DATA CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS BENGKULU

Daftar Isi :
Form 1

Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan memahami formulir isian

Form 2

Surat Pernyataan

Orang

Tua/ Wali Tentang Kebenaran Data

dan Kesanggupan

Menerima Keputusan
Form 3

Formulir data calon mahasiswa, pekerjaan, penghasilan dan data keluarga

Form 4

Formulir kesediaan membayar

DOKUMEN PENDUKUNG :
1. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai
kebenaran data penghasilan;
2. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) dan penghasilan tambahan yang bekerja di
sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui
lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal;
3. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir ;
4. Fotokopi rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
5. Fotokopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.

Form 1
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..........................................................................................................

Nomor Peserta SNMPTN

Program Studi
Fakultas

: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3 dan 4
mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Bengkulu Tahun
2014.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

...,2014
Yang Membuat Pernyataan,

)
Nama Jelas

Form 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA
DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...................................................................................................

Alamat Rumah

: ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Telepon Rumah/HP

: ...................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan

: ...................................................................................................

Alamat Kantor/Pekerjaan

: ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Telepon

: ...................................................................................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa:

Nama

: ...................................................................................................

Nomor peserta

: ...................................................................................................

Program Studi

: ...................................................................................................

Fakultas

: ...................................................................................................

No. Telepon/HP

: ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. data yang diserahkan ke Universitas Bengkulu untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila
terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
berupa penetapan besaran UKT pada kelompok tertinggi.
2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Universitas Bengkulu terhadap besaran
Uang Kuliah Tunggal anak Saya. Selanjutnya, Saya akan melaksanakan keputusan
tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
,.2014
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,(

)
Nama Jelas

Form 3

Yth. Rektor Universitas Bengkulu

Jl. WR.Supratman Kandang Limun Bengkulu

Hal : Data
Dengan ini saya calon mahasiswa Universitas Bengkulu,
Nama
:
Nomor Peserta
...............................................................................
Program Studi
..................
:
Fakultas
...............................................................................
Tempat tinggal sekarang
..................
Nomor telepon
:
Nomor HP
...............................................................................
Alamat e-mail
..................
Nama Ayah
:
...............................................................................
Nama Ibu
..................
Anak ke
:
Alamat rumah
...............................................................................
..................
:
...............................................................................
..................
:
...............................................................................
..................
:
...............................................................................
..................
:
...............................................................................
..................
:
...............................................................................
..................
: dari .bersaudara
:
...............................................................................
..................
...............................................................................
..................

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT).
I. Pekerjaan Orang tua/Wali:
Pekerjaan tetap Ayah
: 1. PNS/TNI/POLRI

2. Pegawai Swasta
3. Wirausaha
4. Petani/Nelayan/Buruh
5. Pensiunan
6. Tidak Bekerja
7. Lain-lain (sebutkan)

II.

Jabatan

Pekerjaan tambahan (sebutkan) :

Pekerjaan tetap Ibu

: 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wirausaha
4. Petani/Nelayan/Buruh
5. Pensiunan
6. Tidak Bekerja
7. Lain-lain (sebutkan)

Jabatan

Pekerjaan tambahan (sebutkan) :

Penghasilan Orang tua/Wali:

Penghasilan tetap Ayah perbulan

: Rp.

Penghasilan tambahan Ayah perbulan

: Rp.

Penghasilan tetap Ibu perbulan

: Rp.

Penghasilan tambahan Ibu perbulan

: Rp.

III. A. Jumlah Saudara:

Kakak

Adik

: .
: .

B. Jumlah Saudara yang sudah bekerja

Kakak

: .

: .

Adik

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut:

1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan memahami formulir isian (Form 1)

2. Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan (Form 2)
3. Formulir data calon mahasiswa, pekerjaan, penghasilan dan data keluarga (Form 3)
4. Formulir kesediaan membayar (Form 4)
5. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi
yang bekerja di sektor informal;
6. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir;
7. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir.
8. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, dan apabila ada data dan
informasi yang tidak benar saya bersedia menerima sanksi berupa penetapan besaran UKT
pada kelompok tertinggi.
Terima kasih.

...,.
..2014
Orang Tua/Wali Pemohon,

Pemohon,

Meterai Rp6000,(

Form 4

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ..............................................................................................

Alamat Rumah

: ..............................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Telepon Rumah/HP

: ..............................................................................................

Pekerjaan/Jabatan

: ..............................................................................................

Alamat Kantor/Pekerjaan

: ..............................................................................................

Telepon

: ..............................................................................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama

: ..............................................................................................

Nomor Peserta

: ..............................................................................................

Program Studi

: ..............................................................................................

Fakultas

: ..............................................................................................

No. Telepon/HP

: ..............................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap
semester di Universitas Bengkulu sesuai yang telah ditetapkan oleh Universitas Bengkulu.
Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas
Bengkulu dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan.
.,..2014
Yang Membuat Pernyataan,

)
Nama Jelas