PEDOMAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk
Hal.: 116 dari
No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

Lampiran 3. Formulir Penyampaian Prakualifikasi CSMS

FORMULIR PENYAMPAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS

I. PROFIL PENYEDIA BARANG / JASA

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Nomor Telephone/ Fax : ……………..………………………………………….

Email : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….

2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….

3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

5. Bendahara ……………. ………………. ………….

………….

6. ………………… ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………..…………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun : .....…......………………….
c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ ………………………………
d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………….…………….
Alamat : ..……...…....…………..………………........
Kota : ………………………….……………………
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk
Hal.: 117 dari
No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..

e. Nama Anak Perusahaan : ……….………………………………..........

Alamat Pos : ..……...…....…………..………………........

Kota : ………………………….……………………
Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..
f. Nama Perusahaan Prinsipal : ……………………………………………….
Alamat : ..……...….......…………..……………........
Kota : ………………………….……………………
Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..
4. Asuransi
Penanggung : ………………………………………………
Alamat Pos : ……………………………………………..
Telephone/ E-mail : …………..………..………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ?

ya / tidak.Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN / TELP/

JENIS ALAMAT
PERUSAHAAN
NO PEKERJAAN EVALUASI POS FAX
PEMBERI
HASIL KERJA
PEKERJAAN E-MAIL

1. …………………… ……………. ………………. ……. ……….

.

2. ……….………… ……………. ………………. ……. ……….

…
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk
Hal.: 118 dari
No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

3. …………………… ……………. ………………. ……. ……….

.

4. ……….………… ……………. ………………. ……. ……….

…

5. …………………… ……………. ………………. ……. ……….

.

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 119 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI CSMS

JAWABAN DARI PENYEDIA

BARANG/ JASA
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG (Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √
dan lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG

1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

Apakah para senior manajer terlibat • Dokumen yang menunjukan keterlibatan
a secara aktif dalam pengelolaan Senior Manajer dalam penyusunan,
aspek HSSE (mencakup keterlibatan persetujuan dan pelaksanaan rencana/
dalam penetapan rencana kerja program pengelolaan aspek HSSE.
HSSE, peningkatan budaya HSSE, • Dokumen yang menunjukan proses review
Inspeksi Manajemen, dll)? secara periodik oleh Senior Manajemen untuk
memastikan efektivitaspemenuhannya.

Apakah Manjemen Senior • Prosedur yang mengatur reward/

b menerapkan sistem reward/ consequences aspek HSSE
consequences (Penghargaan/sanksi) • Dokumen yang menunjukan pelaksanaan
terkait aspek HSSE? reward/ consequences tersebut secara
konsisten dan sudah diukur efektivitas
implementasinya.

2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 120 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

a Apakah perusahaan Anda • Dokumen kebijakan HSSE tertulis dan telah

mempunyai kebijakan HSSE tertulis ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
dan dikomunikasikan kepada seluruh perusahaan. Kebijakan mencakup komitmen
pekerja? dan target pencapaian HSSE di perusahaan.
Kebijakan terkait drug dan alcohol juga
dicantumkan dalam bukti yang dilampirkan.
• Dokumentasi komunikasi kebijakan HSSE
secara formal kepada seluruh pekerja
• Dokumen pelaksanaan evaluasi efektivitas
implementasi kebijakan HSSE.
b Apakah kebijakan HSSE tersebut Dokumen pelaksanaan review kebijakan HSSE
secara berkala di review/ sesuai prosedur yang berlaku.
dimutakhirkan berdasarkan
pekembangan kondisi internal &
eksternal perusahaan?
c Apakah Perusahaan Anda memiliki • Dokumen KPI Perusahaan yang
sasaran kinerja HSSE Perusahaan? mencantumkan kinerja HSSE Perusahaan
• Dokumen KPI pekerja yang mengakomodir
aspek HSSE dan telah diturunkan secara
berjenjang.
3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
a Apakah Organisasi Perusahaan • Terdapat Struktur organisasi HSSE dalam
Anda telah memiliki Struktur HSSE organisasi perusahaan dengan jabatan yang
yang memadai dan diiisi oleh personil setara dengan fungsi lainnya
yang kompeten? • Dokumentasi kompetensi personil HSSE
(sertifikat AK3 Umum) yang mengisi
jabatan tersebut
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 121 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

b Apakah tugas dan tanggung jawab Dokumen Job Description / Uraian Jabatan
HSSE sudah tercantum dalam uraian pekerja sudah mencantumkan tugas dan
tugas dan tanggung jawab (Job tanggung jawab aspek HSSE.
Description) seluruh level pekerja?
c Apakah Komite HSSE telah • Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah
dibentuk di Perusahaan anda? disahkan Disnaker.
• Dokumentasi hasil rapat P2K3,
pengkomunikasian hasil rapat P2K3 kepada
pihak terkait dan bukti tindaklanjut
rekomendasinya.
d Apakah perusahaan anda memiliki • Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang
sistem pelatihan HSSE untuk seluruh lengkap dan komprehensif (pekerja baru,
level di organisasi (pekerja baru, Pekerja dan Manajemen)
Pekerja dan Manajemen)? • Dokumen Matriks kompetensi pekerja yang
mencantumkan HSSE sebagai bagian dari
persyaratan.
• Dokumentasi pelaksanaan training.
e Apakah Perusahaan Anda telah • Training Plan tersedia
menyusun program training HSSE • Realisasi Program Training
untuk memenuhi kompetensi yang • Evaluasi efektivitas training dan bukti
disyaratkan dan memastikan tindaklanjutnya.
program training tersebut
dilaksanakan?
f Apakah perusahaan saudara • Dokumentasi pelaksanaan Induksi Umum.
mempunyai program pelatihan HSSE • Dokumentasi pelaksanaan Job Orientation.
bagi pekerja baru?
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 122 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

g Apakah perusahaan anda memiliki • Tersedia Prosedur dan rencana rapat HSSE
program rapat yang membahas • Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE
tentang Aspek HSSE (mulai dari • Dokumentasi rapat koordinasi yang telah
rapat tingkat Manajemen hingga ke mencantumkan aspek HSSE sebagai bagian
tingkat pekerja/ fungsi)? dari pembahasan sesuai Prosedur yang
berlaku.
h Apakah perusahaan anda telah • Tersedia program asuransi ketenagakerjaan
memiliki dan melaksanakan program bagi pekerja (mengikutsertakan pekerja dalam
asuransi ketenagakerjaan bagi BPJS Ketenagakerjaan sesuai UU Nomor 24
pekerja? Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial beserta peraturan
turunannya).
• Dokumentasi pendaftaran asuransi
ketenagakerjaan bagi pekerja oleh
perusahaan.
i Apakah Perusahaan Anda memiliki • Bukti hasil Medical Check Up Pekerja (seluruh
dan melaksanakansistem Fit To Work pekerja permanen, pekerja kontrak dan
sebagai persyaratan dalam pekerja baru).
pelaksanaan pekerjaan (terutama • Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan
pekerjaan high risk)? monitoring statusnya.
• Dokumentasi Daily Check Up untuk pekerjaan
yang disyaratkan.
j Apakah perusahaan saudara • Dokumentasi pelatihan P3K
memiliki personil terlatih yang mampu • Terdapat petugas P3K yang bersertifikat.
melakukan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)?
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 123 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

k Apakah perusahaan anda memiliki • Tesedia prosedur pengkomunikasian aspek

sistem untuk mengkomunikasian HSSE.
aspek HSSE? • Dokumentasi rencana komunikasi HSSE.
• Dokumentasi pelaksaan program komunikasi
HSSE kepada pekerja.
l Apakah Perusahaan Anda Dokumentasi pengkomunikasian peraturan dan
mengkomunikasikan standar-standar standard HSSE yang berlaku kepada pekerja
industry dan peraturan baru HSSE dan manajemen.
yang berlaku?
m Apakah perusahaan anda memiliki • Tersedia Prosedur pengendalian dokumen
sistem pengendalian dokumen dan • Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut.
rekaman HSSE? • Evaluasi efektivitas pelaksanaan
pengendalian dokumen.
4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
a Apakah Perusahaan anda memiliki • Tersedia Prosedur pengelolaan risiko yang
sistem pengendalian risiko HSSE mencakup : identifikasi bahaya, evaluasi
yang terkait dengan aktivitas/ risiko, pengendalian risiko dan pemantauan
kegiatan operasional perusahaan? risiko dan praktek implementasi JSA (Job
Safety Analysis).
• Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/
training terhadap prosedur tersebut kepada
seluruh pekerja terkait.
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 124 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

b Apakah perusahaan anda telah • Dokumentasi pengkomunikasian dokumen

mendokumentasikan daftar risiko Risk Register / HIRADC kepada pekerja.
HSSE dan mengkomunikasikannya • Dokumen Risk Register mencakup : Aktivitas
kepada seluruh pekerja terkait? yang dilakukan, Potensi bahaya, Dampak,
Penilaian Risiko awal, Pengendalian yang
dilakukan, Penilaian Risiko akhir kepada
seluruh pekerja yang terkait.
c Apakah mitigasi/ tindakan yang • Dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan
tercantum dalam daftar risiko telah implementasi JSA dan Risk Register.
dilaksanakan dan dipastikan • Dokumentasi tindak lanjut terhadap
pemenuhannya? rekomendasi pemeriksaan tersebut.
d Apakah perusahaan anda • Dokumentasi penyediaan APD dasar danAPD
menyediakan alat pelindung diri khusus (bila disyaratkan) untuk pekerjanya
(APD) bagi pekerja dan memastikan (tanda terima penyerahan APD, list distribusi
APD yang layak telah digunakan APD, dll).
oleh pekerja sesuai fungsinya? • Dokumentasi pemeriksaan APD (kesesuaian
jumlah dan kelayakan fungsinya).
• Dokumentasi tindak lanjut perbaikan hasil
pemeriksaan APD.
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 125 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

e Apakah Perusahaan Anda • Dokumen Program Hygiene Industry yang

melakukan pengukuran dan mencakup Pengukuran dan Pemantauan
pemantauan Hygiene Industry? bahaya kesehatan di lokasi kerja.
• Dokumen pelaksanaan Program Hygiene
Industry tersebut yang dibuktikan dengan
laporan hasil pengukuran dan pemantauan
bahaya kesehatan di lokasi kerja.

5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

a Apakah Perusahaan anda telah • Dokumentasi target Kinerja HSSE di
memiliki rencana kerja HSSE yang Perusahaan (KPI tentang aspek HSSE).
mengacu pada target kinerja HSSE • Dokumen rencana kerja HSSE/ Program kerja
Perusahaan? HSSE di perusahaan tersebut telah sesuai
dengan KPI aspek HSSE perusahaan.
• Dokumentasi pelaksanaan review terhadap
pencapaian rencana / program kerja HSSE.
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 126 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

b Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur kerja yang mengatur cara
Prosedur kerja yang mengatur aspek kerja aman/ safe work practice berdasarkan
HSSE berdasarkan standard, standard/ peraturan/ best practice yang
peraturan, best practice aspek HSSE, berlaku. Apabila dalam aktivitas pekerjaan
Corporate Life Saving Rules (CLSR) Perusahaan terdapat aktivitas yang termasuk
PGN yang berlaku? dalam elemen CLSR maka, dalam prosedur
kerjanya harus mengakomodir cara kerja
aman pada kegiatan tersebut.
• Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut.
c Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia Prosedur Keadaan Darurat yang
Sistem Pengelolaan Keadaan berlaku.
Darurat dan rencana keadaan darurat • Tersedia rencana penanggulangan keadaan
yang terkait dengan kegiatan darurat telah disusun dan ditetapkan.
operasional perusahaan? • Dokumentasi pelaksanaan simulasi keadaan
darurat secara periodik (minimal1 kali/ tahun).
d Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia Prosedur pelaporan dan investigasi
sistem pelaporan dan investigasi insiden.
kecelakaan (termasuk insiden yang • dokumentasi pelaporan insiden yang terjadi
berpotensi menyebabkan Major (apabila terjadi insiden)
Accident)? • Dokumentasi laporan investigasi terhadap
kecelakaan yang terjadi (bila terjadi
kecelakaan).
6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 127 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

a Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia Prosedur sistem Pengelolaan

sistem pengelolaan perubahan Perubahan (MOC) terhadap perubahan
(Management Of Change) terkait personil, peralatan, proses kerja, dokumentasi
perubahan personil, peralatan, yang terjadi.
proses,dokumentasi? • Dokumentasi MOC yang telah dilaksanakan
terhadap perubahan yangterjadi.
• Dokumentasi review yang dilakukanterhadap
implementasi MOC.
b Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur pengelolaan Sub
sistem pengelolaan Sub Kontraktor Kontraktor yang telah mensyaratkan
yang mensyaratkan pemenuhan pemenuhan aspek HSSE.
aspek HSSE selama proses kontrak? • Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut
mulai dari fase Administrasi sampai dengan
fase implementasi pekerjaan.
c Apakah perusahaan anda memiliki • Dokumen program pemeliharaan peralatan
sistem pemeliharaan peralatan untuk yang digunakan oleh Perusahaan.
memastikan readiness dan • Dokumentasi pelaksanaan program
kelayakanfungsinya? pemeliharaan peralatan.
d Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur Sistem Ijin Kerja Aman
dan menerapkan Sistem Izin kerja (Permit To work) yang mencakup jenis
Aman untuk mengendalikan bahaya? pekerjaan yang harus diberlakukan Ijin Kerja
Aman dan otorisasi personil terkait penerbitan
ijin kerja aman tersebut.
• Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan yang
telah diberlakukan SIKA.
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 128 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

e Apakah Perusahaan Saudara • Dokumen identifikasi peralatan pencegahan

memiliki peralatan pencegahan & dan penanggulangan kebakaran, ledakan,
penanggulangan kebakaran,ledakan, pencemaran telah tersedia.
pencemaran yang terpelihara dan • Dokumentasi dan daftar peralatan pencegahan
dapat berfungsi dengan baik? dan penanggulangan tersebut yang telah
disediakan.
7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
a Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur yang mengatur tentang
Sistem Audit dan Inspeksi HSSE inspeksi dan audit HSSE diperusahaan.
yang dilaksanakan oleh personil yang • Dokumen program audit/ inspeksi HSSE yang
kompeten? ditetapkan.
• Dokumentasi pelaksanaan program audit dan
inspeksi HSSE.
b Apakah Perusahaan Anda telah • Dokumentasi Program pemeriksaan/ inspeksi
melakukan inspeksi terhadap peralatan yang telah ditetapkan.
peralatan yang digunakan? • Dokumentasi pemeriksaan / inspeksi
peralatan yang dilakukan (secara internaldan
eksternal).
• Bukti sertifikasi operator / personil yang
mengoperasikan peralatan yang harus
bersertifikasi.
c Apakah temuan-temuan audit, Dokumentasi tindaklanjut rekomendasi yang
inspeksi dan rekomendasi investigasi dilakukan oleh Perusahaan terhadap hasil
kecelakaan telah ditindaklanjuti oleh Audit, Inspeksi, Investigasi.
Perusahaan?
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 129 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

d Apakah Perusahaan telah • Dokumentasi pelaksanaan pengkomunikasian

mengkomunikasikan kasus-kasus insiden yang terjadi (di Perusahaan dan di
insiden yang terjadi (di perusahaan luar Perusahaan yang terkait aktivitas
dan diluar perusahaan anda) sebagai pekerjaan perusahaan) kepada seluruh
pembelajaran terhadap seluruh pekerja terkait.
pekerja agar kejadian tersebut tidak • Dokumentasi pelaksanaan pengukuran
terulang? efektivitas pengkomunikasian insiden.
e Apakah Perusahaan Anda telah • Tersedia Manual tentang Sistem Manajemen
menerima Sertifikasi sistem HSSE perusahaan.
pengelolaan HSSE dari lembaga • Tersedia sertifikat Sistem Manajemen HSSE
sertifikasi? yang diperoleh diperusahaan dari lembaga/
badan sertifikasi yang ditunjuk.
f Apakah Perusahaan anda memiliki • Tersedia prosedur observasi dan intervensi
program observasi dan intervensi aspek HSSE.
aspek HSSE (Pengamatan • Dokumentasi pelaksanaan program observasi
keselamatan kerja)? dan intervensi aspek HSSE.
• Dokumentasi tindaklanjut hasil observasi dan
intervensi aspek HSSE yang telah dilakukan.
g Apakah Perusahaan Anda memiliki • Dokumentasi pencatatan pencapaian kinerja
sistem pemantauan terhadap kinerja Perusahaan terkait aspek HSSE (seluruh
HSSE Perusahaan secara periodik? kategori insiden yang terjadi danpencapaian
program HSSE) selama lebih dari 3 (tiga)
tahun terakhir.
• Dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap
pencapaian kinerja HSSE Perusahaan
selama lebih dari 3 (tiga) tahun terakhir.
 PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

Hal.: 130 dari

No. Dok. : P – 002/A018 Revisi Ke: 00 Tgl Berlaku : 01 April 2022
198

h Apakah Perusahaan Anda telah Dokumentasi penghargaan HSSE yangpernah

menerima penghargaan HSSE dari diterima dari client/ badan/ instansi terkait
badan/ instansi terkait implementasi implementasi HSSE untuk periode 3 tahun
HSSE? terakhir.

i Apakah Perusahaan Anda pernah Dokumentasi sanksi yang pernah diterima dari
menerima sanksi/ teguran/kewajiban client/ pemerintah terkait implementasi HSSE
untuk memperbaiki dari Pemerintah untuk periode 3 tahun terakhir (terhitung dari
akibat pelanggaranaspek HSSE yang tanggal pengajuan dokumen Penilaian
dilakukan oleh Perusahaan selama kualifikasi CSMS)
tiga tahun
terakhir?
8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN
a Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur tinjauan Manajemen terkait
sistem tinjauan manajemen? aspek HSSE.
• Dokumentasi pelaksanaan pengkomunikasian
Prosedur tinjauan Manajemen yang berlaku.
b Apakah tinjauan manajemen tersebut • Dokumentasi pelaksanaan Tinjauan
dilaksanakan secara periodik dan Manajemen yang telah dilakukan.
hasilnya ditindaklanjuti? • Dokumentasi tindaklanjut hasil pembahasan
tinjauan Manajemen.

Tempat/ tanggal, ..........................................

Pimpinan Perusahaan,

(......................................)