PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

DESA ......................
Jalan ............... RT. ... RW. .... Desa ...................... Kode Pos 77253

KEPUTUSAN KEPALA DESA ......................

NOMOR : TAHUN 20....

TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS PROGRAM PHBS DESA ......................
TAHUN 20....

KEPALA DESA ......................

Menimbang : a. bahwa kesehatan sebagai hak azazi manusia dan sekaligus merupakan
sumberinvestasi sumberdaya manusia, serta memiliki kontribusi yang
besar untukmeningkatkan Indeks Pembangunan Nasional (IPN), oleh karna
itu menjadi suatukeharusan bagi semua pihak untuk memelihara
meningkatkan dan melindungikesehatan demi kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mendukung pencapaian target-target Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan tahun 2015 – 2019, perlu adanya upaya peningkatan
pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) masyarakat di semua
tatanan;
c. bahwa melalui upaya ini, masyarakat diberdayakan agar tahu, mau dan mampu
menolong diri sendiri di bidang kesehatan dengan mengupayakan lingkungan
sehat, mencegah dan menanggulangi masalah-masalah yang dihadapi, serta
memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada;
d. bahwa pembinaan PHBS ini jugaditunjukan untuk mempercepat terwujudnya
masyarakat sehat sebagai indicator pembentukan desa sehat, kecamatan sehat,
kabupaten sehat, provinsi sehat dan Indonesia sehat;
e. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut di huruf a, b, c dan d perlu dikeluarkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Pengurus Program PHBS desa
...................... selaku pengurus pemantauan PHBS desa.
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan JangkaPanjang Nasional Tahun 2005 – 2025;
b. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor36 tahun 2009 tentangKesehatan;
c. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor 52 tahun 2009
tentangPerkembanganKependudukandan Pembangunan Keluarga;
d. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentangPemerintah
Daerah;
e. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor 6 tahun 2014 tentangdesa;
f. PeraturanPresidenRepublik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentangSistemKesehatanNasional
 g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2269/MENKES/PER/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2013 tentang
pedoman pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang
kesehatan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/ Menkes/ SK/X
/2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif;
j. Peraturan Bupati Bulungan No.25 Tahun 2009 tentang Kawasan Dilarang
Merokok.
K. Surat Keputusan Camat Tanjung Palas Utara Nomor 36 Tahun 2016 tentang
upaya pembinaan dan penerapan perilaku hidup bersih dan sehat diberbagai
tatanan di wilayah kecamatan Tanjung Palas Utara Kabupaten Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN PENGURUS PROGRAM PHBS DESA ......................TAHUN
20...
Pertama :Membentuk Pengurus Program PHBS desa .......................
Kedua : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini selaku
Pengurus Program PHBS desa .......................
Ketiga : Pengurus Program PHBS desa ...................... yang telah ditunjuk bertugas dalam
pengawasan terhadap pelaksanaan / penerapan PHBS dan Pemantauan resiko
kesehatan di setiapRT dengan rincian sebagai berikut :
A. Sekretariat
1. Ketua
Melakukan kegiatan managerial kepengurusan Program PHBS sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Sekretaris
Membantu ketua untuk menyiapkan keperluan administratif kepengurusan
Program PHBS (surat menyurat dan tabulasi data)
3. Bendahara
Membantu ketua dalam melakukan pengelolaan pendanaan yang terkait
dalam penyelenggaraan program PHBS.
B. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
1. Program Upaya Promosi Kesehatan, melakukan :
a. Penyuluhan tentang Kesehatan di Masyarakat
b. Pembuatan media informasi kesehatan
2. Program Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, mengupayakan :
a. Pemeriksaan kehamilan pada ibu hamil sesuai standar
b. Pertolongan Persalinan Ibu Hamil oleh Tenaga Medis
 c. Dasolin dan Tabulin
d. Tersedianya Ambulan desa
3. Program Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat, mengupayakan :
a. Pemantuan tumbuh kembang Bayi/Balita secara rutin
b. Pemberian ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan
c. Masyarakat untuk makan Buah dan Sayur setiap hari / pemanfaatan
lahan pekarangan
4. Program Upaya Kesehatan Lingkungan, mengupayakan masyarakat untuk :
a. Memiliki sarana CTPS dan mencuci tangan pakai sabun di air mengalir
b. Memiliki Sarana Air Bersih untuk keperluan masak dan minum
c. Menggunakan Jamban Sehat untuk keluarga
5. Program Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit, mengajak
masyarakat untuk :
a. Memberantas jentik nyamuk secara rutin melalui pemantauan berkala
dan gerakan 3 M Plus
b. Melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari
c. Tidak Merokok didalam rumah dengan menciptakan kawasan tanpa
rokok (KTR)
Keempat : Untuk kegiatan lain yang tidak disebutkan dalam tugas pengurus program PHBS
agar kiranya berkoordinasi / konsultasi dengan pengurus desa siaga / TP. PKK
Desa / Satgas GSI / Posyandu Balita, Posbindu dan lansia atau pihak lain yang
terkait;
Kelima : Adapun kebutuhan dana yang diperlukan untuk kegiatan sebagaimana dimaksud
dalam keputusan ini dibebankan dalam APBDes desa, swadaya masyarakat dan
sumber lain yang sah dan tidak mengikat;
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di : ................................
PadaTanggal : .................................

KEPALA DESA .................................

.........................................

TembusandisampaikanKepadaYth :
1. CamatTanjungPalas Utara di KarangAgung
2. KetuaForkahatTanjungPalas Utara di KarangAgung
3. Ketua TP. PKK KecamatanTanjungPalas Utara di KarangAgung
4. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ......................
NOMOR : TAHUN 20.....
TANGGAL : ...........................
TENTANG :PEMBENTUKAN PENGURUS PROGRAM PHBS DESA ......................

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PROGRAM PHBS

DESA ......................................
TAHUN 20.....

PENANGGUNG JAWAB : Kepala Desa

PEMBINA : 1. Koordinator / Ketua Desa Siaga ............
2. Ketua PKK Desa ..............
KETUA : .................................................
SEKRETARIS : ................................................
BENDAHARA : ................................................
ANGGOTA :
1. Program Upaya Promosi Kesehatan
a. ..............................
b. ..............................
2. Program Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
a. .............................
b. ..............................
3. Program Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat
a. .............................
b. ..............................
4. Program Upaya Kesehatan Lingkungan
a. ..............................
b. ..............................
5. Program Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
a. ...............................
b. ...............................

Ditetapkan di : ................................
PadaTanggal : .................................

KEPALA DESA .................................

.........................................