Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Spesialis Kandungan Rumah Sakit Bersalin
Paradise Kabupaten Tanah Bumbu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah memlalui pemeriksaan dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT


Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Tekanan Darah :
Keterangan :

Surat keterangan kesehatan ini digunakan untuk Persyaratan Naik Pesawat Terbang.

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Tanah Bumbu,………………….., 2019

dr. H. Abd Muin, Sp.OG

Anda mungkin juga menyukai