FIX - SK Tata Naskah Dinas Final

KLINIK UTAMA
WAHYU CENDANA MEDIKA

Jl. Cendrawasih No. 22 Jembrana - Bali
Telp. 0365 - 40769
Nomor : 503/306/Op.KL.03/Kes/DPMPTSPTK/XI/2017
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN KLINIK
UTAMA WAHYU CENDANA MEDIKA
TAHUN 2023
Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Jembrana
KLINIK UTAMA
Telp. 0365 – 40769
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………….. i
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA MEDIKA 1
NOMOR : …/KUWCM/I/2022 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA
MEDIKA……………………………………………………………. ……………………
4
LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA
MEDIKA : …/KUWCM/A/I/2022 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA
MEDIKA………………………………………………….………………………………
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………...
A. Latar Belakang……………………………………………………….
B. Maksud Dan Tujuan…………………………………………………
C. Sasaran………………………………………………………………
D. Asas…………………………………………………………………..
E. Ruang Lingkup………………………………………………………
F. Pengertian……………………………………………………………
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS………………………………..
1. Keputusan……………………………………………………………
2. Manual Mutu…………………………………………………………
3. Rencana Lima Tahunan KLINIK……………………………..
4. Pedoman / Panduan………………………………………………..
5. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)………………………………….
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)…………………………..
7. Surat Edaran…………………………………………………………
8. Surat Keterangan……………………………………………………
9. Surat Perintah………………………………………………………..
10. Surat Izin……………………………………………………………..
11. Surat Perjanjian……………………………………………………..
12. Surat Tugas………………………………………………………….
13. Surat Perintah Perjalanan Dinas…………………………………..
14. Surat Kuasa………………………………………………………….
15. Surat Undangan…………………………………………………….
16. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas…………………………
17. Surat Panggilan……………………………………………………..

Jembrana
18. Nota
Dinas……………………………………………………………

Jembrana
19. Disposisi……………………………………………………………...
20. Telaahan Staf………………………………………………………..
21. Pengumuman………………………………………………………..
22. Laporan……………………………………………………………….
23. Rekomendasi………………………………………………………..
24. Surat Pengantar……………………………………………………..
25. Berita Acara………………………………………………………….
26. Notulen……………………………………………………………….
27. Daftar Hadir…………………………………………………………..
28. Resep…………………………………………………………………
BAB III PENYUSUNAN NASKAH DINAS………………………………………..
A. Prinsip………………………………………………………………...
B. Pengetikan…………………………………………………………...
C. Penggunaan Lambang…………………………………………….
D. Penggunaan Cap Dinas……………………………………………
E. Perubahan, Pencabutan dan Pembatalan……………………….
F. Nomor Halaman…………………………………………………….
G. Amplop……………………………………………………………….
H. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata
Penyambung………………... I.
Tembusan…………………………………………………………… J.
Lampiran……………………………………………………………..
BAB IV KEWENANGAN PENANDATANGANAN……………………………….
BAB V PENGENDALIAN NASKAH DINAS……………………………………..
A. Naskah Dinas Masuk……………………………………………….
B. Naskah Dinas Keluar……………………………………………….
BAB VI PENUTUP………………………………………………………………….

Jembrana
KLINIK UTAMA
Jl. Cendrawasih No. 22 Jembrana – Bali
Telp. 0365 – 40769
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU

CENDANA MEDIKA
NOMOR …/KUWCM/I/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas
pokok di bidang administras pemerintahan perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan
Klinik Utama Wahyu Cendana Medika
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Pimpinan Klinik Utama Wahyu
Cendana Medika tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Klinik Utama Wahyu Cendana Medika;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II dalam wilayah Daerah-daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara 4846);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor1441, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 50635);
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
5071);4. Undang-Undang…

Jembrana
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014
Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
6. Nomor 4, Tambahan
Peraturan PemerintahLembaran
Nomor Negara Republik
28 Tahun 2012 Indonesia
tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 929)
Tim Pembina Akreditasi Dinkes Jembrana

MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Klinik Utama Wahyu

Cendana Medika
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Klinik Utama Wahyu

Cendana Medika sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KETIGA : Pedoman Tata Naskah Dinas merupakan acuan bagi pegawai di

lingkungan Klinik Utama Wahyu Cendana Medika dalam
menyelenggarakan Tata Naskah Dinas.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Klinik Utama Wahyu Cendana Medikaini mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Negara
pada tanggal : 2 Januari 2022
Pimpinan Klinik Utama Wahyu Cendana Medika
dr. Gusti Ayu Nyoman Purwati

Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Bupati Jembrana di Negara.
2. Wakil Bupati Jembrana di Negara.
3. Inspektur Kabupaten Jembrana di Negara.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.
5. Arsip.

Jembrana
LAMPIRAN
KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK UTAMA WAHYU
CENDANA MEDIKA
NOMOR : …/ KUWCM / I / 2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN KLINIK UTAMA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Utama Wahyu Cendana
Medika diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Klinik Utama Wahyu
Cendana Medika dalam bidang administrasi. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Klinik Utama Wahyu Cendana Medika adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum

mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
Pemerintah Kabupaten, Puskesmas, cap dinas, serta penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas Klinik sangat diperlukan untuk menunjang

kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum Klinik
dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan
Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana administrasi di lingkungan Klinik.
B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah di Lingkungan Klinik adalah untuk digunakan
sebagai pedoman atau acuan bagi para pegawai di lingkungan Klinik dalam
pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas Klinik bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi
tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung
tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan Klinik.

Jembrana
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Klinik.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan
efisien. D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Klinik meliputi pengaturan tentang
jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan termasuk
penggunaan lambang, cap dinas dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah dinas.

Jembrana
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang, logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis Klinik.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal
dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan
pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang adalah simbol yang dituangkan dalam gambar sesuai dengan
ketentuan perundang- undangan.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
9. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan
naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan
Puskesmas dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah
asli sebagai penerima tembusan.
13. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau unit kerja.
14. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
Klinik tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
15. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama Klinik tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.

Jembrana
16. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
17. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
18. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
19. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
20. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
21. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
22. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak perna dikeluarkan.

Jembrana
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Klinik , terdiri atas:
1. Keputusan
1) Pengertian Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
a) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal /
keanggotaan / material / peristiwa;
b) Menetapkan / mengubah / membubarkan suatu kepanitiaan / tim;
dan
c) Menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan
adalah pejabat tertinggi pada setiap unit kerja yaitu Pimpinan Klinik,
dituliskan nama tanpa gelar.
3) Susunan
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
(1) Kebijakan : Keputusan Pimpinan (sebutkan nama
Klinik),
(2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik,
(3) Judul : ditulis judul Keputusan tentang
(4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi:
(1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).

Jembrana
(2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri
sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
c. Diktum:
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
(1) Batang tubuh memuat semua substansi
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum- diktum,
misalnya: Kesatu :
Kedua :
Dst :
(2) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Keputusan.

Jembrana
e. Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan,
(2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
(,), (3) tanda tangan pejabat, dan
(4) nama lengkap pejabat yang menanda
tangani. f. Lampiran Keputusan:
(1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Keputusan,
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan
Klinik
.
g. Hal yang perlu diperhatikan
(1) Kebijakan yang telah ditetapkan Pimpinan Klinik tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan Klinik
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
(2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk
Bab-bab dan Pasal-pasal.

Jembrana
CONTOH
FORMAT KEPUTUSAN
KLINIK UTAMA
Telp. 0365 - 40769
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS A

NOMOR : …./KUWCM/I/2022
TENTANG
………………………………………………..
PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA
MEDIKA, Menimbang : a. bahwa…………………………….

b. bahwa……………………………. c.
dst…………………………………
Mengingat : 1. Undang-Undang………………….
2. Peraturan Pemerintah………….
3. dst…………………………………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Sesuai judul keputusan
Kedua :………………………………………….
Ditetapakan di : ………………
Pada tanggal :
KEPALA KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA
MEDIKA
Tanda tangan dan cap
NAMA LENGKAP
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1………………………………….
2………………………………….

Jembrana
LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK
KEPUTUSAN UTAMAKLINIK
PIMPINAN WAHYU
UTAMACENDANA
MEDIKA
NOMOR :
NOMOR :
TENTANG
TENTANG
PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU

CENDANA MEDIKA
Tanda Tangan
NAMA LENGKAP

Jembrana
2. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.
CONTOH FORMAT
MANUAL MUTU
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

Jembrana
BAB VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Klinik:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b.
Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
klinis b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Jembrana
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran h a s i l l a y a n
a n c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektiff
g. Tindakan preventif
BAB VII. Penutup
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Klinik
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Pimpinan Klinik bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Klinik melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

Jembrana
CONTOH
FORMAT RENCANA LIMA TAHUNAN KLINIK
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of
Action) D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan
B. Rencana anggaran
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup
4. Pedoman / Panduan
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Format Pedoman / Panduan
dapat menyesesuaikan
dengan kegiatan yang diatur.
CONTOH
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit
Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan
Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil

Jembrana
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pertemuan/ Rapat
BAB X Pelaporan

Jembrana
CONTOH
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR
FASILITAS A.
Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
PELAYANAN A.
Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
CONTOH
FORMAT PANDUAN PELAYANAN
Kata pengantar
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Jembrana
5. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
CONTOH
FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
6. SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. (Permenpan
No. 035 tahun 2012).
Format SOP terdiri dari :
1) Logo
a. logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang
Klinik.
2) Kotak Kop/Heading
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak Klinik diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Klinik yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.

Jembrana
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5.
h. Ditetapkan Pimpinan Klinik : diberi tandatangan Pimpinan Klinik
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Pimpinan Klinik yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Pimpinan
Klinik No 005/KUWCM /I/2014 tentang PelayananKesehatan Ibu
dan
Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:

Jembrana
bagan alir, dokumen terkait,hal-hal yang perlu diperhatikan dan
rekaman historis perubahan.

Jembrana
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah- langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

kegiatan- kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan
o Akhir kegiatan
o Symbol keputusan
ya
tidak
o Penghubung
o Dokumen
o Arsip
h. Dokumen terkait
i. Hal-hal yang perlu diperhatikan
j. Rekaman historis perubahan

Jembrana
CONTOH
FORMAT SOP
Judul SOP
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi : Kotak Kop /
SOP Tanggal Terbit : Heading
Halaman :
Nama Klinik Nama
Pimpinan
tt Klinik
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Utama Wahyu Cendana Medikas Nomor….
4. Referensi Regulasi,pedoman,panduan dll
5. Langkah-
Langkah
Prosedur
Isi SOP
6. Unit terkait
7. Bagan Alir
8. Dokumen terkait
9. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

historis
perubahan diberlakukan
7. Surat Edaran
Pengertian Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan
untuk menetapkan dan menandatangani surat edaran adalah pimpinan tertinggi
institusi, dapat dilimpahkan kepada pimpinan sekretariat insitusi atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi surat edaran.
Surat edaran memuat latar belakang tentang perlunya dibuat surat edaran,
maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran, ruang lingkup
diberlakukannya surat edaran, peraturan perundang-undangan atau naskah dinas
lain yang menjadi dasar pembuatan surat edaran, isi edaran mengenai hal tertentu
yang dianggap mendesak dan penutup.

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT EDARAN
KLINIK UTAMA Kop Klinik,dengan

Lambang Pemkab dan
Lambang Klinik
Telp. 0365 – 40769
Tempat,tgl,bln,tahun dan
Nomor : 503/306/Op.KL.03/Kes/DPMPTSPTK/XI/2017 daftar yang menerima
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat edara
kepada
Yth
1. ...................
Penomoran mengacu pada
2. ................... Pola Klasifikasi Arsip dan
nomor urut di Klinik
SURAT EDARAN
NOMOR : ....../...../..../....
Judul surat edaran dibuat

TENTANG
dengan huruf kapital
............................................................................................
Memuat alasana tentang
perlunya dibuat surat edaran
................................................................................................
.
................................................................................................ Memuat peraturan yang
menjadi dasar ditetapkannya
. surat edaran
................................................................................................ Memuat isi

. edaran
................................................................................................
.
Tempat tgl bulan thn
tanda tangan pejabat
................................................................................................ yang mengeluarkan
. surat edaran
...............................................................................................
.
Nama Pejabat,
tt dan cap
Nama Lengkap
NIP…
8. Surat Keterangan
Pengertian Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan. Surat
Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK SESEORANG
KLINIK UTAMA Kop Klinik,dengan

Lambang Pemkab dan
WAHYU CENDANA MEDIKA Lambang Klinik

Telp. 0365 - 40769
SURAT KETERANGAN Penomoran mengacu pada

NOMOR : ...../....../...../...... Pola Klasifikasi Arsip dan
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : .................................................
Memuat identitas yang
Jabatan : ................................................ memberikan keterangan
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................
NIP : ................................................
Pangkat/Gol : ................................................ Memuat identitas yang
Jabatan : ................................................ diberikan keterangan
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..........................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat Memuat informasi

digunakan sebagaimana mestinya. mengenai hal atau
seseorang untuk
kepentingan kedinasan
Tempat,tgl,bulan,tahun
Nama Jabatan
Tempat,tgl,bln,thn,tanda
Tanda tangan dan cap tangan yang meberikan
keterangan
Nama Lengkap
NIP…………………….

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN SEHAT
KLINIK UTAMA
Telp. 0365 – 40769
Kop Klinik,dengan
Lambang Klinik
SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : ...../....../...../..... Penomoran mengacu pada
Pola Klasifikasi Arsip dan
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : ................................................. memberikan keterangan
Jabatan : ................................................

Nama : .................................................
NIP : ................................................ Memuat identitas yang
Pangkat/Gol : ................................................ memberikan
Jabatan : ................................................ keterangan
Pada pemeriksaan yang dikakukan saat ini,memang

benar dalam keadaan sehat
untuk.......................................................................
Memuat informasi
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat mengenai hal untuk
digunakan sebagaimana mestinya. kepentingan kedinasan
BB :………………
TB : ……………..
TD : ……………..
GOL DARAH : ……………..
Nama Jabatan
tangan yang memberikan
keterangan
Nama Lengkap
NIP…………………….

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN SAKIT
KLINIK UTAMA
WAHYU CENDANA MEDIKA Kop Klinik,dengan
Lambang klinik
Telp. 0365 - 40769
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : ...../....../...../......
Yang bertandatangan dibawah ini : nomor urut di klinik
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : .................................................
Jabatan : ................................................ memberikan keterangan

Nama : .................................................
NIP : ................................................
Pangkat/Gol : ................................................ Memuat identitas yang
Jabatan : ................................................ diberikan keterangan
Pada pemeriksaan yang dikakukan saat ini,memang benar

dalam keadaan sakit, untuk itu diberikan istirahat selama .......(......) hari
terhitung dari tanggal..........s/d..........
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat
Memuat informasi mengenai
digunakan sebagaimana mestinya. hal untuk kepentingan
kedinasan
Nama Jabatan
Nama Lengkap
NIP……………………. tangan yang meberikan
keterangan

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL / PERISTIWA
Kop Klinik,dengan
Lambang klinik
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...../....../...../..... Pola Klasifikasi Arsip dan
nomor urut di klinik
Nama : .................................................
NIP : ............................................. .... Memuat identitas yang
Pangkat/Gol : ................................................. memberikan keterangan
Jabatan : ................................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari

ini..................tanggal.............bulan..........tahun........................................ Memuat informasi mengenai
. hal atau peristiwa
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
Nama Jabatan Tempat,tgl,bln,thn,tanda
tangan yang meberikan
Tanda tangan dan cap keterangan
Nama Lengkap
NIP…………………….

Jembrana
9. Surat Perintah
Pengertian Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk penunjukkan
sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian. Surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH
Kop klinik,dengan
Lambang klinik

SURAT PERINTAH NOMOR
: ...../....../...../.....
Yang bertandatangan dibawah ini : memberikan perintah
Nama : ................................................
. NIP :
................................................. Pangkat/Gol
Memuat dasar dibuatnya
: ................................................. Jabatan surat perintah
: ................................................
Dasar : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
MEMERINTAHKAN Memuat identitas yang
menerima perintah
Kepada : Nama : .................................................
NIP : ...............................................
. Pangkat/Gol :
................................................ Jabatan Memuat substansi arahan
yang diperintahkan
: ................................................
Untuk....................................................................................................................
.
.............................................................................................................................
..
...........................................
perintah
Nama Jabatan
Nama Lengkap
NIP…………………….

Jembrana
10. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
CONTOH
FORMAT SURAT IZIN
Kop klinik dengan

Lambang klinik

SURAT IZIN nomor urut di klinik
NOMOR :……/………/………/……..
TENTANG
Memuat substansi ijin yang
diberikan
.................................................................
.................................................................
Memuat dasar dibuatnya

Dasar : a. surat ijin
...................................................................... b.
.....................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada : menerima ijin
Nama : ....................................................
Jabatan : ................................................ ..
Memuat substansi ijin yang
diberikan
Alamat : ...................................................
Untuk : ...................................................
Demikian Surat Ijin ini dibuat dapat untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
tangan yang meberikan ijin
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP…………………….

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT IZIN MENINGGALKAN TUGAS
Kop klinik dengan

lambang klinik
Kepada
Yth. .............................................
Membuat identitas
jabatan yang
ditunjukan
IJIN MENINGGALKAN TUGAS

Nomor : …../…../…./…..
Yang bertandatangan dibawah ini : Pola Klasifikasi Arsip dan
Nama : ................................................. nomor urut di klinik
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : .................................................
Jabatan : ................................................ Memuat identitas yang
memohon ijin
Mohon ijin meninggalkan tugas pada :
Hari/Tanggal : .................................................
Jam : ....................................... ..........
Keperluan : .................................................
Memuat informasi terkait ijin
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum dan terima kasih.
Pemohon,
tt
Nama Lengkap
NIP Memuat identitas pemohon
11. Surat Perjanjian

Pengertian Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat
maupun daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT PERJANJIAN
LOGO LOGO
Logo Instansi
PIHAK I PIHAK II
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
……………………………………………..
DAN Memuat dan nama
…………………………………………………. Jabatan/Nama Instansi
TENTANG
………………………………………………………………
NOMOR :…………………………………………
NOMOR :………………………………………… Penomoran mengacu pada
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. …………… :…………….selanjutnya disebut Pihak I Memuat identitas para pihak

2. …………… : ……………selanjutnya disebut Pihak II yang melakukan perjanjian
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang…….,yang diatur dalam

ketentuan
sebagai berikut
Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
Memuat materi perjanjian
Pasal 4 yang ditulis dalm bentuk
PEMBIAYAAN pasal demi pasal
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Pasal 6
LAIN-LAIN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………………….. Nama Pejabat dicetak
………………………………………………………………………………………………… tebal,nama insitusi,Jabatan
Nama Institusi Pihak II Nama Institusi Pihak dan tanda tangan masing-
I Nama Jabatan Nama Jabatan masing
Tt Tt
Nama Pejabat Nama Pejabat

Jembrana
12. Surat Tugas
Pengertian Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya. Apabila atasan yang berwenang menandatangani lokasinya
terletak jauh, maka dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut
Contoh:
a.n. Pimpinan Klinik Utama Wahyu
Cendana Medika
Nama Lengkap
NIP………………….
CONTOH FORMAT
SURAT TUGAS
Kop klinik,dengan
Lambang klinik
SURAT TUGAS
NOMOR : ...../....../...../............... Penomoran mengacu pada
Dasar : .......................................................................................... nomor urut di klinik
.........................................................................................
.
Memuat peraturan/dasar
.....................................dengan ini menugaskan kepada dibuatnya surat tugas
:
Nama : ................................................ Memuat identitas yang

menerima perintah
. NIP :
................................................. Pangkat/Gol
: ................................................. Jabatan
: ................................................
Memuat substansi arahan
Untuk.................................................................................................
..
.............................................................................................................................
..
..............................................................
Nama Jabatan,
perintah
tt dan cap
Nama Lengkap
NIP.

Jembrana
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK
Kop klinik dengan lambang

klinik
SURAT TUGAS
NOMOR : ...../....../...../............... Penomoran mengacu pada
Dasar : .......................................................................................... nomor urut di klinik
..........................................................................................
.....................................dengan ini menugaskan kepada Memuat peraturan/dasar
dibuatnya surat tugas
: Nama, NIP, Pangkat/Gol , Jabatan (trelampir)

menerima tugas
Untuk.................................................................................................
..
.............................................................................................................................
..
.............................................................. Memuat substansi arahan
Nama Jabatan,
tt dan cap Tempat,tgl,bln,thn,tanda

perintah
Nama Lengkap
NIP.
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT TUGAS UNTUK BERKELOMPOK
Lampiran : …………………. Nomor : ………………… Tanggal : …………………
Nomor dan tanggal surat

tugas
DAFTAR PEGAWAI YANG DITUGASKAN

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan menerima tugas
1.
2.
3.
4.
5.
dst Tempat,tgl,bulan,tahun
Nama Jabatan,
tt dan cap tangan yang meberikan
perintah
Nama Lengkap
NIP.

Jembrana
13. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
LEMBAR :
NOMOR :
1. Pejabat yang memberi perintah :
2. Nama Pegawai yang diperintah :
3. a. Pangkat dan Golongan menurut :
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok Rp :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat angkut yang dipergunakan :
6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Pengguna Anggaran
Instansi……
tt
Nama Pejabat
NIP

Jembrana
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Pengguna Anggaran
Instansi…
tt
Nama Pejabat
NIP
I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada
tanggal : Ke :
Pada tanggal :
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada
tanggal Ke :
Pada tanggal :
Pengguna Anggaran Kepala

Instansi…
tt
Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP NIP
III. Catatan lain-lain
IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peratruran-Peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan / kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal
30 April 1974, Nomor B-296 / MK / I / 4 / 1974

Jembrana
14. Surat Kuasa
Pengertian Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
CONTOH
FORMAT SURAT KUASA
Kop klinik,dengan
Lambang klinik
SURAT KUASA
NOMOR : ...../....../...../...............
Yang bertandatangan dibawah ini : nomor urut di klinik
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : .................................................
Jabatan : ................................................ memberikan kuasa
Alamat : ................................................
Memberi kuasa kepada :

Nama : .................................................
NIP : ................................................
Pangkat/Gol : ................................................ memerima kuasa
Jabatan : ................................................
Alamat : .................................................
Untuk.........................................................................................................
.
................................................................................................................... Memuat pernyataan tentang
................................................................... pemberian wewenang
kepada pihak lain untuk
melakukan sesuatu tindakan
tertentu
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tt tt dan cap
kuasa dan penerima
kuasa,Nama ditulis dengan
Nama lengkap Nama Lengkap awal kapital dicetak tebal
NIP (bila ada) NIP.

Jembrana
15. Surat Undangan
Pengertian Surat Undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
CONTOH
FORMAT SURAT UNDANGAN
(1)
Kop klinik dengan

lambang klinik
Penomoran mengacu pola

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun klasifikasi arsip di
Kepada Puskesmas,tanggal
Nomor : …./…./…./…./ Yth…………………….. pembuatan surat
Sifat : ……………… …………………………
Lampiran : ……………… di -
Hal : Undangan
……………………………
Nama dan alamat yang dituju
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Memuat isi naskah dinas
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………pada:
Hari/tanggal : ………………………………………
Waktu : pukul………………………………..
Tempat : ………………………………………
Acara : ………………………………………
Nama Jabatan Tempat,tgl,bln,thn,tanda

tangan Pejabat
Tt dan cap
Nama lengkap
NIP
Tembusan :
Tembusan bila diperlukan
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….

Jembrana
16. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
N
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS I
NOMOR : …./…../…../….. P
.

Nama : .................................................
NIP : ......... .......................................
. Pangkat/Gol : .................................................
Jabatan : ...................... .........................
.
Alamat : ...............................................
.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ................................................
. NIP :
................................................ Pangkat/Gol :
................................................
Jabatan : ................................................
Alamat : ................................................
.
Yang diangkat berdasarkan .............................................................

.................Nomor..................................................................terhitung
............................ ............................. telah nyata menjalankan
tugas sebagai.................................................................di
..........................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat
dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai
negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan
ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Nama Jabatan,
tt dan cap
Nama Lengkap
Jembrana
Kop klinik dengan lambang kinik
Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan nomor urut di klinik
Memuat identitas yang memberikan keterangan
Memuat identitas yang melaksanakan tugas
Memuat iinformasi tentang dasar pelaksanaan tugas dan tugas yang dilaksanakan
Tempat,tgl,bln,thn,tanda tangan Pejabat

Jembrana
17. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
CONTOH
FORMAT SURAT PANGGILAN
Kop klinik dengan

lambang klinik
Penomoran mengacu pola

klasifikasi arsip di
klinik,tanggal pembuatan
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun surat
Kepada
Nomor : …./…./…./…./ Yth……………………..
Sifat : ……………… …………………………
Lampiran : ……………… di -
Nama dan alamat yang dituju
Hal : Panggilan
……………………………
Dengan ini diminta kehadiran saudara di kantor………………………………

pada: Memuat tentang informasi
Hari/tanggal : ……………………………………… panggilan
Waktu : pukul………………………………..
Tempat : ………………………………………
Menghadap
Kepada :………………………………………..
Alamat : ……………………………………….
Untuk : ……………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
Nama jabatan,nama lengkap
dan tanda tangan
Nama Jabatan
Tt dan cap
Nama lengkap
NIP
18. Nota Dinas

Pengertian Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota Dinas memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang, dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Nota
Dinas dibuat oleh: Antar pejabat struktural secara horizontal dalam lingkungan
internal satuan kerja; atau pejabat secara vertikal dalam satu lingkungan
satuan kerja atau unit kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

Jembrana
CONTOH FORMAT
NOTA DINAS
Kop klinik dengan

lambang klinik
NOTA DINAS
Kepada :………………… ……………………….

Dari : ………………………………………… Memuat identitas kepada
siapa nota dinas
Tanggal : …………………………………………
ditujukan,,dari siapa,tanggal
Nomor : ………………………………………… dan hal yang disampaikan
Sifat : …………………………………………
Lampiran : ………………………………………… Pola Klasifikasi Arsip dan
Hal : ………………………………………….
ISI
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… Mencantumkan kajian terkait
………………………………………………………………………………………………………… hal yang disampaikan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan
Tt dan cap Nama jabatan,nama lengkap

dan tanda tangan
Nama lengkap
NIP

Jembrana
19. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tidak lanjut/tanggapan
terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada suratnya. Ketika disposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan surat masuk.
CONTOH FORMAT
DISPOSISI
KLINIK UTAMA
Kop klinik dengan
Jl. Cendrawasih No. 22 Jembrana - lambang klini
Bali
Telp. 0365 – 40769
Nomor :
503/306/Op.KL.03/Kes/DPMPTSPTK/XI/2017
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
Diterima Tgl :
: No. Surat
No. Agenda :
:
Sifat :
Tgl. Surat : Memuat identias surat dan
Sangat segera Segera Rahasia nomor diagendakan
Perihal :
Memuat perihal/isi surat
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

Memuat identias yang
.... ........................................... Tanggapan dan saran diberikan perintah dan tindak
lanjut surat
.............. ..... ....................... Proses lebih lanjut
.
Koordinasi/konfirmasika
……………………………..
n
………………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama jabatan,nama lengkap

dan paraf
Nama Pejabat

Jembrana
20. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
CONTOH
FORMAT TELAAHAN STAF
KLINIK UTAMA
Kop klinik dengan
Jl. Cendrawasih No. 22 Jembrana - Bali lambang klink
Telp. 0365 - 40769 TELAAHAN STAF

Nomor :
Kepada :………………… ………………………. ditujukan,,dari siapa,tanggal
Dari : …………………………………………
17
Tanggal : …………………………………………
Nomor : …………………………………………
Lampiran : ………………………………………… nomor urut di klinik
Hal : ………………………………………….
I. Persoalan.
Memuat isi telaahan

II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan
Tt dan cap
Nama lengkap
NIP Nama jabatan, nama
lengkap, dantanda
tangan

Jembrana
21. Pengumuman
Pengertian Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar Kementerian
Kesehatan. Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
atau
pejabat lain yang ditunjuk.
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN
KLINIK UTAMA
WAHYU CENDANA MEDIKA Kop klinik dengan
lambang klinik
Telp. 0365 - 40769
Nomor:503/306/Op.KL.03/Kes/DPMP
TSPTK/XI/2017
PENGUMUMAN Pola Klasifikasi Arsip dan
NOMOR : …/…./…./…. nomor urut di klinik
TENTANG
……………………………………………………………………………………….
Memuat judul pengumuman
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… Memuat informasi mengenai
………………………………………………………………………………………………………… pengumuman
…………………………………………………………………………………………………………
Dikeluarkan di……….
Pada tanggal………….
Nama Jabatan
Mencantumkan tempat dan
Tt dan cap tanggal pengumuman,tanda
tangan pejabat yang
Nama lengkap mengeluarkan,cap dinas dan
NIP nama lengkap dicetak tebal

Jembrana
22. Laporan
Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. Wewenang pembuatan laporan
dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh
pejabat/staf yang diserahi tugas.
CONTOH FORMAT
LAPORAN
KLINIK UTAMA
lambang klinik
Telp. 0365 - 40769
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………………………………………. Memuat judul laporan
I. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar Memuat informasi mengenai

laporan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. SIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Dibuat di……….
Pada tanggal…………. Mencantumkan tanggal
laporan,tanda tangan pejabat
Nama Jabatan yang membuat laporan
Tt dan cap
Nama lengkap
NIP

Jembrana
23. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
CONTOH FORMAT
REKOMENDASI
KLINIK UTAMA
lambang klinik
Telp. 0365 - 40769
REKOMENDASI ............................... Judul rekomendasi,

NOMOR …………… nomor urut di klinik
,
...............................................................................................
.
...............................................................................................
.
...............................................................................................
.
Memuat informasi tentang
.. rekomendasi yang diberikan
yang mendasari keluarnya

a. ……………………………………………………………… regulasi
………………………………………………………………
………………………….
b. ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
...................................................................................
.
........................................
.............................................................................................. tanggal pengumuman,tanda
. mengeluarkan,cap dinas dan
.............................. ........... nama lengkap
.
Tempat,tanggal,bulan,tahun………….
Nama Jabatan
Tt dan cap
Nama lengkap
NIP

Jembrana
24. Surat Pengantar
Pengertian Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Surat pengantar dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim dan menerima sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
CONTOH
FORMAT SURAT PENGANTAR
KLINIK UTAMA
lambang klinik

Telp. 0365 - 40769
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. Memuat tempat,tanggal

Kepada, bulan, tahun dan Nama dan
alamat yang dituju
Yth..................................
di –
………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR :…/…/…/….. Penomoran mengacu pada
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Memuat informasi mengenai

laporan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Mencantumkan tanggal surat
diterima,nama jabatan,nama
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
penerima dan pengirim
Nama pejabat Nama pejabat

NIP. NIP.

Jembrana
25. Berita Acara
Pengertian Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu
yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai
lampiran. Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan
materi
muatan suatu berita acara.
CONTOH
FORMAT BERITA ACARA
KLINIK UTAMA
Jl. Cendrawasih No. 22 Jembrana - Bali Kop klinik dengan
lambang klinik
Telp. 0365 - 40769
Nomor :
BERITA ACARA
NOMOR : …/…./…./….
Pada hari ini…………….,tanggal..….,bulan…...., tahun…..kami Penomoran mengacu pada

masing- masing: Pola Klasifikasi Arsip dan
1. ...............(nama pejabat)…........... ((memuat Nama, NIP, nomor urut di klinik
Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat), yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama
2. ………….(pihak lain) yang selanjutnya disebut Pihak Kedua Memuat identitas yang
teribat berita acara
telah melaksanakan
1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. dst…. Memuat kegiatan yang akan
diberitaacarakan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya

dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Tanggal,bulan,tahun
penanda tanganan pejabat
tt tt
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mencantumkan tempat dan
NIP. NIP tanggal pengumuman,tanda
tangan pejabat yang
mengeluarkan,cap dinas dan
Mengetahui/Mengesahkan nama lengkap
Nama Jabatan
tt
Nama Lengkap
NIP Tanda tangan saksi atau yang
mengesahkan

Jembrana
27. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
CONTOH FORMAT
NOTULEN
KLINIK UTAMA Kop klinik dengan lambang

WAHYU CENDANA MEDIKA klinik

Telp. 0365 - 40769
Nomor : Memuat informasi tentang
rapat
NOTULEN
Rapat : ...................................
Hari/Tanggal : ………………………..
Waktu : ………………………..
Pimpinan Rapat: …………………………………

Sekretaris : ………………………………… Memuat informasi tentang
Pencatat : ………………………………… pelaksanaan rapat,materi
Peserta Rapat : daftar terlampir yang disampaiakn serta hasil
/ keputusan rapat
Kegiatan Rapat
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Diskusi
4. Penutup
Mencantumkan tanggal
laporan,tanda tangan pejabat
yang membuat laporan
Pimpinan Rapat
Nama Jabatan
tt dan cap
Nama lengkap
NIP

Jembrana
28. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
CONTOH FORMAT
DAFTAR HADIR
KLINIK UTAMA \

Telp. 0365 - 40769
Nomor :
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/Tanggal : ……………………..
Waktu : ……………………..
Tempat : ……………………..
Acara : ……………………..
No. Nama Jabatan Instansi No Kontak TT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst
Nama Jabatan
Tt
Nama Lengkap

Jembrana
29. Resep
Resep adalah permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi kepada
apoteker baik dalam bentuk paper maupun elektronik untuk menyediakan dan
menyerahkan
obatbagi pasien.
CONTOH
FORMAT RESEP
KLINIK UTAMA Kop klinik dengan lambang

WAHYU CENDANA MEDIKA klinik

Telp. 0365 - 40769
Nomor :
Tgl : ……………… Me
muat tgl resep,nomor,dr /
Nomor Resep : ……………… drg yang meresepkan obat
dan unit layanan
dr / drg : ………………
Unit Layanan : ………………
R/ Amoksisilin 500 mg tab

no.X S 3 dd tab I Memuat nama obat yang
diberikan, dosis, bentuk
Paracetamol syr fls sediaan,jumlah yang
no I S 3 dd diberikan dan cara
pemakaian
cth I
Gentamisin zalf tube
no I S u e
Pro :
………………………….. Umur
: …………………………. BB
Memuat identitas pasien
: ………………………….. Alamat yang mendapatkan obat
: ………………………….. No Telp.
: …………………………..

Jembrana
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia
yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut
urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh
penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Pengetikan
a. Ukuran dan jenis kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut:
1) kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram.
2) ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm)
3) ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, peper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm); dan
4) ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm).
b. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu
setengah).

Jembrana
c. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah,
baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas: apabila
menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan apabila tanpa
kop naskah dinas, sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi
dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
d. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan
untuk warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda
tangan berwarna biru tua.
e. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Nomor
Urut di Klinik
Contoh Penomoran :
Nomor : 123 / 456 / KUWCM / I /
2022
Kode klasifikasi surat
Nomor urut surat
Naskah dinas yang dibuat klinik
Bulan Pembuatan Surat
Tahun Pembuatan Surat

Jembrana
f. Penulisan Alamat Surat
1) Penulisan alamat dalam naskah dinas dibawah Yth.
Contoh
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
Jln. Surapati Nomor 1 Telp. (0365) 41210 Negara
2) Alamat lengkap surat ditulis di amplop.
Contoh
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
Jln. Surapati Nomor 1 Telp. (0365) 41210 Negara
g. Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak
menggunakan sebutan bapak atau ibu.
C. Penggunaan Lambang
Lambang digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan klinik, perlu ditentukan
penggunaan lambang pada kertas surat dan amplop.
a. Penggunaan Lambang
Ketentuan penggunaan lambang untuk naskah dinas adalah
sebagai berikut:
1) Lambang Pemerintah Kabupaten berwarna hijau digunakan dalam
tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang
bersifat tetap dan resmi, ditempatkan di pojok kiri kop surat.
2) Lambang Klinik ditempatkan pada bagian pojok kanan kop surat.
b. Pada kop naskah klinik memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Jembrana, Nama Dinas Kesehatan, Nama klinik, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.
c. Penggunaan kop naskah klinik hanya pada lembar pertama naskah
klinik.
Contoh
KLINIK UTAMA
Telp. 0365 - 40769

Jembrana
D. Penggunaan Cap Dinas
a. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
b. Penggunaan
Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah
dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
c. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
2) Bentuk cap dinas di lingkungan Klinik adalah bulat.
3) Ukuran
4) Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan Klinik
dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c) R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5 mm
d) R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan tebal garis
1,5 mm
5) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan

ukuran yang disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah
atau banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
6) Isi tulisan pada cap instansi/jabatan klinik
a) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah
nama
DINAS KESEHATAN dan KABUPATEN JEMBRANA
b) Pemisah antara tulisan DINAS KESEHATAN dan
KABUPATEN JEMBRANA diberikan dua tanda bintang bersudut
lima pada sisi kiri dan kanan.
c) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar
yang di dalamnya bertuliskan Klinik Utama Wahyu Cendana
Medika

Jembrana
CONTOH
CAP KLINIK
E. Perubahan, Pencabutan dan Pembatalan

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan
dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari
naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan/atau ralat.
a. Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang

dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan
atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah
dinas yang baru.
F. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung
(-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
G. Amplop
Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut:
a. Surat biasa: 110 x 250 mm, sedangkan untuk surat yang bersifat
rahasia pada amplop luar 115 x 255 mm dengan ketebalan 35,5 - 100
g/m2.
b. Surat yang dilipat dua: 176 x 250 mm.
c. Surat dengan kertas A4 tanpa dilipat: 340 x 250 mm.
d. Warna amplop putih atau coklat muda
e. lambang pada Amplop dicetak di sebelah kiri atas dan kanan atas
Jembrana
CONTOH
AMPLOP KLINIK UTAMA WAHYU
CENDANA MEDIKA
KLINIK UTAMA

Telp. 0365 - 40769
Nomor : …….
Yth .…………………….
………………………
H. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung

a. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan
ketentuan sebagai berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi.
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan
keperluan. b. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks
masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu
halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris
terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata
penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil persis
sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari
halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau
dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata
penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
I. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
J. Lampiran
Jembrana
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya

Jembrana
BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas
antar/keluar Klinik yang bersifat keputusan/ kebijakan/arahan berada pada pejabat
pimpinan tertinggi di Klinik
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang tidak
bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat diserahkan / dilimpahkan
kepada pimpinan / pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis
dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau
disposisi
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan
4) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang
Contoh
a.n. Pimpinan Klinik Utama Wahyu
Cendana Medika
Tt dan Cap
Nama Pejabat
NIP
b. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt.)
adalah sebagai berikut:
1) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan
bidang kepegawaian lebih lanjut;

Jembrana
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.

Jembrana
Contoh
Plt. Pimpinan Klinik
Tt dan Cap
Nama Pejabat
NIP
c. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.)
adalah sebagai berikut:
1) Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat
sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari
perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya;
2) Kewenangan penandatanganan naskah dinas dikecualikan
untuk kebijakan dan keuangan;
3) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif kembali bertugas; dan
4) Plh. bertanggungjawab kepada pejabat definitif
Contoh
Plh. Pimpinan Klinik
Tt dan Cap
Nama Pejabat
NIP

Jembrana
BAB V
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di subbag
persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
d. Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan
b) Tanggal penerimaan
c) Nomor dan tanggal naskah dinas
d) Asal naskah dinas
e) Isi ringkas naskah dinas
f) Unit kerja yang dituju
g) Keterangan
e. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
B. Naskah Dinas Keluar
Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke Orang /
lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus
dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
a) Nomor dan tanggal naskah
b) Cap
c) Tanda tangan;
d) Alamat yang dituju; dan
e) Lampiran jika ada.

Jembrana
c. Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi
sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
d. Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
e. Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak
naskahdinas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan.
f. Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
g. Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
h. Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan
nomor naskah dinas.
i. Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
j. Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan naskah dinas akhir
(net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan jenjang kewenangannya.

Jembrana
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Klinik Utama Wahyu Cendana
Medika
PIMPINAN KLINIK
NAMA LENGKAP

Jembrana

FIX - SK Tata Naskah Dinas Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FIX - SK Tata Naskah Dinas Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK UTAMA

WAHYU CENDANA MEDIKA

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU

PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA MEDIKA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Tim Pembina Akreditasi Dinkes Jembrana

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Klinik Utama Wahyu

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Klinik Utama Wahyu

KETIGA : Pedoman Tata Naskah Dinas merupakan acuan bagi pegawai di

KEEMPAT : Keputusan Kepala Klinik Utama Wahyu Cendana Medikaini mulai

Pimpinan Klinik Utama Wahyu Cendana Medika

dr. Gusti Ayu Nyoman Purwati

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum

Keterpaduan tata naskah dinas Klinik sangat diperlukan untuk menunjang

B. Maksud Dan Tujuan

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS A

PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU CENDANA

MEDIKA, Menimbang : a. bahwa…………………………….

Tanda tangan dan cap

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

PIMPINAN KLINIK UTAMA WAHYU

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…

3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Utama Wahyu Cendana Medikas Nomor….

4. Referensi Regulasi,pedoman,panduan dll

10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

Tim Pembina Akreditasi Dinkes

KLINIK UTAMA Kop Klinik,dengan

Judul surat edaran dibuat

................................................................................................ Memuat isi