KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM

MADRASAH ALIYAH NEGERI KARANGASEM
Jalan Bukit Catu Subagan Karangasem Bali 80813
Telepon (0363) 21397 / 4301191; Faksimili (0363) 21397
Website : www.manamlapura.sch.id ~ E-mail : manamlapura13@gmail.com

Nomor : B- /Ma.18.5/PP.00.6/06/2021 Juni 2021

Lamp. : -
H a l : Penerimaan Siswa Pindahan.

Yth.
Kepala Madrasah Aliyah Bali Bina Insani
di_
Tabanan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan permohonan pindah sekolah dari wali murid an.

Nama : UVILATUL HASANAH

Tempat dan tgl lahir : Karangasem, 22 Nopember 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : Madrasah Aliyah Bali Bina Insani
Kelas/Jurusan : XI / IPS
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Dengan ini kami bersedia menerima Siswa tersebut di atas sebagai siswa
Madrasah Aliyah Negeri Karangasem untuk tahun pelajaran 2021/2022.
Untuk kelengkapan perpindahan agar yang bersangkutan melampirkan :
1. Surat Keterangan Pindah Sekolah/Madrasah dari MA Bali Bina Insani
2. Surat Rekomendasi dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Bali.
3. Mutasi pada Aplikasi Emis yang dibuktikan dengan surat pindah yang
bersumber dari Aplikasi Emis 4.0
4. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepala Sekolah/Madrasah.
5. Foto Copy Ijazah, SKHUN SMP/MTs yang telah dilegalisir, Kartu
Keluarga dan Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar.
6. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
7. Melampirkan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) yang sudah dilegalisir.
8. Raport Kelas XI.

Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian sebagaimana

mestinya dan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala MAN Karangasem,

Supriyanto
Tembusan;
Wali Murid yang bersangkutan.