Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HARNO,SKM
Alamat : Jalan Expan Bukit Garam, Kel. Kerumutan, Kec. Kerumutan,Kab.Pelalawan

Adalah benar bertindak sebagai Fasilitas Kesehatan (FASKES) bagi peserta BPJS Kesehatan dengan
nama/kode faskes 04090701
Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami mendapat informasi dari BPJS Kesehatan cabang
Pekanbaru terkait percepatan pengajuan klaim, sehingga seluruh tagihan atas pelayanan bagi peserta
BPJS Kesehatan sampai dengan bulan AGUSTUS 2023 yang ada pada kami, telah kami ajukan ke
BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru, sehingga dengan demikian tidak terdapat lagi tagihan sampai
dengan pelayanan bulan AGUSTUS 2023 yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami tidak akan mengajukan
tagihan atas pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan untuk bulan pelayanan seperti tersebut diatas,
dan BPJS Kesehatan berhak untuk menolak memprosesnya. Demikian surat pernyataan ini kami
buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 05 September 2023

Yang menyatakan

HARNO,SKM
NIP. 19780914 200604 1 014