Rantau Binuang, 14 Agustus 2023

Yang terhormat :
Bupati Aceh Selatan
u.p. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Aceh Selatan
di Tapaktuan

Dengan Hormat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : REZA KAMAL
Tempat Tanggal Lahir : Rantau Binuang, 04 mei 2003
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Jenjang Pendidikan : S-1 (Sarjana)
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara
Perguruan Tinggi : Universitas UIN AR-RANIRY
Alamat : Rantau Binuang, Kecamatan Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan,
Kode Pos 23772
No. Handphone : 082249180319

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima sebagai salah satu
penerima Bantuan Beasiswa Bagi Mahasiswa/Mahasiswi Kabupaten Aceh Selatan Tahun Anggaran
2023 untuk Kategori Beasiswa bagi Mahasiswa/Mahasiswi Berprestasi pada Jenjang Pendidikan S-1.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
1. Asli Surat Permohonan diajukan kepada Bupati Aceh Selatan u/p Kepala Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Selatan;
2. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah pada semester pengajuan beasiswa;
3. Lampiran Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester 4 Mahasiswa S-1;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
5. Foto Copy Kartu Penduduk (KTP) Mahasiswa;
6. Foto Copy Kartu Penduduk (KTP) Orang Tua (ayah dan ibu);
7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
8. Foto Copy Rekening Bank Aceh atas nama mahasiswa (pemohon);
9. Asli Surat Pernyataan Keabsahan dan Kesesuaian Dokumen ditandatangani oleh
Mahasiswa/Mahasiswi (Pemohon) Bermaterai Rp. 10.000,-.

Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon

(REZA KAMAL)