SURAT IZIN

Tidak Masuk Kerja

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Jatibening
Di
Tempat

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jati Bening
Menyatakan bahwa pada Tanggal............, saya tidak masuk bekerja karena ................

2. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya.

Bekasi, 19 April 2020

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan

Fitrie Amalia .........................

NIP.19830417 200902 2 003 NIK.

Mengetahui,
Pimpinan Atasan Langsung,

dr. Arnya Andriani

NIP. 19811215 201001 2 006