KUESIONER

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN PENDERITA

TUBERKULOSIS UNTUK MEMERIKSAKAN DAHAK SELAMA
PENGOBATAN
(Studi di Puskesmas Tanah Kalikedinding Kota Surabaya)

No :

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Alamat :
2. Umur :tahun
3. Jenis Kelamin :.
4. Pendidikan terakhir:
a. Tidak sekolah d. Tamat SMA/sederajat
b. Tamat SD/sederajat e. Lulus Akademi/PT
c. Tamat SMP/sederajat
5. Pekerjaan:
a. Tidak bekerja/ibu rumah tangga d. Pensiunan
b. PNS e. Lainnya
c. Swasta/wiraswasta
6. Gaji per bulan (UMR Surabaya 2014 = Rp 2.200.000,00) :
a. < Rp 2.200.000,00
b. Rp 2.200.000,00
II. KEPATUHAN DALAM PEMERIKSAAN ULANG DAHAK
1. Status kelengkapan pemeriksaan dahak: (diisi oleh peneliti)
a. Melakukan pemeriksaan dahak akhir tahap intensif, sebulan sebelum
akhir pengobatan dan akhir pengobatan.
b. Melakukan pemeriksaan dahak akhir tahap intensif dan sebulan
sebelum akhir pengobatan.
c. Melakukan pemeriksaan dahak akhir tahap intensif dan akhir
pengobatan.
d. Melakukan pemeriksaan dahak akhir tahap intensif saja.
e. Tidak melakukan pemeriksaan dahak ulang.

III. PENGETAHUAN
1. Menurut Anda apa penyebab dari TB Paru?
a. Kuman TB (Mycobacterium tuberculosis)
b. Virus
c. Keturunan
2. Gejala utama pada tuberkulosis yang Anda ketahui adalah:
a. Batuk terus menerus dan berdahak selama 1 minggu
b. Batuk terus dan berdahak selama 2 minggu
c. Batuk terus dan berdahak selama 2-3 minggu atau lebih, berdarah dan
batuk malam hari.
3. Apakah Anda tahu bahwa penyakit TB sangat menular?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Anda tahu adanya pemeriksaan dahak selama menjalani
pengobatan?
b. Ya b. Tidak
5. Berapa kali pemeriksaan dahak yang dilakukan selama menjalani
pengobatan?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
 6. Apa saja pemeriksaan dahak ulang selama pengobatan yang Anda ketahui?
a. Pemeriksaan dahak akhir tahap intensif (setelah 2 bulan awal
pengobatan) dan pemeriksaan dahak tahap lanjutan
b. Pemeriksaan dahak akhir tahap intensif (setelah 2 bulan awal
pengobatan) dan pemeriksaan dahak akhir pengobatan (pada bulan ke
6 pengobatan)
c. Pemeriksaan dahak akhir tahap intensif (setelah 2 bulan awal
pengobatan), pemeriksaan dahak sebulan sebelum akhir pengobatan
(pada bulan ke 5 pengobatan) dan pemeriksaan dahak akhir
pengobatan (pada bulan ke 6 pengobatan).
d. Tidak tahu
7. Apakah fungsi pemeriksaan dahak ulang selama Anda mendapatkan
pengobatan?
a. Untuk pemantauan kemajuan hasil pengobatan
b. Untuk dilihat oleh petugas kesehatan
c. Tidak tahu

IV. KESULITAN DALAM PENGELUARAN DAHAK

1. Apakah Anda merasa kesulitan dalam mengeluarkan dahak untuk
diperiksa?
a. Ya b. Tidak

V. DUKUNGAN PMO
1. Apakah ada yang menjadi Pengawas Minum Obat Anda?
a. Ya , siapa?....... b. Tidak
2. Apakah PMO selalu memberikan dorongan kepada Anda untuk berobat?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
3. Apa PMO selalu megingatkan Anda untuk memeriksakan ulang dahak
sesuai dengan waktu yang ditentukan?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
 4. Apa PMO selalu menasihati Anda untuk memeriksakan diri dan
melakukan pemeriksaan dahak ulang?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

VI. PELAYANAN KESEHATAN

A. JARAK
1. Apakah jarak dari tempat tinggal Anda ke Puskesmas menjadi hambatan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam hal transportasi untuk menuju
ke Puskesmas?
a. Ya b. Tidak

B. KUNJUNGAN RUMAH
1. Apakah petugas kesehatan mengunjungi rumah Anda apabila Anda
terlambat atau tidak melakukan pemeriksaan dahak ulang ke Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan mengingatkan Anda untuk melakukan
pemeriksaan dahak ulang ke Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada cara lain yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk
mengingatkan Anda melakukan pemeriksaan dahak ulang?
a. Ya, sebutkan:............ b. Tidak