Manokwari, .......................................

2023

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada YTH :

Perihal : Permohonan Pengangkatan PPPK YTH. Gubernur Papua Barat
dilingkungan Pemerintah Prov. Papua di –
Barat Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................
Alamat Lengkap : ..................................
Pendidikan Terakhir : ..................................
Formasi Jabatan : ..................................
Lokasi Formasi : ..................................
Nomor HP : ..................................
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK (Guru/Tenaga Kesehatan) di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Barat Formasi Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas yang diunggah melalui
https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut :

1. Pas foto terbaru

2. Ijasah sesuai dengan persyaratan yang dilamar
3. Transkrip nilai
4. Daftar riwayat hidup (DRH)
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin sesuai dengan peraturan Kepala BKN nomor 1 Tahun
2019.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Polres.
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor, dan Zat Adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Masyarakat.

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar serta kualifikasi
pendidikan dan/atau berkas pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan maupun
kelulusan saya pada seleksi PPPK (Guru/nakes) di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Barat.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Meterai Rp.10.000

Nama Lengkap