PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PACET
JL.KOMANDO HAYAM WURUK NO.9 PACET, MOJOKERTO
KODE POS, 61374, TELP. 0321 - 691179
Email : puskesmaspacet@gmail.com

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KONSELING KESEHATAN

TANGGAL ..........................

I. Dasar Pelaksanaan : Surat tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Pacet

Nomor ..........
II. Tanggal Pelaksanaan : ....................................
III. Tujuan Kunjungan : Konseling kesehatan kepada keluarga rawan di wilayah
Ponkesdes...... Kecamatan.... Kabupaten Mojokerto
IV. Tempat Tujuan : Keluarga.........
RT ..... RW...... Desa.................. Kecamatan.................
V. Hasil Kegiatan :
a. Anggota Keluarga yang bermasalah :
Nama :
(apabila penyakitnya perlu dirahasiakan, bisa dengan inisial)
Umur :
Jenis Kelamin :
Kunjungan ke :
Kasus :

b. Perilaku tidak sehat :

c. Psikososial :

d. Faktor resiko masalah kesehatan :

e. Pengkajian lingkungan :

f. Catatan Keperawatan :
- Data :

- Diagnosa Keperawatan :

- Tindakan Keperawatan :

- Evaluasi :

g. Tingkat kemandirian keluarga :

VI. TINDAK LANJUT :

VII. PENUTUP :

Demikian laporan kami untuk mendapatkan petunjuk lebih lanjut dari Kepala
UPTPuskesmas.

Mengetahui, Pacet ,....................................2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PACET
PELAPOR
KABUPATEN MOJOKERTO

1. ........................................

BUDI HARIYANTO, S.Kep. Ners

NIP. 19710713 199503 1 001

2. ........................................

3. ........................................