SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Kepada Yth,
Rektor Universitas Mercu Buana
Up. (Nama rektor)
Jalan Meruya Nomor 24 Jakarta 11720
Telp. (0265)__________ Fax. (0265)___________
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________
N.I.M : _________________
Semester : _________________
Fakultas : _________________
Tempat/Tgl. Lahir : _________________
Alamat : _________________
Bersama ini bermaksud mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat direkomendasikan
sebagai penerima Beasiswa.
Berikut saya lampirkan sejumlah dokumen penting untuk dapat Bapak jadikan sebagai bahan
pertimbangan:
Foto copy Kartu Tanda Mahasiwa (KTM)
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
SP Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
SK Kelakuan Baik (Ditandatangani pimpinan Fakultas)
Foto copy transkip nilai IPK
SK Penghasilan orang tua (Ditandatangani oleh pemerintah Desa/Lurah setempat)
Demikian surat permohonan beasiswa ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sebenarnya.
Atas perhatian kebersediaan Bapak untuk mengabulkan permohonan saya disampaikan banyak
terimakasih.
Jakarta, 09 Februari 2013
Hormat saya,
Pemohon

(Nama Anda)
N.I.M

SURAT PERMOHONAN BEASISWA KULIAH

Kepada : Yth.
Rektor Universitas Pasti Sukses
Ngawi
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________
NIM : ____________
Semester :_________
Jurusan : __________
Fakultas : ___________
Tempat/Tgl Lahir : _____________
Alamat : ___________________
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diusulkan penerima
Beasiswa PPA.
Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
-Foto copy KTM sebagai mahasiswa Reguler aktif yang dibuktikan dengan KRS.
-Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bulan terakhir.
-Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain diketahui PD III.
-Surat Keterangan Berkelakuan baik dari Pimpinan Fakultas.
-Foto copy Transkip nilai IPK.
-Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali permohonan dan disahkan oleh
yang berwenang.
-Foto copy buku rekening Tabungan.
Adapun Beasiswa tersebut saya gunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan
Pendidikan saya di Universitas Andalas, Padang.
Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 11 Juli 2013

Saya yang bermohon,
(______________)
NIM.__________

Malang 10 Mei 2014

Lamp.

Hal

: Permohonan Beasiswa Pendidikan

Kepada Yth :
Bapak Walikota Malang
c/q Sekretariat Tim Seleksi Beasiswa
Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kota Malang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: RATIH PRATIWI

Tempat/Tgl. Lahir

No. Induk Mahasiswa

Alamat

Program Studi

Semester

Nama Perguruan Tinggi

Alamat Perguruan Tinggi

No. Telp

Biodata Orang Tua:

Nama Ayah

: HUDA PRAMANA

Tempat/Tgl. Lahir

Pekerjaan

Alamat

Nama Ibu

Tempat/Tgl. Lahir

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk memberikan bantuan

kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kota Malang. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak, berikut ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir
3. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat
setempat

4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

5. Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademi Mahasiswa
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan dari Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening Mahasiswa
9. Fotokopi Buku Rekening Bank
10. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
11. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
12. Fotokopi Akte Kelahiran
13. Surat Keterangan domisili dari RT/RW setempat yang diketahui Kepala Desa
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan dari
Bapak. Saya sampaikan banyak terima kasih.
Hormat saya,

(RATIH PRATIWI)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
: . Umur
:
. Pekerjaan
:
. Alamat
:
. :
. Adalah orang tua dari Nama
:
. Jenis Kelamin
:
. Tempat Tgl. Lahir
:
. Pekerjaan
:
. Alamat
:
. :
. Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua
yang berpenghasilan sekitar .. / bulan. Demikian Surat Pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya. Yang membuat pernyataan
.. Nomor
: .. Tanggal
:
.. Mengetahui, Lurah Setempat Sumber: http://contohsuratindonesia.com/contohsuratpernyataan-penghasilan-orang-tua/