PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

Lampiran 10

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
(INFORMED CONSENT)

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa para petugas telah
menjelaskan kepada saya tentang tujuan, manfaat dan tata cara pemeriksaan, dan saya telah
memahami sepenuhnya.
Selanjutnya saya menyetujui/tidak menyetujui* dilakukannya pemeriksaan tersebut terhadap
saya/terhadap anak/anak perwalian…………………………… saya untuk mencari adanya bukti-
bukti kekerasan.

Tanda tangan saya/orang tua

Jika diperlukan, untuk kepentingan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi penyidik sebagai
bagian dari pemeriksaan dalam bentuk visum et repertum. Saya menyadari sepenuhnya tentang
hal ini dan saya menyetujui/tidak menyetujui* dibuatnya visum et repertum tersebut.

Tanda tangan saya/orangtua/wali Tanda tangan saksi

Nama : Nama :
No KTP : ____________________ No KTP : ___________________________

Dengan ini saya juga bersedia/tidak bersedia* dilakukan pengambilan gambar/foto terhadap
saya/anak/perwalian/………………………….. saya.

Tanda tangan saya/orang tua

 Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

Lampiran 11

REKAMAN MEDIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK

Propinsi :
Kabupaten

Identitas Korban

Nama :
Nama Ayah/Ibu
Umur
Agama
Alamat
Desa
Kabupaten/kota
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan

Cara Penemuan :
Di antar orangtua/keluarga

Datang Sendiri

Di antar Guru/Kader/Toma

Di antar Petugas /Polisi

Lain lain Keterangan

Riwayat kejadian

Riwayat sebelumnya /dahulu (beri lingkaran pada apa yang di alami)

 Pernah/tidak pernah mengalami hal seperti ini
 Terlapor adalah orang yang sama /tidak sama
 Keadaan korban lebih berat/ringan/sama dengan keadaan sekarang
 Penganiaan mengunakan /tidak mengunakan benda tajam/senjata
 Pernah /tidak pernah mengalami tekanan psikologi oleh pelaku kekerasan
 Ada/Tidak ada Keluarga korban yang ikut di aniaya
 Ada /Tidak ada keluarga korban yang ikut menganiaya
Keadaan sekarang (Hari/Tanggal: Jam Bulan Tahun )
1Pemeriksaan Fisik
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

 Keadaan umum
 Kesadaran
 Status Gizi/cirri Korban : Kurus /gemuk
 Status Mental Korban :Penampilan korban/Ekspresi Korban
 Tanda Vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Nafas
 Suhu

 Kepala
 Leher
 Thorak
 Abdomen
 Eksrtremitas
 Genetalia
 anus
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

V Pemeriksaan penunjang

Foto Rontgen
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

Pernyataan Penolakan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat

Sebagai orang tua/orang tua angkat/pendamping dari:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa saya berkeberatan untuk melaporkan

kasus yang di alami oleh anak tersebut kepada pihak yang berwajib

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan sesungguhnya untuk
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

……..- ……..20
Yang membuat pernyataan

----------------------------
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

SERAH TERIMA BARANG BUKTI/SAMPLE PASIEN

KORBAN KEKERASAN KEPADA KEPOLISIAN

Pada hari ini ……. Tanggal….Pukul…….Wib telah di serahkan barang bukti /sample dari pasien
kerban Kekerasan yaitu:

Nama
Umur
Alamat
Jenis kekerasan

Barang bukti/sample berupa:

1…………………………………….
2…………………………………….
3…………………………………….
4…………………………………….

Untuk di pergunakan sebagai barang bukti guna keperluan penyelidikan

Yang menerima ……………………………….

Yang menyerahkan

( )

Hal: Rujukan Kepada Yth

 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491

………………………………………….

Di

,………………………..

Dengan Hormat,

Mohon Bantuan untuk penanganan lebih lanjut bagi

Nama :………………………………………………..
Umur :………………………………………………..
Alamat :………………………………………………..

Masalah Kasus :

Hasil Pemeriksaan :

Pertolongan Yang di berikan :

Bantuan lebih lanjut yang di harapkan :

Atas perhatian dan kerja samanya yang baikkami ucapkan terima kasih

…………………………………
Dokter yang merawat

( )
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURAI TAJI
Jln. Zaini Kurai Taji Telp.(0751)91491