Anda di halaman 1dari 2

ASSESMENT PRA OPERASI ASSESMENT PRA ANESTESI

Jam ………………WIB Tanggal ………………… Jam ………………WIB Tanggal……………


 Data Subjektif (Anamnesis)  Data Subjektif (Anamnesis)
………………….................................................. …………...................................................
………………….................................................. ……………................................................
………………….................................................. …………...................................................
………………….................................................. ……….…..................................................
 Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)  Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
………………….................................................. …………...................................................
………………….................................................. ……………...............................................
………………….................................................. …………...................................................
………………….................................................. ……………................................................

Diagnosis praoperasi Rencana Obat Anestesi

Rencana operasi Rencana anastesi

Nama dan Tandatangan Dokter

Berikan tanda pada gambar sesuai lokasi operasi pada tubuh pasien: (gunakan lingkaran (0))

Dokter Operator Pasien/Keluarga

Anda mungkin juga menyukai