Anda di halaman 1dari 1

No RM :

UPTD PUSKESMAS NGALIYAN


Jl. Wismasari Raya Ngaliyan Kota Semarang Nama :
Umur/JK :
Alamat :

CHECKLIST CUCI TANGAN


Tgl Ranap : Diagnosa :

ITEM TINDAKAN Checklist PARAF

PM
Memperkenalkan diri
Menanyakan tentang pengetahuan pasien tentang cuci tangan

Menjelaskan tentang pentingnya cuci tangan menggunakan


lembar balik
Manfaat cuci tangan
Waktu cuci tangan P/K
Area Tangan yang sering terlewat saat cuci tangan
Langkah Cuci tangan
Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktek cuci tangan
dengan handrub
Mengucapkan terima kasih

Keterangan: TTD = Tanda Tangan


PM = Petugas Medis
P/F = Pasien/Keluarga

Anda mungkin juga menyukai