HANYA DI ISI OLEH PENGURUS LAZISWAF :

No. Pengajuan A___ Pengesahan:

Keputusan
Nominal Disetujui Rp :
Tanggal Interview / /
Status Formulir Lengkap / Tidak
_________________
Lengkap
_
Divisi Penyaluran

PENGAJUAN BEASISWA LAZISWAF

Form. Pengajuan Beasiswa untuk santri

Informasi Dasar Personal

*Nama Lengkap :
*
*Kampus : Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan *Photo
*E-Mail : *NIM : 3x4

*No Handphone :

*Kelas : *Asrama/Kamar :

*Alamat Lengkap :

*Jumlah Nominal (SPP+DU+lain2) *Terbilang :

Rp ____________________,-
*Dengan Rincian Sebagai Berikut:

 Uang SPP : ____ Bulan Jumlah : Rp. _________

Bulan ______________ Sampai _______________

 Daftar Ulang : Semester _____ Rp.__________

 Lain lain : ______________

Biodata Ayah dan Ibu

Nama Ayah : Nama Ibu :
* *
Status : Status :
Hidup/Sudah meninggal Hidup/Sudah meninggal
*Pendidikan Terakhir : *Pendidikan Terakhir :

*Pekerjaan : *Pekerjaan :

*No. Tlp/HP : *No. Tlp/HP :

* *
Kisaran Pendapatan : Kisaran Pendapatan :
a. Rp 1.000.000 – 3.000.000 a. Rp 1.000.000 – 3.000.000
b. Rp 3.000.000 – 5.000.000 b. Rp 3.000.000 – 5.000.000
c. Lainnya: _____________ c. Lainnya: _____________
*
Status tempat tinggal :
Kosan / Rumah Tetap / Perum /Rumah Bantuan Pemerintah / Tinggal dengan Saudara
*
Dibiayai oleh (Wali) :
Ayah / Ibu / Wali /Saudara/i dengan nominal : Rp______________________,-/bulan

Dengan Latar Belakang Pengajuan Beasiswa Laziswaf Sebagai Berikut :

Bagaimana Anda akan berkontribusi selama menjalani kehidupan di Pondok setelah mendapatkan
beasiswa dari Laziswaf Unida Gontor (max. 100 kata)?

Organisasi/Delegasi/Seminar/Pelatihan/Kursus/Prestasi (disertakan fotocopy sertifikat atau SK-nya)

 Informasi Keluarga
Jenjang Menikah/Belum
No Nama Usia Status
Pendidikan Menikah

8
 LEMBAGA ZAKAT INFAK SEDEKAH WAQAF
UNVERSITAS DARUSSALAM GONTOR
Office: Gedung Terpadu No. 230, Universitas Darussalam Gontor
Jl. Raya Siman Km. 06, Demangan, Siman, Kab. Ponorogo, 63471
Telp. 0853-3437-3332 E-mail laziswafunida@gmail.com
SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Instansi : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________

Merekomendasikan kepada:
Nama : ___________________________________________
TTL : ___________________________________________
NIM : ___________________________________________
Kelas : ___________________________________________
Daerah : ___________________________________________

Nama tersebut di atas adalah Santriwan / Santriwati Pondok Modern Darussalam

Gontor terdaftar pada tahun akademik ____________ yang aktif dalam kegiatan belajar-
mengajar dan layak mendapat pertimbangan guna mendapatkan beasiswa dari Laziswaf
Unida Gontor.
Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di: ___________________

Pada Tanggal : ___________________

Mengetahui,

Wakil Pengasuh

(_______________________)
Keterangan :
 *Wajib di isi
 Harap memperhatikan segala persyaratan dan ketentuan di bawah ini sebelum
pengumpulan berkas.
 Pengumpulan berkas diserahkan ke Kantor Laziswaf

Persyaratan Pengumpulan 1. Pengajuan Beasiswa Minhati

Pengajuan Beasiswa Minhati
Laziswaf:
1. Santriwan/ Santriwati Aktif
Pondok Modern Darussalam
Gontor.
2. Data Deskriptif diri (Form.
Pengajuan Beasiswa).
3. Photocopy nilai terakhir
(semester lalu)
4. Menyertakan Surat Rekomendasi
dari Bapak Wakil Pengasuh
5. Menyertakan Surat Keterangan
Tidak Mampu dari daerah asal,
tidak lebih dari 1 bulan setelah
dikeluarkan dari RT/RW,
Kelurahan/Desa/Kampung,
ataupun Kecamatan tempat
tinggal.
6. Lampirkan photocopy sertifikat
Kursus/Seminar/Prestasi/Organis
asi
7. Photo 3X4 berwarna di tempel.
8. Pengumpulan Formulir Beasiswa
disertakan dengan map.
9. Batas akhir pengumpulan
formulir setiap tanggal 15 bulan
hijriyah
10. Mencantumkan surat perjanjian
pembayaran daftar ulang dari
ADM (bagi yang ingin
mengajukan daftar ulang atau
belum melunasi)
11. Melengkapi data dan isi formulir
dengan lengkap dan akurat. Bagi
yang tidak mengisi dengan
lengkap dan akurat ( asal-
asalan/tidak serius ) maka
pengajuannya tidak akan di
proses.
NB : SEMUA PERSYARATAN
DICETAK MENGGUNAKAN
KERTAS A4
Ketentuan Beasiswa Minhati
Laziswaf:
Laziswaf dikhususkan untuk
mahasiswa / mahasiswi
maupun santri/wati Gontor.
2. Pengajuan Beasiswa Minhati
Laziswaf dibuka setiap awal
bulan hijriyah.
3. Beasiswa akan digunakan
hanya untuk menutupi biaya
sekolah saja.
4. Penerima Beasiswa Minhati
sewaktu-waktu didanai bukan
hanya dari dana Laziswaf saja.
5. Jika persyaratan pengajuan
Beasiswa Laziwsaf tidak
lengkap, aplikasi tidak akan
diproses.
6. Proses Beasiswa Minhati
Laziwsaf akan dimulai ada
tanggal 16 setiap bulan
hijriyah terkecuali pengajuan
kondisional (pengajuan
menjelang UTS/UAS).
7. Proses Beasiswa Minhati
Laziwsaf akan memakan
waktu kurang lebih sampai
satu bulan.
8. Dalam proses Beasiswa
Minhati Laziswaf sewaktu-
waktu akan ada panggilan ke
kantor Laziswaf/ADM secara
mendadak.
9. Apabila ada pangilan dari staff
Laziswaf/ADM, diwajibkan
untuk hadir.
10. Bagi calon penerima
Beasiswa Minhati Laziswaf
tidak dapat hadir, diharap
menghubungi staff
laziswaf/ADM secara
langsung atau lewat telepon.
11. Apabila calon penerima
Beasiswa Minhati Laziswaf
tidak hadir dengan tanpa
 alasan yang jelas dan tidak
diketahui oleh staff
Laziswaf/ADM, maka proses
pengajuan beasiswa dianggap
gugur/gagal.
12. Bagi calon penerima yang
dinyatakan mendapatkan dana
dari Beasiswa Minhati
Laziswaf akan mendapatkan
surat undangan atau Panggilan
untuk hadir pada acara
Simbolisasi Dana Laziswaf.
13. Laziswaf tidak akan
memberikan dana secara
langsung kepada penerima
Beasiswa Minhati Laziswaf
akan tetapi dana akan
diserahkan langsung kepada
staff ADM.
14. Laziswaf hanya memberikan
kwitansi
pembayaran/pengeluaran dana
kepada penerima Beasiswa
Minhati Laziswaf sebagai
bukti bahwa dana yang
diajukan telah disalurkan
kepada ADM.
15. Laziswaf tidak pernah berjanji
akan memberikan dana
beasiswa secara penuh sesuai
dengan dana yang diajukan.
Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya mematuhi dan mengetahui betul segala ketentuan
yang diatas sebelum formulir pengajuan BEASISWA MINHATI LAZISWAF diserahkan

________,________________

Saya bertanda tangan dibawah ini

 LEMBAGA ZAKAT INFAK SEDEKAH WAQAF
UNVERSITAS DARUSSALAM GONTOR
Office: Gedung Terpadu No. 230, Universitas Darussalam Gontor
Jl. Raya Siman Km. 06, Demangan, Siman, Kab. Ponorogo, 63471
Telp. 0853-3437-3332 E-mail laziswafunida@gmail.com

SURAT KETERANGAN LANJUT STRATA 1

Khusus mahasiswa/mahasiswi baru semester 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________

NIM : ______________________________________________________________

Program Studi :__________________________________ Semester :__________________

Fakultas : ______________________________________________________________

TTL : ______________________________________________________________

Alamat :______________________________________________________________

______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan untuk menyelesaikan studi sampai sarjana Strata 1 (S1) di
Universitas Darussalam Gontor. Demikian keterangan ini saya lengkapi dengan sebenar-
benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo,__________________

Saya bertanda tangan di bawah ini,

Materai

Rp 6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,

________________________________
Kepala Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan