TUGAS STASE MATERNITAS

LAPORAN RESUME POSTPARTUM

Pada Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS P2 A0 PERSALINAN

SPONTAN

Dosen Pembimbing: Anita Liliana, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun oleh

Nama : Luh Gede Ayu Ratih Artyani

Nim : 19160112

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAAKARTA

2020

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 1

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
FORMAT RESUME KELUARGA BERENCANA/ NIFAS
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 13-04-2020 Jam masuk :

Ruang/kelas : Nifas Kamar No :2
Pengkajian tanggal : 14-04-2020 Jam : 08.00

Diagnosa Medis : P2A0 dengan melahirkan spontan

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. H Nama Suami : Tn. W
2. Umur : 28 th Umur : 33 th
3. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Sleman Alamat : .Sleman
8. Status : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke RS : Post Persalinan
2. Keluhan utama saat ini (ketika menggunakan KB) : Tidak ada
3. Faktor yang memperberat : Tidak ada
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Tidak ada

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 15 th Siklus : teratur ( √ )
tidak ( - )
 Banyaknya : 150 cc Lamanya : 5-6 hari
 HPHT : 7 Juli 2019 Keluhan : Tidak ada

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 2

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
kehamilan
1 2015 39 minggu Tidak ada Spontan Bidan Tidak ada - - - Laki-laki 2700 49 cm
gram

c. Genogram :
 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( - ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : KB Pil
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 7 bulan yang lalu
 Masalah yang terjadi : Tidak ada
 Cara mengatasi keluhan yang dilakukan : Tidak ada

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
 Pengobatan yang didapat : Tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit lainnya : sebutkan : Tidak ada

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik, (-) tidak nafsu, alasan : -
 Jenis makanan rumah : nasi sayur dan buah
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 5- 6 kali
- Warna : kuning jernih
- Keluhan saat BAK : Nyeri pada perinium saat buang air
kecil
- Apakah ada Retensio urine : Tidak ada
 BAB
- Frekwensi : 1x
- Warna : Kuning kecokelatan
- Bau : Khas
- Konsistensi : Lembek
- Keluhan : Klien belum buang air besar, klien merasa
takut untuk buang air besar karena nyeri dan takut jahitan perineumnya
lepas

c. Pola personal hygiene

Perawatan IUD : Ibu tidak menggunakan IUD
(Jika Ibu menggunakan KB IUD) apakah ibu melakukan pemantauan berkala
untuk benang IUD?

Apakah ibu mengalami keputihan?

Tidak
Bagaimana pola personal Hygiene Ibu?
Baik
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 5-6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Mencuci muka
 Keluhan : Klien masih tampak lelah dan kurang tidur
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Membereskan rumah
 Waktu bekerja : ( √ ) Pagi, ( √ ) Sore, ( √ ) Malam

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

  Olah raga : ( √ ) ya, ( - ) tidak
Jenisnya : Jalan pagi
Frekwensi : 4x/minggu
 Kegiatan waktu luang : rekreasi
 Keluhan dalam beraktifitas : Tidak ada

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : Tidak ada
 Minuman keras : Tidak ada
 Ketergantungan obat : Tidak ada

5. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmhg Nadi :
80x/menit
 Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,3 ºC
 Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 162 cm
 Apakah terjadi peningkatan Berat Badan Sejak Menggunakan KB?
-
 Jika Ya, Berapa Peningkatan BB ibu ? -

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Mesochepal
Keluhan : Tidak ada keluhan

Mata :
 Kelopak mata : Tidak edema
 Gerakan mata : Simetris kanan dan kiri
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : Ishokor
 Akomodasi : Tidak terkaji
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : Baik
 Sinus : Tidak ada sinusitis
 Lainnya sebutkan : Tidak ada
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : Tidak terdapar caries gigi
 Kesulitan menelan : Tidak mengalami kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Dada dan Axilla (Khusus dikaji apabila ibu nifas/ menyusui)

 Bentuk : Mamae simetris
 Mammae : membesar ( √ ) ya ( - ) tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Colostrum : Sudah keluar
 Engorgement : ASI tidak lancar
 Kebersihan : Bersih
 Lainnya : Pengeluaran asi masih sedikit, tidak lancar

Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih, tidak ada sumbatan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

  Suara nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 90x/menit
 Irama : Reguler
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada BJ III
 Sakit dada : Tidak ada
 Timbul : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Abdomen (Khusus dikaji apabila ibu nifas)

 Kondisi umum : Simetris
 Linea dan striae : tampak terdapat linea dan striae tidak mengalami
kemerahan
 Luka bekas operasi : Tidak ada
 Diastasis rectus abdominis:
 Fundus uteri : 3 jari di bawah pusat
 Kontraksi : keras
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Genitourinary
 Vesika Urinaria : teraba kosong
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Lokhea (Jika ibu dalam masa nifas dan masih mengeluarkan lochea)
 Jumlah : ±50cc
 Warna : Merah kecoklatan
 Konsistensi : Darah segar bercampur sisa-sisa selaput dinding rahim
 Bau : Amis

Perineum (Khusus dikaji apabila ibu kontrol nifas dengan luka pd perineum)
 Apakah terdapat luka pada perineum?
 Luka episiotomy : Perinium klien dijahit
 REEDA : Negatif
 Kebersihan : Bersih
 Hemoroid : Klien tidak menderita hemmoroid
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Elastis, lembab
 Warna kulit : Sawomatang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Klien belum mobilisasi, klien mampu
duduk, klien masih merasa takut untuk banyak bergerak
 Varises : Tidak ada
 Tanda Homman : Negatif
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : .....................................................................................
............
2) USG
: .................................................................................................
3) Rontgen : .....................................................................................

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 ............
4) Terapi yang
didapat: .............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........

e. Data Tambahan
1. Keluhan ketidaknyamanan yang dirasakan klien yaitu nyeri pada jahitan
perinium skala 6 tumpul, terus menerus, dan klien tampak menahan nyeri.
2. Klien belum mobilisasi, klien mampu duduk, klien masih merasa takut untuk
banyak bergerak, klien masih dibantu keluarga untuk memenuhi
kebutuhannya.
3. Klien masih tampak lelah dan kurang tidur
4. Klien terlihat kesulitan menyusui bayinya dikarenakan pengeluaran asi belum
lancer
5. Klien mengatakan belum mengerti tentang nutrisi ibu menyusui
Yogyakarta, ........................................
Pemeriksa

(..................................................)

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

D. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen cedera fisik Nyeri
Pasien mengatakan nyeri
pernium saat BAK, pasien juga
mengatakan untuk nuang air
besar merasa nyeri pada
jahitan, pasien juga
mengatakan nyeri pada jahitan
dengan skala 6
P : pasien mengatakan nyeri
berkurang ketika berbaring
P : pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika untuk
berjalan
Q : pasien mengatakan nyeri
terasa seperti benda tumpul
R : nyeri dirasakan pada jarita
perineum saat BAK
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : nyeri dirasakan ssat BAK
saja
DO : pasien tampak meringis
karena menahan nyeri dan
pasien tampak kelelahan

DS : pasien mengatakan ingin Kesempatan untuk Ketidak cukupan

menyiapkan ASI dan menyusui menghisap tidak produksi ASI
anaknya cukup
DO : pasien tampak kesusahan
untuk mengeluarkan ASI dan
memberikan ASI pada anaknya
DS : pasien mengatakan belum Kurang informasi Defisiensi
pengetahuan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 mengetahui tentang nutrisi
menyusui
DO : pasien tampak belum
mengetahui nutrisi menyusui
DS : pasien mengatakan belum Nyeri Hambatan mobilitas
fisik
dapat beraktifitas seperti biasa,
pasien mengatakan aktifitas di
bantu oleh keluarga
DO : tampak pasien hanya bisa
duduk saja, tampak pasien
belum bisa melakkan aktifitas
sehari – hari

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kreteria intervensi Rasional

hasil
Nyeri akut Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400) - Agar
b.d agen Setelah dilakukan - Melakukan mengetahui
cidera fisik tindakan keperawatan pengkajian secara nyeri yang
1X24 jam diharapkan komprehensif dirasakan
control nyeri pasien - Mengobservasi pasien
dapat ditingkatkan dari respon non verbal - Agar
ranking 2 (jarang ketidak nyamanan mengetahui
menunjukan) ke ranking pasien ketidak
4 ( sering menunjukan) - Temukan akibat dari nyamanan
dengan kreteria hasil : nyeri yang dirasakan yang
- Pasien dapat pasien dirasakan
melaporkan - Mengajarkan pasien
nyeri yang penggunaan tehnik - Agar
terkontrol/ non farmakologi mengethaui
berulang (relaksasi nafas akibat dari
- Pasien dapat dalam) nyeri pasien
menggunaka - Monitor tanda – - Agar
n tindakan tanda vital membantu
non - Mengkolaborasi merelaksasik
farmakologi pemberian analgetil an pasien
- Agar
mengetahui
kondisi
umum pasien
- Agar
membantu
mengurangi
nyeri pasien

Ketidak Keberhasilan menyusui Supresi Laktasi (6870) - Agar pasien

cukupan maternal (1001) - Mendiskusikan mengetahui
produksi ASI Setelah dilakukan pilihan untuk cara
b.d tindakan keperawatan mengeluarkan ASI digunakan
kesempatan 1x24 jam diharapkan
(misalnya untuk
untuk keberhasilan menyusui
menghisap maternal di tingkatkan menggunakan mengeluarka
tidak cukup dari level (sedikit tangan, manual, n ASI nya
adekuat) ke level 4 listrik) - Agar ASI
sebagian ( sebagian - Membantu pasien pasien dapat
besar) dengan kreteria untuk mengeluarkan keluar
hasil : ASI - Agar ASI
- Dapat
- Menganjurkan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 mengeluarkan pasien untuk pasien
ASI mengeluarkan ASI keluardengan
- Memompa yang cukup dengan tehnik yang
payudara tehnik yang sesuai dianjurkan
- Mengetahui - Mengajarkan cara - Agar pasien
penyimpanan penyimpanan ASI tahu cara
ASI yang bener yang benar menyimpan
- Puas dalam ASI dengan
proses menyusui benar

Hambatan Pergerakan (0208) Terapi latihan ambulasi - Agar pasien

mobilitas fisik Setelah dilakukan (0221) merasa
tindakan keperawatan - Memberikan pasien nyaman saat
selama 1x24 jam pakaian yang tidak bergerak
diharapkan pergerakan ketat
pasien dapat - Agar pasien
- Mendorong pasien dapat duduk
ditingkatkan dari level 2
( banyak terganggu ) ke untuk duduk di tempat
level 5 ( tidak terganggu) ditempat tidur tidur dengan
dengan kriteria hasil : - Instruksikan pasien mandiri
- Dapat untuk memposisikan - Agar pasien
menggerakan diri sepanjang proses selama
otot pemindahan latihan
- Dapat - Mendorong ambulasi pemindahan
menggerakan independen dalam merasa
sendi batas aman nyaman saat
- Dapat bergerak - Mendorong pasien berpindah
dengan mudah untuk bangkit - agar pasien
sebanyak dan selalu merasa
sesering yang aman dan
diinginkan nyaman
- Agar pasien
terbiasa
untuk
melakukan
aktivitas
secara
mandiri

Defisiensi Pengetahuna Perawatan prenatal (6960) - Agar

pengetahuan melahirkan (1817) - Mengidentifikasi,
mengetahui
b.d kurang Setelah dilakukan kebutuhan individu,
kebutuhan
informasi tindakan keperawatan
kekhawatiran,
selama 1x24 jam individu apa
diharapkan Pengetahuan: prefensi dan
saja yang
Melahirkan (1817) klien meningkatkan
diperlukan,
ditingkatkan dari level 2
keterlibatan dalam
(pengetahuan terbatas) kekawatiran,
ke level 5 (pengetahuan pengambilan
keputusan
sangat banyak) dengan keputusan serta

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 kriteria hasil : mengidentifikasi dan yang akan
- Mengetahui peran menunjukan diambil serta
instruktur persalinan hambatan – mengidentifi
- Mengetahui tanda hambatan yang kasi dan
dan gejala persalinan mungkin ada bagi menunjukan
- Mengetahui tahapan perawatan hambatan –
persalinan dan - Bantu pasien dalam hambatan
melahirkan mempersiapkan yang
- Mengetahui teknik persalinan mungkin ada
mendorong yang
- Mendiskusikan - Agar pasien
efektif
- Mengetahui masalah post partum dapat
kelahiran bayi dan pertimbangan mempersiapk
- Mengetahui
an menjelas
kelahiran plasenta
persalinan
berlangsung
- Agar pasien
dan kleuarga
dapat
mendiskusik
an masalah
postpartum
dan
kontrasepsi
yang akan
digunakan

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta