PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853-4520-3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

FORMULIR INA-CBGs RAWAT JALAN

KHUSUS BPJS
POLIKLINIK/ IGD : …………………………………….

1. Nama RS : RSUD SANGKULIRANG

2. Nomor Kode RS : 6404051
3. Kelas RS : Tipe D
4. Nomor SEP : ……………………………………..
5. Nomor Rekam Medis : ……………………………………..
6. Nama Pasien : …………………………………………………………………….............
7. Jenis Perawatan : Rawat Jalan
8. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..………
9. Usia dalam tahun : …………………………………………………………………………..…
10. Usia dalam hari : ………………………………………………………………………..……
11. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….…....
12. Berat Lahir (gram) : …………………………………………………………………………..…
13. Diagnosis Utama : …………………………………………………………………………..…
………………………………………………… ICD-10 : ……...……
14. Diagnosis Sekunder : ………………………………………………… ICD-10 : ……...……
………………………………………………… ICD-10 : ……...……
………………………………………………… ICD-10 : ……...……
………………………………………………… ICD-10 : ……...……
………………………………………………… ICD-10 : ……...……
15. Tindakan/ Prosedur : ………………………………………………... ICD-9-CM : ….......….
………………………………………………... ICD-9-CM : ….......….
………………………………………………... ICD-9-CM : ….......….
………………………………………………... ICD-9-CM : ….......….
16. Alat bantu kesehatan
Yang diberikan : …………………………………………………………………………..…
17. Tarif INA-CBGs : ………………………………………………………………………..……

Sangkulirang, ………………….20........
Pasien/ Keluarga, Dokter Penanggung Jawab

(…………………………………..) (………………...……………………..…)