktivitas dan tidur memperbaiki
lingkungan d.d keperawatan selama - Identifikasi factor pengganggu tidur kualitas tidur
mengeluh sulit tidur, 2x24 jam diharapkan terapeutik - Mengetahui faktor
sering terjaga gangguan pola tidur - Fasilitasi menghilangkan stress pengganggu tidur
membaik sebelum tidur sehingga bisa di
Dengan kriteria hasil - Lakukan prosedur untuk hindari
: meningkatkan kenyamanan - Untuk
-keluhan sulit tidur Edukasi meningkatkan
menurun (5) - Anjurkan menghindari kenyamanan klien
Keluhan sering makanan/minuman yang - Klien lebih rileks
terjaga menurun (5) mengganggu tidur dan lebih mudah
tertidur
- Agar pola tidur
tidak terganggu

D.0056 L.05047 I.05178 - Fungsi tubuh yang Rubi

Setelah dilakukan Observasi bermasalah dapat
Intoleransi aktifitas b.d
tindakan - Identifikasi gangguan fungsi menghambat aktivitas
Ketidakseimbangan keperawatan selama tubuh yang mengakibatkan - Monitor Kelelahan dan
2x24 jam, maka kelelahan emosional dapat
antara suplai dan
diharapkan - Monitor kelelahan fisik dan mengurangi
kebutuhan oksigen d.d intoleransi aktifitas emosional kelemahan
meningkat - Monitor pola dan jam tidur - Pola tidur yang efektif
klien mengeluh Lelah,
Dengan kriteria hasil Terapeutik dapat mengoptimalkan
sianosis, dipsnea saat : - Fasilitasi duduk di sisi tempat proses pemulihan
- Saturasi tidur, jika tidak dapat berpindah - Mencegah decubitus
beraktivitas
oksigen atau berjalan pada klien
meningkat Edukasi - Tirah baring dapat
(5) - anjurkan tirah baring meminimalkan fungsi
- Keluhan - Anjurkan melakukan aktivitas semua organ system
Lelah secara bertahap - Aktivitas yang
menurun (5) bertahap mencegah
- Dipsnea saat pengeluaran energi
aktivitas yang berlebih
menurun (5)
- frekuensi
napas
membaik (5)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

Ruang :-

Tgl No. Dx. Kep Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Terang
26-09- D.0149 18-00 - Memonitor frekuensi nafas Menerima Rubi
2021 Bersihan jalan napas dengan cara melakukan tindakan dan
tidak efektif b.d sekresi perhitungan pernapasan mengikuti apa
yang tertahan d.d batuk selama 1 menit penuh yang sudah di
tidak efektif, sputum dengan menggunakan anjurkan
berlebih, wheezing, stopwach.
dispnea - Memonitor bunyi nafas
tambahan dengan cara
menggunakan stetoskop.
- Mempertahankan kepatenan
jalan nafas dengan
melonggarkan bagian baju
dileher pasien.
- MemberikanPosisi semi
fowler pada pasien dan
melakukan pengukuran
saturasi sebelum dan
sesudah
menggunakan
oksimetri
- Berikan minuman hangat
untuk mengencerkan dahak
- Mengajarkan teknik batuk
efektif pada pasien
 - Memonitor sputum pasien
26-09- D.0055 19.00 - mengidentifikasi pola Menerima Rubi
2021 Gangguan pola tidur b.d aktivitas dan tidur tindakan dan
Hambatan lingkungan d.d - mengidentifikasi factor mengikuti apa
mengeluh sulit tidur, pengganggu tidur yang sudah di
sering terjaga - memfasilitasi menghilangkan anjurkan
stress sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
26-09- D.0056 20.00 - mengidentifikasi Menerima Rubi
2021 gangguan fungsi tubuh tindakan dan
Intoleransi aktifitas b.d
yang mengakibatkan mengikuti apa
Ketidakseimbangan kelelahan yang sudah di
- memonitor kelelahan anjurkan
antara suplai dan
fisik dan emosional
kebutuhan oksigen d.d - memonitor pola dan jam
tidur
klien mengeluh Lelah,
- Fasilitasi duduk di sisi
sianosis, dipsnea saat tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
beraktivitas
berjalan
- menganjurkan tirah
baring
- menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
 EVALUASI KEPERAWATAN

No.Diagnosa 26-09-2021 27-09-2021 Paraf

Keperawatan
D.0149 S: S: Rubi
Bersihan jalan napas - Klien mengatakan Klien - Klien mengatakan batuk
tidak efektif b.d berkurang
mengatakan batuk berdahak dan
sekresi yang tertahan - Klien mengatakan saat
d.d batuk tidak efektif, sulit dikeluarkan batuk tidak ada dahak
sputum berlebih, yang dirasakan
- Klien mengeluh sesak nafas
wheezing, dispnea - Klien mengatakan tidak
- Klien merasa demam sesak nafas
O:
O:
- Tidak terdengar suara
- Klien tampak batuk wheezing saat bernafas
- Frekuensi nafas normal
- Terdengar suara wheezing saat
- TTV :
bernafas TD :120/80 mmHg
RR:24 xl/mnt
- Klien perokok pasif
S :36.5 C
- TTV : N :80 xl/mnt
A :
TD : 130/90 mmHg
Masalah teratasi
S : 37,6C P : hentikan intervensi
RR : 26 xl/mnt
N : 99 xl/mnt
A Masalah belum teratasi
P : Lanjukan intervensi
D.0055 S: S: Rubi
Gangguan pola tidur - Klien mengatakan tidur tidak - Klien mengatakan kualitas
b.d Hambatan tidur membaik
nyenyak
lingkungan d.d - Klien mengatakan tidak
mengeluh sulit tidur, - Sering terbangun pada malam terbangun pada malam hari
sering terjaga saat tidur
hari
O:
O: Klien tampak bugar
A:
- Klien tampak lesu
- Masalah teratasi
- Klien tampak pucat P:
Hentikan intervensi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjukan intervensi
D.0056 S: S: Rubi
Klien mengatakan dapat
Intoleransi aktifitas - Klien mengatakan sesak nafas
berjalan secara mandiri
b.d meningkat bila beraktifitas Klien mengatakan saat berjalan
lama tidak mengalami sesak
Ketidakseimbangan - Klien mengatakan aktifitasnya
O:
antara suplai dan lebih banyak di tempat tidur - klien tampak aktif saat
berjalan
kebutuhan oksigen d.d - Klien mengatakan mengeluh
A : masalah teratasi
klien mengeluh Lelah, letih setelah beraktifitas P : hentikan intervensi
sianosis, dipsnea saat O:
beraktivitas - Aktifitas klien masih di bantu
oleh keluarga
- sianosis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi