KOPERASI PEGAWAI NEGERI ( KPN ) KESEHATAN

KABUPATEN PADANG PARIAMAN

KORONG PADANG BARU NAGARI PARIT MALINTANG KEC. VI LINGKUNG

SURAT PERMOHONAN DAN KUASA PEMOTONGAN GAJI

Nomor : /USP/KPN/ /20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Tempat Tugas :
Tempat Penerimaan Gaji :
Bersama ini memohon pinjaman kepada Unit Usaha Simpanan Pinjaman KPN Kesehatan

sebesar Rp. dengan huruf

Lama angsuran : Kali, dengan bunga sebesar : % per bulan dari pokok pinjaman
dan cicilan melalui pemberian kuasa pemotongan gaji kepada bendaharawan gaji setiap
bulannya sampai Lunas.

Demikian permohonan dan kuasa pemotongan gaji ini saya buat untuk dapat dikabulkan.

Parit Malintang,

Yang menerima kuasa Pemohon,

Bendaharawan Gaji

Disetujui Oleh :
Ketua KPN Kesehatan

Catatan :
Realisasi Pinjaman Untuk Bulan :
Pinjaman ini Gunanya Untuk :