INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Lamongan, 04-02-2003
 02

SETIAP KEJADIAN YANG TIDAK

DISENGAJA
DAN
KONDISI YANG

DEFINISI
MENGAKIBATKAN
ATAU
BERPOTENSI
MENGAKIBATKAN CEDERA
YANG DAPAT DICEGAH PADA
PASIEN
 1. KESELAMATAN / SAFETY BEBAS DARI BAHAYA ATAU RISIKO (HAZARD) 02
2. HAZARD / BAHAYA ADALAH SUATU "KEADAAN, PERUBAHAN ATAU
TINDAKAN" YANG DAPAT MENINGKATKAN RISIKO PADA PASIEN
3. HARM/ CEDERA : DAMPAK YANG TERJADI AKIBAT GANGGUAN STRUKTUR
ATAU PENURUNAN FUNGSI TUBUH DAPAT BERUPA FISIK, SOSIAL DAN
PSIKOLOGIS. YANG TERMASUK HARM ADALAH : "PENYAKIT, CEDERA,
PENDERITAAN, CACAT, DAN KEMATIAN".
DEFINISI

PENYAKIT/DISEASE DISFUNGSI FISIK ATAU PSIKIS

CEDERA/INJURY KERUSAKAN JARINGAN YANG DIAKIBATKAN AGENT /
KEADAAN
PENDERITAAN/SUFFERING PENGALAMAN/ GEJALA YANG TIDAK
MENYENANGKAN TERMASUK NYERI, MAL-AISE, MUAL, MUNTAH, DEPRESI,
AGITASI,DAN KETAKUTAN
CACAT/DISABILITY SEGALA BENTUK KERUSAKAN STRUKTUR ATAU FUNGSI
TUBUH, KETERBATASAN AKTIFITAS DAN ATAU RESTRIKSI DALAM
PERGAULAN SOSIAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN HARM YANG TERJADI
SEBELUMNYA ATAU SAAT INI
 03

KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)

JENIS INSIDEN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

KESELAMATAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

PASIEN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

Perbaharuan
Mulai Sekarang! KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)
KEJADIAN SENTINEL
 02

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang

sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien
5. Kejadian Sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau
cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien
 10

KEJADIAN SENTINEL
Menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
Kematian
Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden
yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya
Cedera berat yang bersifat sementara/reversible: cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera
permanen / gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien
ketingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama,
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk
menanggulangi kondisi tersebut.
KEJADIAN
SENTINEL
 02

KEJADIAN
SENTINEL
 02

KEJADIAN
SENTINEL
 02

KEJADIAN
SENTINEL

KEJADIAN SENTINEL (PMK 11 TAHUN 2017)
1. Tindakan invasif/pembedahan pada pasien yang
salah
2. Tindakan invasif/ pembedahan pada bagian
tubuh yang keliru
3. Ketinggalan instrumen/alat/ benda-benda lain
di dalam tubuh pasien sesudah tindakan
pembedahan
4. Bunuh diri pada pasien rawat inap
5. Embolisme gas intravaskuler yang
mengakibatkan kematian/kerusakan neurologis
6. Reaksi Haemolitis transfusi darah akibat
inkompatibilitas ABO
7. Kematian ibu melahirkan, Kematian bayi “Full-
Term” yang tidak di antipasi
8. Penculikan bayi, bayi tertukar
9. Perkosaan /tindakan kekerasan terhadap pasien,
staf, maupun pengunjung
12
Kejadian yang berdampak luas/nasional
:
1. Kejadian yang sudah terlanjur di
“blow up” oleh media
@reallygreatsite
2. Kejadian yang menyangkut pejabat,
selebriti dan publik figure lainnya,
Kejadian yang melibatkan berbagai
institusi maupun fasilitas pelayanan
kesehatan lain
3. Kejadian yang sama yang timbul di
berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan dalam kurun waktu yang
relatif bersamaan
4. Kejadian yang menyangkut moral,
misalnya : perkosaan atau tindakan
kekerasaan.
 13

PELAPORAN IKP

Suatu Sistem Untuk Mendokumentasikan Laporan IKP, Analisis Dan Solusi

Untuk Pembelajaran

1. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
2. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim secara
elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien,
setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 13

MENGAPA PELAPORAN INSIDEN PENTING

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk

mencegah kejadian yang sama terulang kembali

 13

TUJUAN PELAPORAN

1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

2. Dapat mendorong individu didalam RS untuk peduli akan bahaya atau
potensi bahaya yg dapat terjadi pada pasien.
3. Digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error)
sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi.
4. Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
5. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD,KNC, KTC dan KPC).
 13

TUJUAN KHUSUS PELAPORAN

INTERNAL :
1. Terlaksananya Sistem Pelaporan Dan Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien Di Rumah
Sakit .
2. Diketahui Penyebab Insiden Keselamatan Pasien Sampai Pada Akar Masalah
3. Didapatkannya Pembelajaran Untuk Perbaikan Asuhan Kepada Pasien Agar Dapat
Mencegah Kejadian Yang Sama Dikemudian Hari.

KKPRS (Eksternal)
1. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC)
2. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
bagi rumah sakit lain.
3. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan
 13

BAGAIMANA MEMULAINYA

Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi

kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang
harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

 13

APA YANG HARUS DILAPORKAN

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
 11

SIAPA Siapa saja atau semua staf RS yang pertama

YANG menemukan kejadian/insiden

MEMBUAT Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam

kejadian/insiden
LAPORAN
 11

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan

BAGAIMANA insiden
Mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
CARA pelaporan,

MEMBUAT Bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan

harus melaporkan, pengertian-pengertian yang

LAPORAN digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa

laporan.
 07

Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan

MASALAH YANG
SERING
MENGHAMBAT Laporan sering disembunyikan / underreport,
karena takut disalahkan

PELAPORAN
Laporan sering terlambat

Bentuk laporan miskin data karena adanya

budaya menyalahkan (blame culture)
08
JUKNIS III. RINCIAN KEJADIAN
02

PENGISIAN 1. Tanggal Dan Waktu Insiden

Diisi Tanggal Dan Waktu Saat Insiden (KTD / KNC / KTC) Terjadi. Buat Prosedur
Pelaporan Agar Tanggal Dan Waktu Insiden Tidak Lupa : Insiden Harus Dilaporkan
Paling Lambat 2 X 24 Jam Atau Pada Akhir Jam Kerja / Shift.
2. Insiden : Pilihapabila diaplikasi ada
Diisi Insiden Misal :
Pasien Jatuh , Salah Identifikasi Pasien , Salah Pemberian Obat, Salah Dosis Obat,
Salah Bagian Yang Dioperasi, Dll.
Catatan : Diisi biladiaplikasi belum muncul
3. Kronologis Insiden
Diisi Ringkasan Insiden Mulai Saat Sebelum Kejadian Sampai Terjadinya Insiden.
Kronologis Harus Sesuai Kejadian Yang Sebenarnya, Bukan Pendapat / Asumsi
Pelapor.
4. Jenis Insiden
Pilih Salah Satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC /KPC/
Sentinel
JUKNIS
02

III. RINCIAN KEJADIAN

PENGISIAN
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll
6.Insiden menyangkut pasien :
pilih salah satu : pasien rawat inap / pasien rawat jalan / pasien UGD
7.Tempat / lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
8.Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Misal : pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh dokter spesialis penyakit
dalam, dikonsulkan ke dokter spesialis bedah dengan suspect appendicitis.
Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab
kasus adalah : dokter spesialis bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi lain-lain : umum
JUKNIS III. RINCIAN KEJADIAN
Unit / departemen yang menyebabkan insiden
02

PENGISIAN
Adalah unit / departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. Pada pasien DHF
jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
tempat / lokasi : UGD
Spesialisasi : kasus penyakit dalam
Unit penyebab : laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas
farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke farmasi untuk menanyakan
obat tersebut.
Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / lokasi : farmasi
spesialisasi : kasus anak
unit penyebab : farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak
dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yangdioperasi : telinga kiri, seharusnyakanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
JUKNIS III. RINCIAN KEJADIAN
10. Akibat insiden
02

PENGISIAN Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)

Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
Misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang lagi.
12. Tindakan dilakukan oleh
Pilihlah salah satu :
- bila dilakukan tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
misal ; dokter, perawat.
- Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker, radiografer, bidan.
13. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama. Jelaskan.
 03
Penilaian matriks risiko adalah suatu
metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan Dampak dan

ANALISIS MATRIKS
GRADING RISIKO
Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu
insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal
b. Probabilitas / Frekuensi /
/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas /
frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi
 02

SKOR RISIKO
•SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
•Cara menghitung skor risiko :
•Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks
grading risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada bariske arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan
pertemuan antara frekuensi dan dampak.
 06

BANDS RISIKO
•adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah.
•Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan :
•Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
•Bands KUNING dan MERAH : Investigasi
Komprehensif / RCA
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN
ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT
KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN

 13

INVESTIGASI
Investigasi adalah penyelidikan dengan mencatat, merekam fakta atau melakukan peninjauan,
percobaan, dengan tujuan memperoleh jawaban atas pertanyaan (tentang peristiwa, sifat dan
sebagainya)

a. Mengkaji ulang laporan kasus insiden

•Mencatat ringkasan kejadian atau kronologis & identifikasi masalah CMP
•Catatstaf yang terlibat
•Tentukan siapa yang akan di interview
b. Batasi masalah : Bagian mana dalam proses pelayanan yang akanditeliti
tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
•Misal : Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu
kemudian
•Investigasi difokuskan pada :
•Persiapan operasi
•Durante operasi
•Pengawasan pasca operasi
 13

PENYEBAB INSIDEN
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple
investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis).

1.Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi)
yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jikadieliminasi
atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Contoh kejadian yang tidakdiinginkan, jadwal
tertunda, alat rusak, produk rusak.
TipePenyebab : Faktor pasien, Faktor Individu yang terlibat (petugas/ dokter), Faktor tugas, Faktor
lingkungan kerja, Alat
2.Akarmasalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang
mengkontribusi atau mengakibatkan penyebab langsung (proximate cause) dan secara tidak langsung
mengakibatkan kejadian yang tidak diinginkan, dan jikadieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masal.
TipePenyebab : Faktor manajemen, Faktor institusi/ organisasi, Faktor eksternal
 Untuk Mengisi Tipe Insiden, Harus 03
Melakukan Analisis Dan
Investigasi Terlebih Dahulu.

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis

TIPE INSIDEN
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Medikasi / Cairan Infus
6. Tranfusi Darah / Produk darah
7. Nutrisi
8. Oksigen / Gas medis
9. Alat Medis /Alat Kesehatan
10. Perilaku pasien
11. Jatuh
12. Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Resources / Manajemen Organisasi
15. Laboratorium / Patologi
Insiden Terdiri Dari : Tipe Insiden dan Subtipe Insiden yang Dapat Dilihat Pada Tabel Dibawah Ini
 10

FAKTOR KONTRIBUTOR
Faktor Kontributor Adalah Faktor Yang Melatarbelakangi Terjadinya Insiden.
Penyebab Insiden Dapat Digolongkan Berdasarkan Penggolongan Faktor Kontributor
Seperti Terlihat Pada TabelDibawah Ini.
Faktor Kontributor Dapat Dipilih Lebih Dari Satu.

STAF
PASIEN
FASYANKES
EKSTERNAL
LINGKUNGAN
 02

FAKTOR KONTRIBUTOR
EKSTERNAL / DI LUAR RS
Komponen :
•Regulator dan Ekonomi
•Peraturan & Kebijakan Kemkes
•Peraturan Nasional
•Hubungan dengan Organisasi lain
 02

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

02
 V. ANALISIS 03

PENYEBAB INSIDEN

Dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi

sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause
analyisis).
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan
Faktor
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..................................................................................................................................................................

2. Faktor akar penyebab masalah (underlying à root cause)

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 10

3. Rekomendasi / Solusi
NO. AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

 02

Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas

CONTOH
fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil
investigasi ditemukan :
1.Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan /
maintenance alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang
02
02
 13

INVESTIGASI SEDERHANA
Immediate /Proximate Cause :
•Alat rusak
•Tidak dilakukan pengecekan
•Suplier tidak bisa dihubungi
Underlying Cause :
•SOP maintenance setahun sekali
•SOP Orientasi petugas rotasi belum ada
•Pendokumentasian alat medis belum ada
Rekomendasi :
•Mengkaji ulang SOP maintenance alat
•Buat SOP orientasirotasi
•Dokumentasikan semua manual dan informasi Suplier
Tindakan :
•Revisi SOP maintenance menjadi 3 bulan / x
•Penyusunan SOP
•BuatKartu kontrol / monitor alat & info suplier di samping alat medis
Perusahaan Wardiere 2022

www.reallygreatsite.com
 14

TERIMA KASIH

KESEMBUHAN PASIEN ADA DI TANGAN

ALLAH SWT, TETAPI KESELAMATAN
PASIEN ADA DI TANGAN KITA
KESELAMATAN PASIEN ADALAH
AMANAH YANG HARUS KITA
PERTANGGUNGJAWABKAN KEPADA
ALLAH SWT

ADIB AY