LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. R DENGAN DIAGNOSA OBSERVASI DYSPNEA
DI RUANG MARWAH RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

Oleh :
KeloMpok I
1. Safitri Wulandari (211108011)
2. Siti Zainab (211108016)
3. Sulis Styawatiningsih (211108022)
4. Hambali (211108013)
5. Musiah (211108019)
6. Maratus Sholihah (211103017)
7. Kharistya Erlita (211108010)

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
2022
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Pada Tn. R dengan diagnosa Medis “OBSERVASI DYSPNEA”
di Ruang Marwah RS PKU Muhammadiyah Sekapuk

Gresik, 17 Juni 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Widiharti, S.Kep.,Ns.,M.Kes) (Irwan Habibi. S.Kep.,Ns)

 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

LAPORAN PENDAHULUAN

DYSPNEA

1. Pengertian
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang
pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit
kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada,
penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).
Sesak nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-
paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam
sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner &
Sudarth, 2001)

2. Etiologi
a. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.
b. Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor
pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot
pernapasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernapasan akan sangat
mempengaruhi ventilasi.
c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma
dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang
mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat
mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks,
pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas.
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk
memperbaiki patologi yang mendasar
e. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan
oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma
bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyebabkan gagal nafas.

3. Manifestasi Klinik
a. Batuk dan produksi skutum

Batuk adalah engeluaran udara secara paksa yang tiba – tiba dan biasanya tidak disadari
dengan suara yang mudah dikenali.

b. Dada berat
Dada berat umumnya disamakan dengan nyeri pada dada. Biasanya dada berat diasosiasikan
dengan serangan jantung. Akan tetapi, terdapat berbagai alasan lain untuk dada berat. Dada
berat diartikan sevagai perasaan yang bera dibagian dada. Rata – rata orang juga
mendeskripsikannya seperti ada seseorang yang memegang jantungnya.
c. Mengi
Mengi merupakan sunyi pich yang tinggi saat bernapas. Bunyi ini muncul ktika udara
mengalir melewati saluran yang sempit. Mengi adalah tanda seseorang mengalami kesulitan
bernapas. Bunyi mengi jelas terdengar sat ekspirasi, namun bisa juga terdengar saat inspirasi.
Mengi umumnya muncul ketika saluran napas menyempit atau adanya hambatan pada
saluran napas yang besar atau pada seseorag yang mengalami gangguan pita suara.
d. napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan.

4. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing
masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul
pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit
timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).
Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap.
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur
paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan
normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan
ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital
adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi
jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak
(pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat
pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan
anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan
efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau
dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut (Brunner & Sudarth, 2001).

5. PATHWWAY DYPSNEA

Depresi sistem saraf kelainan neurolofis efusi pleura trauma

Pusat primer kecelakaan

Ventilasi tidak adekuat gangguan medula penumpukan cairan cidera kepala

Pernapasan dangkal gangguan ventilasi ekspansi paru kesadaran

Obstruksi jalan napas

 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Dyspnea

Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Kelebihan volume Gangguan perfusi jaringan
b.d. penurunan ekspansi berhubungan dengan b.d. penurunan curah
cairan b.d. edema
abnormalitas ventilasi-perfusi jantung.
pulmo
sekunder terhadap hipoventilasi

6. ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
a. Airway
- Peningkatan sekresi pernapasan
- Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
b. Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
- Menggunakan otot aksesori pernapasan
- Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
c. Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
- Papiledema
- Penurunan haluaran urine
II. Pemeriksaan fisik :
a. System pernafasaan :
      Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
      Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan tertinggal
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

      Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)

      Auskultasi ; suara abnormal (wheezing dan ronchi)
b. System Kardiovaskuler :
      Inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah trauma
      Palpasi ; bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
      Suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradok
c. System neurologis
      Inpeksi ; gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
      Palpasi ; kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak
      Bagaimana tingkat kesadaran yang dialamu dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
d. Pemeriksaan sekunder
1.         Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
- Kelelahan
- Tidak dapat tidur
- Pola hidup menetap
- Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2.         Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes
mellitus, gagal nafas
Tanda :
- Tekanan darah
Dapat normal / naik / turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
- Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat, tidak teratus (disritmia)
-       Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan
kontraktilits atau komplain ventrikel
-       Murmur
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan
gagal jantung atau ventrikel
-        Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.

3.         Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
4.         Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat,
marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang,
focus pada diri sendiri, koma nyeri
5.         Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6.         Hygiene
Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
7.         Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8.         Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
- Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
- Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah.
Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

- Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

-         Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi,
lansia
9. Pernafasan:
Gejala :
- dispnea tanpa atau dengan kerja
- dispnea nocturnal
- batuk dengan atau tanpa produksi sputum
- riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
- peningkatan frekuensi pernafasan
- nafas sesak / kuat
- pucat, sianosis
- bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interkasi social
Gejala :
- Stress
- Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda :
- Kesulitan istirahat dengan tenang
- Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
- Menarik diri

III. Diagnosa Keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
c. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
d. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung.
IV. Intervensi
a.         Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang
efektif
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan
1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
2. Adanya penurunan dispneu
3. Gas-gas darah dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.
2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam dan prn
3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg
4. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan
5. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau
kecendurungan penurunan PaO2
6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam
7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk
mengoptimalkan pernapasan
8. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk memegang dada selama
batuk
9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir
10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat
dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih,
atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk
diatasi.

b.         Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas
yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
1. Bunyi paru bersih
2. Warna kulit normal
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

3. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :
1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
2. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tingkat
kesadaran pada dokter.
3. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau
penurunan dalam PaO2
4. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.
5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
6. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan
7. Pantau irama jantung
8. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
10. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
c.    Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan:
1. TTV normal
2. Balance cairan dalam batas normal
3. Tidak terjadi edema
Intervensi :
1. Timbang BB tiap hari
2.   Monitor input dan output pasien tiap 1 jam
3. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung
4. Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP
5. Monitor parameter hemodinamik
6. Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit
d.        Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan.
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan
1. Status hemodinamik dalam bata normal
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

2. TTV normal
Intervensi :
a) Kaji tingkat kesadaran
b) Kaji penurunan perfusi jaringan
c) Kaji status hemodinamik
d) Kaji irama EKG
e) Kaji sistem gastrointestinal

V. Evaluasi
a. Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis.
b. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal
dan tak ada gejala distres pernapasan.
c. Melaporkan/menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak
adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentang
d. Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat.
e. Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan,
menyatakan perasaan sejahtera
f. Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat, mis:
membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda vital stabil.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
a. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
c. Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
d. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

DAFTAR PUSTSAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Doengoes, E. Marylinn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.III. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Beare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8. Vol. 3. Jakarta
: EGC

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IDENTITAS
Nama : Tn. R Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 79 tahun Status : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab : Anak
Suku : Jawa Alamat : Mriyunan 2/1
Pendidikan : SMP Tgl MRS : 17/06/2022
Pekerjaan : wiraswasta Tgl Pengkajian : 18/06/2022
Alamat : Mriyunan 2/1 No. Reg : 110674

1.1 RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan utama : Sesak (+)

2. Riwayat penyakit saat ini : pasien mengeluh sesak sejak 2 hari sebelum masuk RS, Batuk (+),
riwayat demam (+)

3. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada

5. Riwayat alergi :  Ya  Tidak Jelaskan : -

 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

1.2 PEMERIKSAN FISIK :

1. Keadaan umum :  baik  sedang  lemah
2. Kesadaran :  composmentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain
3. Tanda vital :
Tensi : 120/80 mmHg,
nadi : 111 x/mt,
suhu : 36,5 oC ,
pernafasan : 26 x/mt
spO2 : 97% dengan O2 masker 10 lpm

4. Pola nafas
Irama :  teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kusmaul  ceyne stokes  lain-lain
Suara nafas : vesikuler  stridor  wheezing  ronchi  lain-lain : ………
Sesak nafas :  ya  tidak
Batuk :  ya  tidak Jelaskan : ……..

Masalah : sesak, gangguan pertukaran gas, bersihan jalan napas tidak efektif
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

5. Kardiovaskuler
Irama jantung :  regular  irreguler S1/S2 tunggal : ya  tidak
Nyeri dada :  ya  tidak
Bunyi jantung :  normal  murmur  gallop lain-lain :….
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  hangat  panas  dingin basah  dingin kering

Masalah : tidak ada masalah

6. Persyarafan
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek fisiologis :  patella  triceps  biceps  lain-lain : .
Reflek patologis :  babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain : …
Istirahat / tidur : 4 jam/hari
Gangguan tidur :  ada  tidak Jenis : isomnia

Masalah : gangguan pola tidur

7. Penginderaan
a. Mata
Pupil :  isokor  anisokor  lain-lain Palpebra:  cekung  tidak
Konjungtiva :  anemis  tidak Sklera :  ikterus  tidak
Gangguan penglihatan :  ya  tidak alat bantu :  ya  tidak
Lain-lain : ………
b. Telinga
Gangguan pendengaran :  ya  tidak Jelaskan : ………….
Lain-lain : ……………
c. Hidung :
Bentuk :  normal  tidak Jelaskan : ………………
Gangguan penciuman :  ya  tidak Jelaskan : ………………
Lain-lain : …………….

Masalah : tidak ada masalah

8. Perkemihan
Kebersihan :  bersih  kotor
Urine : Jumlah : 1000 cc/hari Warna : kuning Bau : khas urin
Alat bantu (kateter) :  ya  tidak
Kandung kemih : membesar :  ya  tidak
Nyeri tekan :  ya tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia  lain-lain : ………….
Masalah : tidak ada masalah
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

9. Pencernaan
Nafsu makan :  baik  menurun
Porsi makan :  habis  tidak Jelaskan : …………..
Minum : jumlah : 1000 cc/hari jenis minuman : air putih

Masalah : anorexia

10. Mulut dan tenggorokan :

Mulut :  bersih  kotor  berbau Mukosa :  lembab 
kering  stomatitis
Tenggorokan :  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain : ……….

Masalah : tidak ada

11. Abdomen :
Perut  tegang  kembung  acites  nyeri tekan, lokasi :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar :  ya  tidak
Pembesaran lien :  ya  tidak
Buang air besar : 1x/hr teratur :  ya  tidak lain-lain :
Konsistensi : bau : warna

Masalah : tidak ada

12. Muskuloskeletal & integumen

Kemampuan pergerakan sendi :  bebas  terbatas
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Kulit : lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit    kemerahan 
: ikteru sianosis pucat
s
 hiperpigmentasi
Turgor :   sedang  jelek
baik
Oedema :   tidak Lokasi : ……..
ada ada
Lain-lain : ……………..
Masalah : intoleransi aktivitas
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

13. Endokrin
Pembesaran tyroid :  ya  tidak
Pembesaran limfe :  ya  tidak
Hiperglikemia :  ya  tidak Hipoglikemia :  ya 
tidak
Luka gangren :  ya  tidak Pus :  ya 
tidak
Masalah : tidak ada masalah

14. Personal hygiene

Kebersihan secara umum :  bersih  kotor  berbau
Mandi : 1 x/hari
sikat gigi : 1 x/hari
Keramas : 2 x/minggu
kebersihan kuku :  bersih  kotor
Ganti pakaian : 1x/hari

Masalah : intoleransi aktivitas

15. Psikologis-sosial-spiritual
Ketaatan menjalankan ibadah :  taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah : terganggu
Orang yang paling berharga/ berarti :
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar :
Perasaan saat ini :  cemas  stress  biasa saja/ tenang

Masalah : cemas

1.3 Data Penunjang (Lab/ foto/ dll. )

Pemeriksaan penunjang Tanggal 17/06/2022

Darah Lengkap
HB 14.3
Hematokrit 39.9
Leukosit 13100
Trombosit 214000
Hitung Jenis
Neutrofil % 85
Lymfosit % 4.7
Monosit % 4.6
Eosinofil % 3.1
Basofil % 2.6
Glukosa Darah
Gula Darah Acak 134
Sars Cov 19
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Antigen Sars Cov-2 Negatif

Ro Thorax
Bacaan thorax Hiperaerated lung

1.4 Terapi Yang Didapat

- Inf PZ 14 tpm
- O2 masker 10 lpm
- Inj Ceftriaxon 2x1 gr
- Nebul Ventolin /8 jam
- Pump NTG 5 mikro/KgBB/mnt jika TD < 90 NTG stop
- PO : NAC 3x1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan pola tidur
4. Anorexia
5. Intoleransi aktivitas
6. Cemas

B. ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Faktor pencetus Gangguan
- Px (alergi; idiopatik) pertukaran gas
mengatakan b/d
sesak Spasme otot polos ketidakseimbang
DO : bronkiolus an ventilasi -
- Rr 26x/mnt perfusi
- spO2 98 Diameter bronkiolus
dengan O2 mengecil
masker 10 lpm
- Batuk (+)
- Rhonki (+) dyspnea
- N : 111x/mnt
Perfusi paru tidak
cukup mendapat
ventilasi

Gangguan pertukaran
gas
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

2 DS : Peningkatan produksi Bersihan jalan

- Px sekret napas tidak
mengatakan efektif b.d
sesak spasme jalan
DO : Akumulasi sekret napas
- Batuk (+)
dahak (+)
- Ada napas spasme jalan napas
cuping hidung
dan retraksi
dinding dada Bersihan jalan napas
- Adanya suara tidak efektif
ronchi (+)
- Rr 26x/mnt
- Pasien tampak
napas dispneu

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi - perfusi (D.0003)
2. Bersihan Jalan napas tidak efektif b/d spasme jalan napas (D.0001)

Gresik, 17 Juni 2022

Pembimbing Klinik Pemeriksa,

Irwan Habibie, S.Kep.,Ns Siti Zainab, S. Kep.

PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.R Ruang : Marwah

Umur : 79 tahun No. RM : 110674

Hari/ Diagnosa Kriteria hasil Rencana tindakan dan rasional Paraf/

Tgl. Keperawata TTD
n
Sabtu/ Gangguan Tujuan : Pemantauan Respirasi (I.01014): Zainab
18 Juni pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
2022 b/d keperawatan selama 2x24 • Monitor Frekuensi, irama, kedalaman, dan
ketidakseimba jam, diharapkan masalah upaya napas
ngan ventilasi keperawatan dapat teratasi. • Monitor pola napas (seperti bradipnea,
- perfusi Kriteria Hasil : takipnea, hiperventilasi, kusmaull,
• RR 16 – 20 X/mnt (dbn) cheynestokes, biot, ataksik)
• Tidak ada dyspnea • Monitor kemampuan batuk efektif
• spO2 >95% pada udara • Monitor adanya produksi sputum
bebas • Monitor adanya sumbatan jalan napas,
• Pasien tampak rileks • Monitor saturasi oksigen,
• Napas vesikuler • Monitor hasil x-ray
• Rhonki (-) (I.05178)
(L.01003) Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
dengan obstruksi jalan napas dan dapat / tidak
dimanifestasikan adanya napas yang abnormal
2. Terapeutik
• Atur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Rasional : dokumentasi untuk mengetahui
PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

perubahan kondisi pasien sewaktu - waktu

3. Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
B. Terapi Oksigen (I. 01026)
1. Observasi
• Monitor kecepatan aliran oksigen
• Monitor aliran oksigen secara periodik
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup.
• Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya oksimetri)
• Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
• Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
• Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2. Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan oksigen tambahan, jika perlu
• Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
• Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilisasi pasien
Rasional : Terapi oksigen membantu
pasien dalam mempertahankan kepatenan
jalan napas
3. Edukasi
• Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Rasional : memberikan pengetahuan

kepada pasien dan keluarga bahwa perlu
menyediakan oksigen di rumah untuk
pertolongan kegawatan jika terjadi sesak
tiba – tiba di rumah
4. Kolaborasi
• Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Nama : Tn.R Ruang : Marwah

Umur : 79 tahun No. RM : 110674
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Hari/ Diagnosa Kriteria hasil Rencana tindakan dan rasional Paraf/

Tgl. Keperawata TTD
n
Sabtu/ Bersihan Tujuan : Manajemen Jalan napas (L.010011) Zainab
18 Juni Jalan napas Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi
2022 tidak efektif keperawatan selama 2x24 • Monitor pola napas (frekuensi,
b/d spasme jam, diharapkan bersihan kedalaman, usaha napas)
jalan napas jalan napas membaik. • Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Kriteria Hasil : Gurgling, mengi, wheezing, ronchi
• Batuk efektif meningkat kering)
• Produksi sputum • Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
• Dispnea menurun dengan obstruksi jalan napas dan dapat / tidak
• Gelisah menurun dimanifestasikan adanya napas yang abnormal
• Frekuensi napas 2. Terapeutik
membaik • Pertahankan kepatenan jalan napas
• Pola napas membaik dengan headtilt dan chin lift (jawthrust
(L.01001) jika curiga trauma cervical)
• Posisikan semi fowler atau fowler
• Berikan minuman hangat
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Berikan oksigen, jika perlu
Rasional :
- Posisi semi fowler memudahkan fungsi
pernapasan dengan menggunakan
gravitasi
- Hidrasi membranous menurunkan
kekentalan sekret, penggunaan cairan
hangat dapat menurunkan kekentalan
PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

sekret dan menurunkan spasme bronkus

3. Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
• Ajarkan teknik batuk efektif
Rasional : Batuk efektif dapat membantu
mengurangi sekret di saluran napas
4. Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspectoran, mukolitik
Rasional : Bronkodilator membantu
merelaksasikan otot halus dan
menurunkan spasme jalan napas, mengi,
dan produksi mukosa
Pemantauan Respirasi (I. 010014)
1. Observasi
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
• Monitor pola napas
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
2. Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.R Ruang : Marwah
Umur : 79 tahun No. RM : 110674
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf/
tgl. Keperawatan TTD
Sabtu Gangguan 1. Memonitor frekuensi, irama, Jam 13.30 Zainab
/ 18 pertukaran gas b/d kedalaman, dan upaya napas S : px mengatakan  sesak berkurang
Juni ketidakseimbangan 2. Memonitor pola napas O:
2022 ventilasi - perfusi 3. Memonitor kemampuan batuk efektif • TD : 120/60 mmhg
Jam • N/S : 110 / 36,6
4. Memonior adanya produksi sputum
08.00 • SPO2 : 98% dengan o2 NRM 10
5. Mengobservasi ttv (RR, spO2, TD)
11.00 lpm
6. Memonitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan • Rhonki (+)
13.30
7. Ajarkan kepada keluarga cara
penggunaan oksigen di rumah A :Masalah keperawatan teratasi
8. Kolaborasi penggunaan oksigen saat sebagian
aktivitas / tidur P :Intervensi no. 1,3,5,6 dilanjutkan

Jam Bersihan jalan 1. Memonitor pola napas S :px mengatakan sesak berkurang, Zainab
08.00 napas tidak efektif 2. Memonitor bunyi napas tambahan batuk (+)
09.00 b.d spasme jalan 3. Memberikan posisi semi fowler O:
napas 4. Mengajarkan kepada keluarga cara • wheezing (-)
fisioterapi dada • rhonki (+)
5. Mengajarkan teknik batuk efektif • RR26x/mnt
11.00 • Spo2 98% dg o2 NRM 10 lpm
6. Mengobservasi TTV (RR dan spo2)
7. Memberikan terapi oksigen sesuai • TD : 120/60 mmhg
kebutuhan pasien • N/S : 110 / 36,6
12.00
8. Kolaborasi pemberian ekspektoran / • Batuk efektif meningkat
mukolitik / melakukan nebulizer A : masalah keperawatan teratasi
Memberi PO NAC 1 tab sebagian
P : intervensi no. 2,3,6,7,8 dilanjutkan
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
Nama : Tn.R Ruang : Marwah
Umur : 79 tahun No. RM : 110674
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf/
tgl. Keperawat TTD
an
Minggu Gangguan 1. Memonitor frekuensi, irama, S : px mengatakan  sesak berkurang Zainab
/ 19 pertukaran gas kedalaman, dan upaya napas O:
Juni b/d 2. Memonitor kemampuan batuk • TD : 120/80 mmhg
2022 ketidakseimbangan efektif • N/S : 102 / 36,4
Jam ventilasi - perfusi 3. Memonitor adanya produksi • SPO2 : 98% dengan o2 masker 7 lpm
08.00 sputum • Rhonki (-)
09.00 4. Mengobservasi ttv (RR, spO2, • RR 24x/mnt
11.00 TD)
5. Kolaborasi penggunaan A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
oksigen saat aktivitas / tidur P : Intervensi no. 1,4,5 dilanjutkan

Jam Bersihan jalan 1. Memonitor bunyi napas S : px mengatakan sesak berkurang Zainab
08.00 napas tidak tambahan O:
09.00 efektif b.d 2. Memberikan posisi semi • Wheezing (-)
spasme jalan fowler • RR 24x/mnt
napas 3. Mengajarkan teknik batuk • Spo2 98% dg o2 masker 7 lpm
11.00 efektif • TD : 120/80 mmhg
4. Mengobservasi TTV (RR dan • N/S : 102 / 36,4
spo2) • Rhonki (-)
5. Memberikan terapi oksigen A : masalah keperawatan teratasi sebagian
sesuai kebutuhan pasien P : intervensi no. 1,4,6 dilanjutkan
12.00 6. Kolaborasi pemberian
ekspektoran / mukolitik /
melakukan nebulizer, PO
NAC 1 tab
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK

Nama : Tn.R Ruang : Marwah

Umur : 79 tahun No. RM : 110674
 PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf/
tgl. Keperawatan TTD
Senin Gangguan 1. Memonitor frekuensi, Jam 13.00 Zainab
/ 20 pertukaran gas b/d irama, kedalaman, dan S : px mengatakan  tidak sesak
Juni ketidakseimbangan upaya napas O:
2022 ventilasi - perfusi 2. Memonitor kemampuan • TD : 130/90 mmhg
Jam batuk efektif • N/S : 84 / 36,5
08.00 3. Memonitor adanya produksi • SPO2 : 98% dengan O2 nasal 2 lpm
sputum • RR 22x/mnt
09.00 4. Mengobservasi ttv (RR,
spO2, TD), menyiapkan A : Masalah keperawatan teratasi
12.00 obat PO : NAC 200mg P : Intervensi dihentikan, pasien rencana krs
5. Kolaborasi dengan dokter sore, tappering of O2
untuk terapi yang
dilanjutkan di rumah
Jam Bersihan jalan 1. Memonitor bunyi napas Jam 13.00 Zainab
08.00 napas tidak efektif tambahan S : px mengatakan tidak sesak
b.d spasme jalan 2. Memberikan posisi semi O:
09.00 napas fowler • Wheezing (-)
11.00 3. Mengobservasi TTV (RR • Rhonki (-)
dan spo2) • RR22x/mnt
4. Memberikan terapi oksigen • Spo2 98% dengan O2 nasal 2 lpm
sesuai kebutuhan pasien • TD : 130/90 mmhg
12.00 5. Melakukan nebulizer dan • N/S : 84 / 36,5
menyiapkan PO NAC 1 tab A : masalah keperawatan teratasi
6. Kolaborasi dengan dokter P : intervensi dihentikan, pasien rencana KRS
untuk pemberian terapi sore, Oksigen tappering off
selanjutnya di rumah
PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK