Jl. Kubang Raya RT.

01 RW 01 Dusun III Tarab Makmur

Desa Tarai Bangun, Kec. Tambang, Kab.Kampar - Riau

SURAT KETERANGAN RAPID TEST ( SWAB ) ANTIGEN

No.05/ag/KPM-A/XII/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, penanggung jawab Klinik Pratama MARYANI dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : ARSLAN KENZIE YUNAZ
Tempat/Tanggal Lahir : PEKANABRU, 14/11/2014
Pekerjaan : PELAJAR
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat Lengkap : DUSUN III PADANG BERINGIN
NIK : 140102411140003
No. HP : 081319047970
Setelah dilakukan pemeriksaan Rapid Test ( Swab ) Antigen dengan hasil :
( ✓ ) NEGATIF
( ) POSITIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
a. Hasil deteksi Antigen SARS-CoV 2 : Positif
 Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali dalam 2 hari
berturut-turut
 Lakukan Karantina atau Isolasi sesuai dengan ketentuan
 Menerapkan PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat :mencuci tangan, menerapkan etika
batuk, menggunakan Masker saat sakit, menjaga stamina), dan Physical Distancing.

b. Hasil deteksi Antigen SARS-CoV 2 : Negatif

 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV 2 sehingga masih
berisiko menularkan ke orang lain
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas Antigen pada spesimen dibawah level
deteksi alat.

Kampar, 25 Desember 2021

Klinik Pratama Maryani

dr. Nursyafarina
SIP: 503/DPM-PTSP.P/DU/IV/2019/71