PROFIL LEMBAGA

PT. LIPA MITRA NUSA

Jl. Gayungsari XII No. 15
Kelurahan Gayungan, Kecamatan Gayungan,
KOTA SURABAYA 60235
Email: lipamitranusa@gmail.com
web site : http://lipamitranusa.org
Telepon: 081252231579
 KATA PENGANTAR

Lipa Mitra Nusa yang disingkat LMN, berbentuk badan hukum "Perseroan
Terbatas" berdasarkan Akta Notaris : Sabrina Askandar Tjokroprawiro, SH., MKN., Nomor 74
Tanggal 20 April 2022 yang disahkan berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia RI Nomor: AHU-0028415.AH.01.01 Tahun 2022, yang dibentuk oleh praktisi dan
akademisi pelayanan kesehatan primer dan kesehatan masyarakat, yang berpedoman pada
prinsip orientasi pada output/outcome (khususnya mutu pelayanan kesehatan, keselamatan
pasien dan kepuasan pelanggan), memberdayakan wilayah/regionalisasi, terjangkau dan
menjaga kesinambungan implementasi akreditasi.
Lembaga Penyelenggara Akreditasi (LPA) Lipa Mitra Nusa merupakan salah satu
lembaga yang telah di tetapkan menjadi suatu Lembaga Penyelenggara Akreditasi yang
kompeten, sebagaimana yang tertuang dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/32/2023, tentang Lembaga Penyelenggara Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
Semoga Lipa Mitra Nusa dapat turut berkontribusi dalam proses akreditasi fasilitas
kesehatan pertama di lndonesia, untuk mencapai peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di fasilitas kesehatan pertama sesuai standar.

Surabaya, 05 FEBRUARI 2023

PT LIPA MITRA NUSA
DIREKTUR

dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, MKes

 PROFIL LEMBAGA LIPA MITRA NUSA

Lembaga Lipa Mitra Nusa berdiri pada tanggal Dua Puluh Dua April Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua (22 APRIL 2022). Atas inisiatif para praktisi dan akademisi di
bidang manajemen Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama Lipa Mitra Nusa merupakan lembaga independen yang dibentuk oleh para praktisi
dan akademisi di bidang Manajemen Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP), serta praktisi bidang kesehatan masyarakat yang berpedoman pada prinsip
berorientasi pada output/outcome khususnya mutu dan keselamatan pasien, serta
kepuasan pelanggan, memberdayakan wilayah, terjangkau dan menjaga kesinambungan
implementasi akreditasi.

VISI
Menjadi lembaga independen penyelenggara akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang profesional di tingkat Nasional maupun Internasional.

MISI
1. Memotivasi dan membimbing Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui akreditasi.
2. Meningkatkanpelaksanaan akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sesuai
standar dan terjangkau.
3. Mengembangkan profesionalisme dan integritas surveior melalui pendidikan dan
pelatihan, serta mengembangkan pemberdayaan surveior secara adil dan merata.
4. Mengembangkan tata kelola organisasi yang transparan, efektif, efisien, responsibel
dan akuntabel.
5. Mengembangkan kolaborasi dengan mitra pemangku kepentingan di bidang pelayanan
kesehatan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

MOTTO
Integritas terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan, Keselamatan pasien
dan kepuasan pelanggan.
 TATA NILAI

1. MOTIVATOR
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
memberikan dorongan motivasi peran sebagai agent of change, dan esensi
akreditasi adalah perlunya perbaikan mutu berkesinambungan dalam peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di FKTP.

2. INTEGRITAS
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
bertindak secara konsisten antara apa yang dikatakan dengan tingkah lakunya,
penuh motivasi, empati serta solidaritas yang tinggi dalam interaksi bekerja.

3. TANGGUH
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
sebagai individu yang kuat, pantang menyerah, tekun, optimis dan bersikap positif.

4. RAGAM
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
sangat menghargai kebhinekaan dan pendapat serta menjadi pendengar yang
baik demi ketulusan dan kebaikan bersama.

5. AKUNTABEL
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
bertanggung jawab penuh terhadap hasil dari pembimingan, penilaian, sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan

ARTI LOGO PT LIPA MITRA NUSA

1. DASAR PUTIH
Melambangkan niat awal yang bersih, suci dan baik untuk tujuan bermitra dengan
Pencipta dan Ciptaan Nya (Habluminallah dan Habluminannas). Untuk mewujudkan
FKTP yang berbudaya mutu, keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan.
2. SIMBOL PALANG HIJAU
Melambangkan semua sumbangsih tenaga, pikiran dan ilmu pengetahuan untuk
kemajuan Indonesia di Bidang Kesehatan. Dengan niat dan tekad dalam hati
sanubari sebagai Pejuang Mutu yang Profesional untuk Sehat Bangsaku dan Sehat
Negeriku.

3. LINGKARAN LUAR DENGAN ANAK PANAH

Melambang tekad dan komitmen surveior untuk tetap melakukan perbaikan
kapabilitas yang berkesinambungan (CQI), agar menjadi surveior yang Profesional
dan memiliki Integritas. Serta melambangkan semangat dan motivasi bagi Civitas
FKTP untuk tetap melakukan perbaikan kualitas pelayanan berkesinambungan
(CQI); dalam upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien dan kepuasan
pelanggan.

4. KEPALA MANUSIA DENGAN TANGAN YANG SALING BERPEGANGAN

Melambangkan segala aktivitas dan perilaku surveior dilandasi Dasar Falsafah
Pancasila, Kokoh dan Teguh dalam Kebhinekaan, tanpa membedakan Ras, Suku
atau Agama. Tetap mengedepankan semboyan Bhineka Tunggal Ika. Serta
Rangkaian kemitraan yang kuat, erat dan terpadu untuk seluruh Nusantara.

PRINSIP LEMBAGA LIPA MITRA NUSA

1. PROFESIONAL
Bahwa pelaksanaan akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) oleh
Lembaga Lipa Mitra Nusa akan dilaksanakan oleh para Surveior yang handal,
berpengalaman, serta profesional, karena sudah melalui tahap peningkatan
pendidikan dan pelatihan serta pengalaman yang cukup panjang.

2. AKUNTABEL
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
bertindak secara konsisten antara apa yang dikatakan dengan tingkah lakunya,
penuh motivasi, empati serta solidaritas yang tinggi dalam interaksi bekerja.

3. JUJUR
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
sebagai individu yang kuat, pantang menyerah, tekun, optimis dan bersikap
positif.
4. DISIPLIN
Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa sangat
menghargai kebhinekaan dan pendapat serta menjadi pendengar yang baik demi
ketulusan dan kebaikan Bersama.

5. SENTRALISASI DAN DESENTRALISASI

Dalam pelaksanaan akreditasi FKTP, surveior Lembaga Lipa Mitra Nusa
bertanggung jawab penuh terhadap hasil dari pembimingan, penilaian, sesuai
dengan standar yang telah di tetapkan oleh Kementrian Kesehatan

PRINSIP KERJA
1. Mengutamakan pembimbingan, pembinaan, dan pendampingan (mentoring), bukan
pengujian, yaitu dengan memberikan tuntunan seluas luasnya kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang diakreditasi.
2. Memberikan kemudahan, kenyamanan, keramahtamahan, ketenangan, dengan biaya
terjangkau tanpa mengurangi kualitas akreditasi. Berorientasi pada output dan
outcome, akreditasi hanya sarana menuju terwujudnya budaya mutu dan
keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
di Indonesia.
3. Menjamin pembinaan pasca akreditasi yang berkelanjutan untuk menjaga dan
meningkatnya mutu pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, agar
keselamatan pasien terjamin yang pada akhirnya akan mewujudkan kepuasan
pelanggan.
4. Berbasis IPTEK dan IT, penyelenggaraan akreditasi didukung oleh sistem
manajemen teknologi informasi dan survei akreditasi dilaksanakan baik secara
daring dan/atau luring.
 POTENSI

Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Lipa Mitra Nusa adalah lembaga yang
memiliki sumber daya handal di bidangnya, terdiri dari Konsultan Manajemen Kesehatan,
Surveior yang Profesional dan Praktisi Bidang Kesehatan Masyarakat, serta Jaringan
Regional yang luas di Indonesia.

STRUKTUR ORGANISASI

DEWAN
KOMISARIS

DEWAN ETIK DIREKTUR DEWAN

PAKAR

SEKRETARIS KEUANGAN

DIVISI DIVISI DIVISI LITBANG DIVISI IT dan DIVISI HUMAS,

DIVISI SDM
AKREDITASI KEMITRAAN dan DIKLAT PUSDATIN HUKUM dan
REGIONAL PEMASARAN

BIDANG-2 BIDANG-2 BIDANG-2 BIDANG-2 BIDANG-2

REGIONAL-2

Susunan Pendiri, Komisaris dan Direktur :

1. Pendiri : dr. Hermanta Setiarsa, MQIH; dr. Guntur Budi Wanarto, MS; dr.
Harry Susanto, MM; dr. Bambang Heru Wuryanto, MKes; dr. Hari
Purwanto, MKes; dr. Sophiati Sutjahjani, MKes; dr. Magdalena Sitorus, MARS;
dr. Nurbaiti, MKes; Sri Mulyani, SKM; dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo; dr.
Dwi Herlinda Lusi Harini.
2. Dewan Komisaris :
Komisaris Utama : dr. Guntur Budi Wanarto, MS
Anggota Komisaris :
1). dr. Hermanta Setiarsa, MQIH
2). dr. Hari Purwanto, MKes
3). dr. Magdalena Sitorus, MKes
4). dr. Nurbaiti, MKes.
Komisaris Independen : Dr. Windhu Purnomo, dr.,MS.
DEWAN PENGURUS PT. LIPA MITRA NUSA :
(Berdasarkan SK Direktur Lipa Mitra Nusa NOMOR : 02./01/SK.DIR/02/2023)
JABATAN
DEWAN PAKAR
DEWAN ETIK
DIREKTUR
SEKRETARIS
KEUANGAN
DIVISI AKREDITASI:
a. Bidang Akreditasi
Puskesmas
b. Bidang Akreditasi Klinik
c. Bidang Akreditasi
Laboratorium
d. Bidang Akreditasi Unit
Tranfusi Darah
e. Bidang TPMD/TPMDG
DIVISI DIKLAT & LITBANG
a. Bidang Kurikulum dan
Litbang
b. Bidang Diklat
DIVISI SUMBER DAYA
MANUSIA
a. Bidang Rekrutmen
Surveior
b. Bidang Pengembangan
Surveior
DIVISI KEMITRAAN
REGIONAL
Anggota
DIVISI HUMAS , HUKUM
dan PEMASARAN : .......
NAMA
1. dr. Budi Rahayu, MPH
2. DR. drg. Theresia Ronny Andayani, MPH
3. Drs. Tri Juwono, Ak., MAk, CA., Asean CPA.
1. dr. Sri Baghardini, MSi
2. Sulsum Wahyudi, SKM
3. dr. Budi Murtini
dr. Sophiati Sutjahjani, MKes
1. dr. Bambang Heru Wuryanto, MKes
2. dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo
3. Bambang Irawan, SKM, M.Kes
dr. RR. Endah Yudiantini, MM
Sri Mulyani,SKM
drg. Agus Salim
dr. Titis Ari Respatilatsih
dr. Dede Kurniawati
dr. Suparyanto, MKes
dr. Hermansyah, M.Kes
drg. Dyah Poernomo Woelan, MKes
1. dr. A. Nugroho Pudji L, MKes
2. drg. Nurul Hikmah, M.Kes
1. Bety Sunarisasi, SKM., MKes
2. dr. Nusindrati, M.Kes
drg. Lili Aprilianti
1. dr. Roestina Soehardi, MM.Kes
2. dr. Rahayu Zulaikhah, M.Kes
1. Paulina Kristianti, SKM., MKes
2. Didik Riyadi, SKM,MKes
dr. Susana Indahwati
1. Asrul Sani, SKM.MKes
2. dr. Agus Dwi Pitono, M.Kes
3. dr. Dwidia Mertasari, MPH
4. Apris Lemo Isu SKM, MKes
..............
DIVISI HUMAS , HUKUM dr. Dwi Helinda Lusi Harini
dan PEMASARAN :
a. Bidang Pemasaran 1. dr. Budiawan,MKes
2. Noerolandra Dwi S, SKM., MKes
b. Bidang Humas, Hukum 1. dr. Dzulkifli Machmudz, MSi., MKes
dan Pembelaan Surveior 2. Moh Sufyan,
P S.Kep,Ns., MKes
T
DIVISI IT dan PUSDATIN 1. dr. Akhmad Taufiqurahman, MM.RS
(PUSAT DATA dan 2. drg. Retno Dewi Sulistyorini, MM
INFORMASI)

PT LIPA MITRA NUSA

DIREKTUR

dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, MKes

 DATA SURVEIOR DI LEMBAGA LIPA MITRA NUSA

No NAMA NIS NPA PROVINSI

2 3 4 5
1 dr. HERMANTA SETIARSA, MQIH 2015020049 2022010001 JATIM
2 dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes 2014010021 2022010002 JATIM
3 dr. HARRY SUSANTO,MM 2015020079 2022010003 JATIM
4 SRI MULYANI, S.KM 2015020053 2022010004 JATIM
5 dr. NURBAITI, N.Kes 2015020052 2022010005 JATIM
6 dr. MAGDALENA SITORUS., MARS 2015020078 2022010006 JATIM
7 dr. BAMBANG HERU W., M.Kes 2014010022 2022010007 JATIM
8 dr. HARI PURWANTO, M.Kes 2015020076 2022010008 JATIM
9 dr. GUNTUR BUDI, M.S 2016030201 2022010009 JATIM
10 dr. DWI HERLINDA LUSI HARINI 2018030723 2022010010 JATIM
11 dr. AGUS CIPTOSANTOSO 2015020063 2022010011 JATIM
12 dr. BUDIAWAN, M.Kes 2014010030 2022010012 JATIM
13 dr. NANANG SUGIANTO, MM.RS 2014010031 2022010013 JATIM
14 drg. LILI APRILIANTI 2015010074 2022010014 JATIM
15 PAULINA KRISTIANTI, S.KM, M.Kes 2015020054 2022010015 JATIM
16 ASRUL SANI, S.KM, M.Kes 2015020055 2022010016 JATIM
17 dr. ACHMAD ISKANDAR D., M.KP 2015020056 2022010017 JATIM
18 dr. DJAUHARI, M.S. 2015020060 2022010018 JATIM
19 SULSUM WAHYUDI, S.KM 2015020061 2022010019 JATIM
20 Sri WARAS, S.KM 2015020062 2022010020 JATIM
21 MOH. SUFYAN, S.Kep, Ns., M.Kes 2015020064 2022010021 JATIM
22 DIDIK NUSANTORO,S.KM, MM 2015020065 2022010022 JATIM
23 drg. DYAH POERNOMO W., M.Kes 2015020066 2022010023 JATIM
24 dr. SUPARYANTO, M.Kes 2015020067 2022010024 JATIM
25 dr. RAHAYU ZULAIKAH, M.KM 2015020077 2022010025 JATIM
26 dr. SUSANA INDAHWATI 2015020080 2022010026 JATIM
27 dr. TITIS ARI RESPATILATSI 2015020081 2022010027 JATIM
28 Drs. AGUS SRI G, ST. MM.Kes 2015020097 2022010028 JATIM
29 dr. BUDI MURTINI 2015020108 2022010029 JATIM
30 dr. H. HENDRO SANTOSO, M.Si 2017010346 2022010030 JATIM
31 ........
 2 3 4 5

31 dr. SRI BAGHARDINI, M.Si 2017010355 2022010031 JATIM

32 SIGIT EDDIE WIJANTO, S.KM 2017010356 2022010032 JATIM
33 drg. IMAM SOSIALIS, MS 2017010357 2022010033 JATIM
34 dr. BUDI RAHAYU, M.PH 2017010370 2022010034 JATIM
35 dr. DZULKIFLI M, M.Si, M.Kes 2017010372 2022010035 JATIM
36 drg. WAHYU PRIMAWATI, M.AP 2017020380 2022010036 JATIM
37 DR.Drg. THERESIA RONNY A., M.PH 2017030412 2022010037 JATIM
38 drg. AGUS SALIM 2017050503 2022010038 JATIM
39 dr. ROESTINA S., MM.Kes 2017050513 2022010039 JATIM
40 ENDANG SULASTRI,S.KM, MM 2017060521 2022010040 JATIM
41 NOEROLANDRA DWI S., S.KM, M.Kes 2017060522 2022010041 JATIM
42 BETY SUNARISASI, S.KM., M.Kes 2017060540 2022010042 JATIM
43 dr. RR ENDAH YUDIANTINI, MM 2017060552 2022010043 JATIM
44 M. RUSDI S., S.Kep, Ns, M.Si 2017070559 2022010044 JATIM
45 dr. NUSINDRATI, M.Kes 2017070584 2022010045 JATIM
46 SRI WAHYUNINGSIH, S.KM, M.Kes 2017070563 2022010046 JATIM
47 BAMBANG WAHYUDI, S.KM, M.Kes 2017080599 2022010047 JATIM
48 Bdn. SISMIARTI, S.ST, M.PH 2018010631 2022010048 JATIM
49 MUJITO, M.M.Kes 2018010640 2022010049 JATIM
50 BAMBANG IRAWAN, S.KM, M.M 2018020665 2022010050 JATIM
51 DIDIK RIJADI, S.KM, M.Kes 2018020666 2022010051 JATIM
52 drg. RETNO DEWI SULISTIO, M.M 2018040735 2022010052 JATIM
53 dr. TUTIK MAHANANI UMI C., MM.RS 2018040761 2022010053 JATIM
54 dr. AKHMAD TAUFIQURAH, MM.Kes 2018050800 2022010054 JATIM
55 dr. WAHJU HARTONO 2018060815 2022010055 JATIM
56 dr. AG. NUGROHO PUDJI L., M.Kes 2018070835 2022010056 JATIM
57 drg. MUHAMAD ARIF S. 2018070837 2022010057 JATIM
58 drg. FARID DIMYATI, MM.Kes 2018070846 2022010058 JATIM
59 dr. SRI WAHYUNI S., M.Kes 2018070850 2022010059 JATIM
60 dr. DEDE KURNIAWATI 2018070851 2022010060 JATIM
61 .....
 2 3 4 5

61 ISMAIL, S.KM, M.MKes 2018070858 2022010061 JATIM

62 BASKARA CATUR R, S.KM, M.M 2018070867 2022010062 JATIM
63 dr. HERMANSYAH, M.M 2019010899 2022010063 JATIM
64 dr. MOCH MASTUR 2019010900 2022010064 JATIM
65 drg. NURUL HIKMAH, M.Kes 2019020918 2022010065 JATIM
66 dr. MUHAMMAD FAJRI M 2019020920 2022010066 JATIM
67 dr. AGUS DWI PITONO, M.Kes 2018060804 2022010067 JATIM
68 DWI AGUSTINA, S.KM,M.M 2016060320 2022010068 JATIM
69 ROBERTUS ANTONIUS A, ST, M.Kes 2015020071 2022010069 NTT
70 dr MARIA F FEBRIYANTI 2015020113 2022010070 NTT
71 SOEHARTOMO, SKM, MPPM 2018010635 2022010071 NTB
72 APRIS L ISU, SKM, M.KES 2015020058 2022010072 NTT
73 dr. Hj. DWIDIA MERTASARI, M.PH 2016030223 2022010073 NTB
74 ABDUL AZIM HEFENI, SKM, M.Kes 2015030101 2022010074 KALTIM
75 DERTY KOROH, SKM, M.PH 2014010023 2022010075 NTT
76 dr. KUJI L.K. RIWU KAHO 2014010028 2022010076 NTT
77 dr. MARLION ANTHONIUS E,MH,SpFM 2014010027 2022010077 NTT
78 dr. OVLIAN AFRI MANAFE 2015020112 2022010078 NTT
79 THERESIA NEOT, S.Farm.Apt 2015020072 2022010079 NTT
80 YUSTINA OCTOVIANA DOA, S.KM 2015020070 2022010080 NTT
81 DECE MERY NATALIA PAY, S.KM,MKes 2015020073 2022010081 NTT
82 dr, ASAUK PRAMUSTYO HADI, M.Pd 2015030115 2022010082 KALTIM

PT LIPA MITRA NUSA

DIREKTUR

dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, MKes