PEMERINTAH KABUPATEN KUBURAYA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 51 SUNGAI RAYA
NPSN 30101051, JL.Sukarno Hatta Parit Haji Muksin 2, Kecamatan Sungai Raya
Kuburaya - Kalimantan Barat. Telp 081256508564, Fax -, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 51 SUNGAI RAYA
menerangkan bahwa :

Nama : LUCSIYANA QUEENDORA

LIEMERY
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak / 2012-07-06
NISN : 0121261065
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : Gouw Su Djung
Ibu : Sumini Hadi
Pekerjaan Orang Tua : Sudah Meninggal
Alamat : Parit haji Muksin RT/RW 3/8
Sungai Raya Dalam - Kec. Sungai
Raya - Kab. Kuburaya - Prov.
Kalimantan Barat, Kode Pos
78391
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 29-06-2022
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuburaya, 29-06-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 51 SUNGAI
RAYA

( Endang Iryani )
NIP : 196210041982102003

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBURAYA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 51 SUNGAI RAYA
NPSN 30101051, JL.Sukarno Hatta Parit Haji Muksin 2, Kecamatan Sungai Raya
Kuburaya - Kalimantan Barat. Telp 081256508564, Fax -, Email

Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 51 SUNGAI RAYA