COP SURAT

DINAS

……., …………….. 2021

Nomor : Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinkes Kabupaten

Lampiran : …………..

Perihal : Notifikasi Kasus Malaria di -

Tempat

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus
malaria yang ditemukan di :
1. Fasyankes :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
Berdasarkan kegiatan hasil epidemiologi tersebut, ditemukan beberapa hal
diantaranya :
1. Nama kasus :
2. Pekerjaan :
3. Tanggal muncul gejala :
4. Tanggal diagnostik :
5. Hasil : Positif malaria, Plasmodium …
6. Riwayat bepergian dari daerah endemis :
a. Dusun :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. Negara :
g. Waktu :
Kemungkinan kasus tertular malaria di lokasi tersebut di atas, demikian informasi yang kami
sampaikan untuk dapat dilakukan kegiatan respon dan penggulangan di daerah yang
kemungkinan sedang terjadi penularan malaria.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Sekadau,

………………………
Tembusan Kepada Yth.
1. Ditjen P2P Kemenkes RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat