SURAT PENGANTAR PENGIRIMAN DOKUMEN DAN PERNYATAAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Kepada : Yth. Panitia PPDB

SMA NEGERI 12 TANGERANG
di
TEMPAT

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Urut Pendaftaran : _______________________________________

Nama Orang Tua : _______________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________
: _______________________________________
Nomor Handphone : _______________________________________
Nama Anak : _______________________________________
NISN : _______________________________________
Asal Sekolah : _______________________________________
Tanggal Mendaftar
di SMA N 12 Kota Tangerang
: _______________________________________

Bersama ini saya kirim dokumen pendukung PPDB Online dan Pernyataan memilih SMA Negeri 12 Tangerang sbb :

Dokumen Yang Dikirim :

No. Nama Dokumen Ceck No. Nama Dokumen Ceck
List List
01. Surat Pernyataan Orang Tua tentang 06. Fotokopi Kartu /Surat Keterangan Tidak
kebenaran Data dan Dokumen mampu atau Kartu lainnya bagi yang
(bermaterai) silahkan download mengambil Jalur Afirmasi
02. Fotokopi Surat Keterangan Lulus 07. Fotokopi Surat Penugasan orang tua bagi
(SKL) yang mengambil Jalur Mutasi
03. Fotokopi Kartu Keluarga 08. Fotokopi Surat PHK dalam hal ini
terdapat perpindahan alamat orang
tua/waIi
04. Fotokopi Akta Kelahiran 09. Fotokopi Sertifikat/Piagam Prestasi bagi
yang memilih Jalur Prestasi
05. Surat Pernyataan Tempat Tinggal 10. Fotokopi Rapor semester 1 – 5 bagi yang
bagi yang belum memiliki Kartu memilih Jalur Prestasi
Keluarga, silahkan download

Saya menyatakan bahwa saya hanya memilih SMA Negeri 12 Kota Tangerang ( ya / tidak ) *

Saya juga mendaftar di SMA Negeri lainnya dalam 1 (satu) zona ( ya / tidak )* yaitu mendaftar di SMA Negeri
_________________________, SMA Negeri __________________________ )**

Demikian surat ini saya sampaikan kiranya dapat diproses dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Tangerang, ___________________ 2020

Orang Tu,a / Wali Siswa Pendaftar

________________________________ ________________________________
)* Coret yang tidak perlu
)** Dalam Juknis PPDB peserta hanya dapat memilih 1 sekolah dalam 1 (satu) zona, zona 35 meliputi Kecamatan Larangan,
Kecamatan Ciledug dan Kecamatan Karang Tengah