LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
SURAT PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Usia

Jenis kelamin

: L/P*

Alamat

Menyatakan bersedia untuk menjadi subjek pada penelitian yang berjudul:

Perbandingan Metode Pembelajaran Inovatif (Card Learning) dengan Metode
Pembelajaran Simulasi dalam Interpretasi Hasil Elektrokardiogram pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Bengkulu Tahun 2016

Saya telah membaca dan memahami lembar informasi penelitian serta mengetahui risiko
yang akan terjadi. Saya bersedia mengikuti segala proses dalam prosedur penelitian ini, dan
sewaktu-waktu saya dapat mengundurkan diri dari penelitian ini. Demikian pernyataan yang
saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya berharap hasil dari
penelitian ini dapat dijaga kerahasiaannya dan digunakan sebagaimana mestinya.
Bengkulu,

September 2016

Peneliti

Subjek Penelitian

(Wilda Mutia Astari)

(.)

Saksi 1

Saksi 2

(.)

(.)