FORMULIR SELEKSI BEASISWA GAKIN

A. IDENTITAS MAHASISWA

Nama :

NIM :

Program Studi :

Tingkat/Semester:

Kelas :

Alamat lengkap :

B. PERTANYAAN SELEKSI
1. Organisasi Kemahasiswaan yang anda ikuti? (beri tanda [ √ ] , boleh memilih lebih dari
satu)
BEM
HMJ
HIMAPRODI

2. Anda berperan sebagai apa dalam organisasi tersebut?

PENGURUS
ANGGOTA

3. Jika Anda berperan sebagai Pengurus, jelaskan apa jabatan Anda dalam organisasi,
dan sejak kapan Anda menjabat
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Kegiatan ekstrakurikuler yang Anda ikuti di kampus dan masih Anda ikuti saat ini
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Tuliskan prestasi-prestasi non akademik/di bidang ekstra kurikuler yang pernah Anda
raih sejak tahun 2020-2022. (jika tidak ada, tulis 'tidak ada')
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1
6. Tuliskan keikutsertaan Anda dalam seminar, webinar, workshop dan/atau pelatihan di
bidang pendidikan Anda (Keperawatan). Jika tidak ada, tulis Tidak Ada.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. Tuliskan Keikutsertaan Anda dalam seminar, webinar, workshop, pelatihan di bidang

ekstrakurikuler (contoh, pelatihan kepemimpinan, pelatihan menulis karya ilmiah,
buku atau artikel dan lain sebagainya). Jika tidak ada, tulis Tidak Ada.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Siapakah yang membiayai pendidikan Anda di Poltekkes Kemenkes Mataram?

ORANGTUA
KELUARGA (KAKEK, PAMAN, BIBI DAN/ATAU KELUARGA YANG LAIN)
BEASISWA
LAINNYA:_________________________________________________________

9. Apakah pekerjaan orangtua (ayah/ibu) Anda?

PNS/GURU WIRASWASTA
TNI/POLRI PETANI
PEDAGANG BURUH
KARYAWAN SWASTA LAINNYA:____________________________

10. Jika bukan orangtua (Ayah/Ibu) siapakah yang menjadi tulang punggung di keluarga
Anda?
____________________________________________________________________
11. Berapa pendapatan keluarga per bulan?
<500.000
500.000 – 1.000.000
1.000.000 – 2.000.000
>2.000.000

12. Status kepemilikan rumah yang Anda dan keluarga tempati saat ini
Milik sendiri
Sewa/kontrak
Lainnya:_________________________________________________________

13. Tipe rumah

Semi permanen
Permanen

2
 14. Jika Anda dari luar kota Mataram, saat berkuliah di Poltekkes Kemenkes Mataram,
dimanakah Anda tinggal/menetap?
Kos-kosan
Rumah kontrakan
Rumah keluarga
Rumah sendiri (milik orangtua)

15. Apakah di Desa/Kelurahan tempat Anda tinggal, keluarga Anda termasuk keluarga
kurang mampu?
YA
TIDAK

C. KELENGKAPAN DOKUMEN SELEKSI

Lampirkan dokumen-dokumen pada tabel berikut dan beri tanda [ √ ] untuk setiap
dokumen yang sudah Anda lampirkan. Semua dokumen yang telah dilampirkan disusun
berdasarkan urutan pada tabel dibawah ini.

1. Formulir seleksi beasiswa yang sudah terisi

2. Fotokopi KTP
3. Surat keterangan miskin dari kepala desa/pejabat yang berwenang
4. Pas foto 3x4 1 lembar berwarna
5. Foto berwarna kondisi rumah (bagian depan, ruang keluarga, dapur dan
toilet)
6. Rekening listrik 3 bulan terakhir
7. Foto kopi Kartu JKN/BPJS
8. Foto kopi Kartu Indonesia Pintar
9. Piagam/sertifikat ekstrakurikuler dan/atau prestasi

Softfile: silakan scan semua berkas menjadi 1 (satu) file PDF semua berkas berurutan dan
upload dalam gdrive yang disediakan

Note: hanya berkas yang sesuai format akan diproses.