ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSIS PARAPlEGI

INFERIOR DI RUANG KEMUNING RSUD.PROF.MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH:

SITI MARYAM

2111040083

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021/2022
 FORMAT DOKUMENTASI ASKEP 4 ASPEK
KASUS KELOLAAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa : Siti Maryam

NIM :2111040038
Kelompok :8

1.1 Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan ...........................................................

Di ..................................................................
Gangguan Sistem : PARAPARESE INFERIOR
Kasus Kelolaan Minggu Ke 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 *
A. Identitas Diri Klien

Nama : Tn.

Tempat/Tanggal Lahir :

Umur : 53 th

Agama : islam

Jenis Kelamin : laki-laki

Pendidikan : SMA

Suku : Jawa

Pekerjaan : Karyawan TU SMP

Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2021

Sumber Informasi : Di informasi dari dokter muntakim

Status Perkawinan : Kawin

Lama Bekerja : -

Alamat : Menganti Rawalo

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):

Pekerjaan : .........................................
 Pendidikan : ........................

Alamat : .........................................

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sebelum priksa ke dokter muntakim hanya merasakan pusing dan
bagian tubuh sebelah kanan merasa lemas

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada hari kamis tanggal 28 oktober 2021 jam 16.45 pasien mengatakan lemas bagian
kanan dan tidak bisa BAB

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit

d. Riwayat penyakit keluarga

Genogram:

C. DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATAN

 Tanggal Pengkajian :28 Oktober 2021, waktu : 16:45
1. 1- ASPEK BIOLOGIS

Data Pasien mengatakan anggota gerak kanan lemah

subyektif

Data Pasien terlihat kooperatif

Obyektif
Ektremitas kanan lemah

Pasien terlihaat sedang berbaring

TD: 170/97mmhg,

RR: 22x/menit,

N: 75 x/menit

S: 37.000 C

SpO2 : 95

1.2 ASPEK FISIK ( HEAD TO TOE), dengan menggunakan teknik ( IP2A) yaitu

Data Pasien mengatakan bagian anggota tubuh sebelaha kanan sudah mulai
subyektif bisa di gerakan

Pasien mengatakan sudah bisa duduk

Data INSPEKSI :
Obyektif
-kulit kering

-tidak ada edema

AUSKULTASI :
 PERKUSI :

PALPASI :

-akral hangat

-CRT < 2 detik

Data Penunjang (Laboratorium) :

JENIS PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI

NO
NORMAL HASIL HASIL
1 Hemoglobin 12-16 13.0 13.2 – 17.3
2 Leukosit 5000-10.000 6700 3800-10600
3 Hematokrit 38-46 38 40-52
4 Eritrosit 4,0-5,0 4.44 4.40-5.90
5 Trombosit 150.000- 288000 15OOOO-440000
400.000
6 MCV 80-86 86.3 80-100
7 MCH 27,5-33,2 29.3 26-34
8 MCHC 30-35 33.9 32-36
9 RDW 39-47 13.5 11.5- 14.5
10 MPV 6,5-11,0 8.8 9.4-12.3

Terapi Pengobatan :

JENIS OBAT DOSIS

NO JAM PEMBERIAN
TERAPI INSTRUKSI
1 Citikolin 2x500 gr
2 piracetam 3x3 gr
3 mekobalamin 1x1 g
4 PO ciopidogrel 1x75 mg
5 PO Abulforce tablet 3x1 tablet
6 PO Candesartar( menurunkan darah 1x8 mg
tinggi)
2 Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data Pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kana susah di gerakan

subyektif

Data Pasien terlihat berbaring di tempat bet

Obyektif

3 Aspek Sosial

Data Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien selalu mengikuti
subyektif kegiatan pengajian dimushola

Data Pasien terlihat berintraksi dengan teman sekamarnya

Obyektif

4 Aspek Spiritual
 A. Format Pengkajian Aspek Spiritual ( HOPE)

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :

Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah
mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda
yang memberi Anda dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai sumber
penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu
Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak,"
pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang
berubah?
Pasien mengatakan sembuh dan pasien yakin sembuh dari sakitnya
O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang
terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan
tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
pasien mengatakan sebelum sakit pasien aktif mengikuti kegiatan dimasyarakat
P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang
terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa
yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang
paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah
keagamaan,
mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam)
Pasien mengatakan yakin sembuh dari sakitnya
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan Anda saat
ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu
Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter,
adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya
membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta /
pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui
dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk
darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis
perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan
ke depan?
pasien tidak dapat mengikuti kegiatan dimasyarakat setelah sakit.

4. Kesimpulan Aspek Spiritual Format HOPE/PICA ** :

. Data Subyektif : pasien mengatakan sebelum sakit rutin mengikuti kegiatan keagamaan
seperti sholat berjamaah.
Data Obyektif : pasien terlihat mampu menunjukan cara bertayamu
IV. Analisa Data ( bisa diperbanyak tersendiri, sesuai kebutuhan)

Analisa data ini mohon diperhatikan supaya MEMUAT 4 ASPEK yang terkait problem
utama.
 DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DS: pasien mengeluh sulit menggerakan Penurunan kendali otot Gangguan mobilitas
ekstremitas. fiusik ( D.0114)

- Pasien mengatakan memilih

memakan makanan dari luar
- Pasien mengatakan kaki kana terasa
berat saat digerakan.

DO : kekuatan otot estremitas menurun 4

- Rentang gerak menurun

Prioritas Masalah Keperawatan dari 4 ASPEK Keperawatan Hasil Pengkajian/Analisa Data :

1. Gangguan Mobilitas fisik b.d Penurunan kendali Otot

 V. PERENCANAAN (bisa diperbanyak sesuai kebutuhan)

Nama : Ny.L Ruang : WIJAYAKUSUMA III Umur : 56 Dx Medis:

Dx 1 : .CA CERVIX

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Indikator Awal Target

penurunan kendali otot

TGL
Dx 2 pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL

DX 3 : ......................................................................
 DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL

DX 4 : ......................................................................
 DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL

DX 5 : ......................................................................

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)
 (Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL
 VI. IMPLEMENTASI

Nama : Umur : Ruang :

Dx Medis : Dx Kep :

HARI/TGL/
NO
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

1
 VII. EVALUASI ( SOAP)

Nama : Tn.S Umur : 56 th Ruang : Kemuning

Dx Medis : gangguan mobilitas fisik Dx Keperawatan : gangguan mobilitas fisik

HARI/TGL/
NO
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

1 Kamis, 21/10/2021 S : -Pasien mengaatakan masih sedikit lemas

-Pasien mengatakan sudah jarang merasakan mual dan

muntah.
O : -Pasien terlihat lemas

- pasien terlihat pucat

-TD :124/62mmHg

-RR : 25x/menit

-N : 91 x/menit

A : -masalah belum teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir Target

Suhu kulit 2 4 5
Tekstur 2 3 5
pedarahan 2 3 5

P : Lanjutkan intervensi

Memberikan tranfusi darah

-
Mengevaluasi penyebab intergitas kulit
-
Menggunakan produk berbahan petrolium minyak
-
pada kulit kering
- Menganjurkan meningkatkan nutrisi
- Menganjurkan minum yang cukup
Memberikan terapi :

- Inf NACL 20 tpm

- Inj kalnex 3x500
Inj adona 1 amp/drip
 VIII. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Ny. L Umur : 56 th Ruang : WIJAYAKUSUMA III

Dx Medis : CA CERVIX

EVALUASI (NANDA) :
TGL
DX ...............................................................................

Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: ............. H2: ............. H

EVALUASI (NANDA) :
TGL
DX ...............................................................................

Data Awal Pasien Target Pencapaian

Indikator (NOC-NANDA)
(H-0) H1: ............. H2: ............. H
 EVALUASI (NANDA) :
TGL
DX ...............................................................................

Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: ............. H2: ............. H