Blora , 2024

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI BLORA
Melalui Kepala Dinas Sosial
Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten
Blora
di -
BLORA

Dengan hormat,

Bersama ini saya:

Nama : ...................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Agama : ..................
Jenis Kelamin : ..................
Perguruan Tinggi : ...................................................................
Fakultas : ...................................................................
Program Studi : ...................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ...................................................................
Semester : …….(……………)
Nomor Telp. / HP /WA : ...................................................................
bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pemberian
Beasiswa Bagi Mahasiswa Kurang Mampu Dalam Program 1 (satu) Desa
2 (Dua) Sarjana Semester Genap Tahun 2023/2024 di Kabupaten Blora.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan
ini, kami ucapkan terima kasih

Hormat saya,

ttd
(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Agama : ..................
Jenis Kelamin : ..................
Perguruan Tinggi : ...................................................................
Fakultas : ...................................................................
Program Studi : ...................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ...................................................................
Semester : …….(……………)
Nomor Telp. / HP /WA : ...................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya::
1. Sesungguhnya tidak berstatus sebagai penerima beasiswa dari
Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan
Pemerintah Daerah.
2. Sanggup menyelesaikan Pendidikan pada Perguruan Tinggi sampai
Lulus;
3. Tidak pernah terlibat tindak pidana kejahatan;
4. Tidak pernah menyalahgunakan Narkotika, Psikotropika dan atau zat
adiktif lainnya;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia menerima segala sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Blora, .....................................
Yang membuat pernyataan,

materai
Rp10.000,- Ttd

(Nama lengkap)

Mengetahui / menyaksikan :
Orang tua / Wali Mahasiswa Pimpinan Perguruan Tinggi ……….

…………………………….. …………………………