No. RM : ………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO Nama : ………………………..
Jl. Veteran No. 36 Telp. (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
BOJONEGORO 62111
Tgl Lahir : ……………………….. L/P

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Kebutuhan Edukasi Tujuan Kemampuan Belajar Kemauan Belajar Hambatan
1. Dokter penanggung jawab 1. Informasi baru 1. Dapat mengubah 1. Siap 1. Tidak ada
2. Diagnose 2. Dapat mengulang prilaku sesuai 2. Tertarik 2. Cemas
3. Terapi dan tindakan medis edukasi yang edukasi yang 3. Tidak mau / 3. Tidak tertarik
4. Cara penggunaan obat yang efektif didapat diberikan enggan 4. Nyeri / rasa
dan aman 2. Belum tidak nyaman
5. Potensi efek samping obat-obatan memahami 5. Gangguan
yang diberikan edukasi yang kognitif
6. Potensi interaksi obat dengan obat diberikan 6. Kendala bahasa
OTC dan atau obat dengan 7. Suku/ Budaya/
makanan Intervensi untuk Metode Edukasi Media Edukasi Agama
Hasil Verifikasi
7. Program diet Mengurangi Hambatan 8.
8. Manajemen nyeri 1. Tidak ada 1. Wawancara/ 1. Leaflet 1. Mengerti
9. Pembatasan aktifitas 2. Membatasi meteri yang konseling 2. Booklet 2. Tidak
10. Latihan aktifitas diberikan 2. Diskusi kelompok 3. Lembar Balik Mengerti
11. Pencegahan resiko jatuh 3. Menggunakan 3. Ceramah 4. Audiovisual (Membutuh
12. Perawatan di rumah paska rawat penerjemah 4. Demonstrasi 5. Lisan kan
inap 4. Pengulangan materi edukasi
13. Lain- lain :……………. 5. Mengedukasi keluarga / tambahan)
pendamping

Materi Edukasi : ........................................... Nama Edukator :.................................. Nama Penerima Edukasi :..................................
Intervensi Paraf
Kebutuhan Kemampu- Kemauan Hambatan Metode Media Hasil Paraf
Tgl Tujuan Hambatan pasien /
Edukasi an Belajar Belajar Edukasi Edukasi Verifikasi Edukator
keluarga

Materi Edukasi : ........................................... Nama Edukator :.................................. Nama Penerima Edukasi

Intervensi :.................................. Paraf
Kebutuhan Kemampu- Kemauan Hambatan Metode Media Hasil Paraf
Tgl Tujuan Hambatan pasien /
Edukasi an Belajar Belajar Edukasi Edukasi Verifikasi Edukator
keluarga

Materi Edukasi : ........................................... Nama Edukator :.................................. Nama Penerima Edukasi

Intervensi :.................................. Paraf
Kebutuhan Kemampu- Kemauan Hambatan Metode Media Hasil Paraf
Tgl Tujuan Hambatan pasien /
Edukasi an Belajar Belajar Edukasi Edukasi Verifikasi Edukator
keluarga

Materi Edukasi : ........................................... Nama Edukator :.................................. Nama Penerima Edukasi

Intervensi :.................................. Paraf
Kebutuhan Kemampu- Kemauan Hambatan Metode Media Hasil Paraf
Tgl Tujuan Hambatan pasien /
Edukasi an Belajar Belajar Edukasi Edukasi Verifikasi Edukator
keluarga

Materi Edukasi : ........................................... Nama Edukator :.................................. Nama Penerima Edukasi

Intervensi :.................................. Paraf
Kebutuhan Kemampu- Kemauan Hambatan Metode Media Hasil Paraf
Tgl Tujuan Hambatan pasien /
Edukasi an Belajar Belajar Edukasi Edukasi Verifika Edukator
keluarga
si