SURAT PERMOHONAN

BEASISWA PEMDA SIMEULUE

Nomor : Istimewah Sinabang, Mei 2023

Lampiran : 1 (Satu) eks Kepada Yth,
Hal : Permohonan Bantuan Dana Mahasiswa Bapak Bupati Simeulue
c.q. Kabag Kesra
Setdakap Simeulue
di-
Sinabang
Assalamu’alaikum wr, wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dina Febri Anggraini
Tempat/Tanggal lahir : Medan, 11 Februari 2000
NIM : 1805906030051
NIK : 1109035102000001
Universitas : Universitas Teuku Umar
Fakultas/Prodi : Ekonomi/Akuntansi
Alamat Kampus : Jln. Alue Peunyareng, Kec. Meureboh, Kab. Aceh Barat
Semester : 10 (Genap)
Alamat Simeulue : Desa Salur Lasengalu, Kec. Teupah Barat, Kab. Simeulue
Alamat Luar Simeulue: Alue Peunyareng, Perumnas Blok B, Nomor 14
No. Hp : 085294648597
Nama Bank : BSI (Bank Syariah Indonesia)
No. Rekening Bank : 7137840067
Nilai IPK terakhir : 3.46

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Bantuan Dana Mahasiswa kepada Bapak
Bupati Simeulue agar dapat mempertimbangkan saya sebagai salah seorang penerima
bantuan dana mahasiswa dari Pemerintah Daerah Simeulue. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Surat asli Permohonan ke Bapak Bupati Simeulue c/q Kabag Kesra (tanpa materai)
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa
6. Foto copy Transkip Nilai Terakhir
7. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
8. Foto copy Buku Rekening
9. Pas Photo Warna 3x2 (2 lembar)
10. Melampirkan SK Pembimbing Skripsi

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan dapat
terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan dari Bapak saya ucapkan Terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

Dina Febri Anggraini