Spo RM New

SISTEM PENOMORAN
RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

No. Dokumen No. Revisi Halaman :
01 / RM B 1/1
RS Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL
dr. CHRISTINA H., Sp. P

KOMISARIS POLISI NRP. 69030410
Sistem Penomoran adalah memberi ciri pengenal yang unik kepada
1. Pengertian
setiap berkas rekam medik yang akan disimpan menjadi dokumen.
1. Memberi ciri pengenal kepada setiap berkas rekam medik pasien
2. Tujuan
2. Menunjukkan kemana atau dimana rekam medik seorang pasien
disimpan
Pemberian nomor rekam medis menggunakan Unit Numbering Sistem
3. Kebijakan
(Sistem Penomoran Unit)
1. Unit Rekam Medik membuat satu nomor bagi pasien baru
4. Prosedur
berdasarkan nomor yang ada di register penerimaan pasien
2. Nomor Rekam Medis tersebut digunakan ditempat penerimaan
pasien (Rawat Jalan, UGD dan Rawat Inap)
3. Pemberian Nomor menggunakan Sistem Unit, 6 digit dimulai dari
00 00 01 sampai dengan 99 99 99 kartu indeks disusun dalam rak
menurut abjad untuk memudahkan pengambilan dan penyimpanan
kembali bila ada permintaan data atau penelitian.
1. KIB (Kartu Identitas Berobat)

5. Dokumen Terkait
2. Rekam Medis Pasien
1
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
02 / RM B 1/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

Memberi ciri pengenal yang unik kepada setiap berkas rekam medis
1. Pengertian
yang akan disimpan menjadi dokumen.
1. Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga
2. Tujuan
dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
2. Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis
pengunjung, cara pembayaran, dari setiap pasien rawat jalan/inap
yang datang melalui pendaftaran.
Setiap pasien yang datang harus dicatat lengkap identitasnya.
3. Kebijakan
1. Formulir yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi
4. Prosedur dengan lengkap, benar dan akurat
2. Pengkoreksian data dilaksanakan pada setiap saat pasien
mendaftar, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
3. Data identitas yang harus dilengkapi ke dalam formulir identitas
adalah sesuai dengan format yang tersedia, antara lain :
1. Nomor rekam medis
2. Nama pasien
 Pasien laki – laki dewasa yang sudah beristri di depan
nama di beri “Tn” , yang belum beristri di depan nama
diberi “ sdr “.
 Pasien wanita yang sudah bersuami di depan nama di beri
“Ny”, yang belum bersuami di depan nama di beri “
Nn.”
 Pasien anak didepan nama diberi ”An” dengan ketentuan
berusia < 18 tahun menurut Undang – Undang No. 23
tahun 2009 Pasal 1. Anak adalah seorang yang belum
berusia 18 tahun termasuk anak yang masih dalam
kandungan.
2
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
02 / RM B 2/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

3. Jenis kelamin
4. Nama suami / istri / orang tua
5. Alamat rumah lengkap
6. Pekerjaan
7. Tanggal/ jam masuk / keluar perawatan
8. Nomor kamar / bagian / kelas
9. Dokter pengirim
1. Unit Rawat Jalan

5. Unit Terkait
2. Unit Gawat Darurat
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Rekam Medis
3
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

RS Bhay. Wahyu Tutuko 03 / RM B 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
STANDAR KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 01-09-2010

Berkas rekam medik antara lain sebagai berkas atau data yang
1. Pengertian
berisi identitas dari pasien dan keterangan kesehatan pasien
Agar petugas kesehatan mengetahui identitas untuk pembuatan
2. Tujuan
resume/jawaban, konsultasi/surat keterangan, riset, dll
Berkas rekam medik yang dipinjam dicatat dalam buku
3. Kebijakan
peminjaman dan ditandatangani oleh peminjam
1. Peminjaman berkas rekam medis harus dengan persetujuan kepala
4. Prosedur
Rumah Sakit atau kepala Unit rekam medis
2. Peminjaman harus datang langsung kebagian penyimpanan berkas
rekam medis
3. Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan peminjaman
berkas rekam medis, agar petugas dapat mengantisipasi untuk
memberikan informasi yang layak kepada peminjam
4. Petugas rekam medis mengisi bon pinjam sebagai tanda bukti
pertanggung jawaban atas berkas rekam medis yang dipinjam
5. Bon pinjam diisi menurut ketentuan sebagai berikut: nomor utama
berkas rekam medis disimpan dengan nomor tertera 21 dan yang
terakhir memperhatikan nomor kedua
1. Unit Rawat Jalan
5. Unit Terkait 2. Unit Rawat Inap
3. Petugas Rekam Medis
4
KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

04 / RM B 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

KIUP adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien
1. Pengertian yang pernah berobat ke Rumkit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro
Sebagai petunjuk silang mencarikan data pasien yang lupa
2. Tujuan membawa kartu berobat
KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
3. Kebijakan dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro, pembuatan
4. Prosedur KIUP dilakukan oleh bagian rekam medis. Dalam KIUP memuat data
identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antar
lain :
a. Nomor RM
b. Nama Psien
c. Jenis Kelamin
d. Umur / tanggal lahir
e. Nama orang tua/suami/istri
f. Pekerjaan pasien
g. Nama anggota dan pangkat
h. Nomor NIP/NRP/NIK dan kesatuan
i. Alamat lengkap
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama
dicoret dan dicantumkam pada tempat yang kosong untuk memudahkan
Pencarian alamat terakhir.
1. Poliklinik
5. Unit Terkait
2. UGD
3. Unit Rekam Medis
5
PENYIMPANAN KIUP

05 / RM B 1/1

Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
STANDAR
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

Penyimpanan KIUP adalah penyimpanan suatu kartu catalog
1. Pengertian
yang berisi nama pasien yang pernah berobat ke Rumkit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro

Sebagai petunjuk silang untuk mencarikan data pasien yang lupa
2. Tujuan
membawa kartu berobat
KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
3. Kebijakan
dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
1. KIUP disimpan dibagian loket pendaftaran
4. Prosedur
2. KIUP disusun secara alfabetik seperti susunan kata-kata dalam
kamus
3. Pengecekan terhadap penyimpanan KIUP harus dilakukan secara
periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi
4. Lama penyimpanan KIUP sama dengan lama penyimpanan berkas
rekam medis
1. Formulir identitas pasien
5. Dokumen Terkait
2. KIB
3. KIUP
1. UGD
6. Unit Terkait
2. Poliklinik
3. Unit Rekam Medis
6
PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS

Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan dan
1. Pengertian diganti dengan petunjuk keluar (out guide)
Untuk mengetahui identitas pasien

2. Tujuan
Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus
3. Kebijakan segera diganti dengan petunjuk keluar
1. Petugas ruangan datang ke Unit Rekam Medis untuk

4. Prosedur meminjam berkas
2. Petugas Rekam Medis membuat tracer
3. Petugas Rekam Medis mengambilkan dokumen yang
dipinjam
4. Tracer berada di rak sampai dokumen kembali
1. Unit Rawat Inap

5. Unit Terkait 2. Unit Rekam Medis
7
PENYIMPANAN REKAM MEDIS AKTIF
RS Bhay. Wahyu Tutuko No. Dokumen No. Revisi Halaman :

Bojonegoro 07 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Penyimpanan rekam medis aktif adalah suatu cara yang
1. Pengertian
digunakan untuk menyimpan berkas rekam medis dalam jangka
waktu 5 tahun
Mempermudah pencarian rekam medis pasien yang berobat
2. Tujuan
Penyimpanan rekam medis aktif dilakukan oleh unit rekam
3. Kebijakan
medis
Berkas rekam medis disimpan selama 5 tahun terhitung dari
4. Prosedur
tanggal terakhir pasien berobat dalam rak penyimpanan
1. Unit Rawat Jalan
5. Unit Terkait
3. Unit Rekam Medis
8
PEMBERIAN KODE NAMA

Bojonegoro No. Dokumen No. Revisi Halaman :
08 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR

Kode nama adalah pemberian penetapan kode yang diberikan
1. Pengertian
pada satu pasien dengan menggunakan huruf penomoran adalah
pemberian nomor pada satu pasien dengan menggunakan angka

1. Untuk mencegah kekeliruan dalam identitas pasien
2. Tujuan
2. Mempermudah penyimpanan berkas rekam medis
3. Mempermudah pencarian berkas rekam medis

Setiap berkas rekam medis harus dicantumkan kode nama dan
3. Kebijakan
penomoran
1. Petugas ruang datang membawa atau mengisi berkas
4. Prosedur
2. Petugas tersebut menyerahkan berkas rekam medis
3. Petugas rekam medis mengembalikan dokumen rekam
medis di rak penyimpanan
4. Petugas rekam medis menutup dokumen yang dipinjam dan
mengganti dengan petunjuk keluar
5. Petunjuk keluar berada di rak sampai dokumen rekam medis
dikembalikan
Petugas ruangan Unit Rekam Medik
5. Unit Terkait
9
PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)

09 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Pemasangan lembar out guide adalah pemasangan tracer sebagai
1. Pengertian pengganti dokumen yang dipinjam
Untuk mengetahui siapa, dimana , dan kemana suatu rekam

2. Tujuan medis dipinjam
Pemasangan lembar perunut dilakukan oleh petugas rekam

3. Kebijakan medis
1. Tracer dimasukkan kedalam petunjuk keluar /out guide

4. Prosedur
2. Rekam medis diambil dari map penyimpanan
3. Rekam medis yang telah diambil ditulis pada buku ekspedisi
4. Cantumkan kode poliklinik, tanggal, serta nomor ekspedisi pada
sampul depan map
5. Rekam medis di didistribusikan oleh petugas rekam medis ke
poliklinik
6. Selesai menggunakan maka poliklinik mengekspedisikan kembali
rekam medis dan kemudian memasukkan berkas rekam medis
kedalam rak serta mencabut petunjuk keluar.
Unit Rekam Medik

5. Unit Terkait
10
PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

Bojonegoro
10 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Berkas rekam medis yang dikirim kepada unit pengguna rekam
1. Pengertian medis
Agar berkas rekam medis yang dikeluarkan oleh rekam medis

2. Tujuan berhubungan langsung sesuai unit yang menggunakan /
memerlukan
Dikirim oleh petugas rekam medis untuk :

3. Kebijakan
 Unit Rawat Jalan
 Unit Rawat Inap
1. Berkas rekam medis yang dipinjam di bagian rawat jalan maupun

4. Prosedur
rawat inap dikirim langsung oleh petugas rekam medis (kurir)
dengan mengisi dan menanda tangani buku expedisi rekam medis
yang telah disediakan.
2. Berkas rekam medik yang dipinjam, diganti dengan tracer yang
berfungsi untuk mengetahui atau melacak dokumen – dokumen
yang dipinjam oleh unit pengguna berkas.
3. Dalam pengiriman berkas rekam medik ke unit pengguna, harus
diserahkan langsung kepada petugas yang berwenang dan tidak
boleh dibawa langsung oleh pasien
1. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rekam Medik
11
PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS
REKAM MEDIS
11 / RM A 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Suatu tindakan yang bertujuan agar berkas rekam medis dijaga
1. Pengertian kerahasiaannya
Agar berkas rekam medis tidak diketahui orang yang

2. Tujuan bersangkutan
Peraturan harus ditaati untuk karyawan rumah sakit

3. Kebijakan
1. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari RS,
4. Prosedur
kecuali atas ijin pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara secara tertulis
dan dengan sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis
2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dibutuhkan oleh pasien/dokter
3. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas-berkas atau membawa rekam medis keluar Rumah sakit
4. Peminjaman berkas rekam medis harus diketahui oleh kepala Unit
rekam medis lain dikembalikan paling lambat 2 x 24 jam, sesuai
dengan pedoman dan tata laksana rekam medis
5. Pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap paling lambat
2 x 24 jam setelah pasien keluar.
6. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada
orang yang tidak berhak, kecuali atas ijin pasien itu sendiri dan
dokter yang merawatnya, ijin harus dibuat secara tertulis
12
PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS
REKAM MEDIS
11 / RM A 2/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08-02-2010
OPERASIONAL

1. Unit Rawat Jalan
5. Unit Terkait
2. Unit Rawat Inap
3. Unit gawat darurat
4. Unit Rekam Medik
13
PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

Bojonegoro
12 / RM A 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk menjaga berkas rekam
1. Pengertian
medis agar tidak rusak dan tertata rapi
Untuk menjaga berkas rekam medis tidak rusak
2. Tujuan
1. Pemeliharaan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas
3. Kebijakan
rekam medis
2. Ruangan penyimpanan rekam medis jangan terlalu lembab,
harus terang dan mempergunakan penerangan alam

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
4. Prosedur
1. Apabila ditemukan arsip-arsip yang rusak karena dimakan rayap
(serangga) hendaknya dipisahkan dengan yang lainnya.
2. Apabila ditemukan arsip-arsip rusak (bukan karena dimakan rayap),
segera dipisahkan dari yang lain untuk kemudian diserahkan kepada
yang berwenang untuk diperbaiki.
3. Arsip harus bersih dari karat.
4. Rak terbuat dari kayu bisa juga dari logam. Rak dilengkapi dengan
papan rak.
Jarak antara papan rak yang terbawah dengan lantai kurang
lebih enam centimeter, untuk memudahkan sirkulasi udara dan juga
memudahkan waktu membersihkan lantai.
1. Instalasi Rawat Jalan
5. Unit Terkait
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Petugas Rekam Medik
14
KERAHASIAAN INFORMASI REKAM MEDIS

Bojonegoro 13 / RM A 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

Tindakan yang dilakukan untuk menjaga agar informasi rekam
1. Pengertian
medis tidak diketahui oleh orang / unit yang tidak berkaitan
Untuk menjaga rekam medis agar tidak tersebar luas kepada

2. Tujuan
pihak-pihak yang tidak berwenang
Yang berhak mengetahui hanya dokter, perawat dan petugas

3. Kebijakan
rekam medis yang didukung dengan sumpah / janji
1. Informasi tidak boleh disebar luaskan kepada pihak – pihak yang

4. Prosedur
tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
2. Pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
kepada keluarganya oleh pihak rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan.
3. Pemberitahuan penyakit kepada pasien atau keluarga menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat pasien, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
1. Unit Rawat Jalan

5. Unit Terkait
2. Unit Rawat Inap
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

15
14 / RM A 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Tanggal Terbit
STANDAR 08-02-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Suatu cara yang digunakan untuk melakukan pendaftaran
2. Tujuan Untuk mempermudah dan memperlancar pendaftaran
3. Kebijakan Setiap pasien yang berkunjung harus mendaftar melalui loket
pendaftaran
4. Prosedur 1. Pasien Umum
a. Pasien Baru
- pasien mendaftar di loket pendaftaran dan membayar karcis
b. Pasien Lama
- Pasien mendaftar di loket pendaftaran dengan membawa

kartu berobat
2. Pasien Anggota POLRI / PNS (beserta keluarga)
a. Pasien Baru
- Menujukkan KTA
b. Pasien Lama
- Menunjukkan KTA dan kartu berobat

3. Pasien Tahanan
- Pasien diantar oleh petugas (polisi) serta membawa surat
pengantar dari kepolisian yang bersangkutan
- Untuk rawat jalan gratis
- Untuk rawat inap biaya ditanggung oleh pihak keluarga

pasien (tahanan) dan pihak kepolisian yang bersangkutan
5. Unit Terkait
1. Unit Rawat Jalan
16
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 08-02-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Suatu ketentuan pasien yang harus dilakukan setiap pasien
berkunjung di unit rawat jalan

2. Tujuan Untuk mempercepat pelayanan pasien rawat jalan
3. Kebijakan Prosedur harus ditaati setiap pasien rawat jalan
4. Prosedur 1. Pasien Baru
a. Pasien umum :
1. Datang mendaftarkan diri ke loket dan mengisi formulir
identitas pasien.
2. Pasien menunggu di poli yang dituju
3. Dilakukan anamesa oleh perawat poli
4. Pasien diperiksa dokter.
5. Mengambil resep diapotik dan menyelesaikan administrasi
b. Pasien Anggota POLRI / PNS (beserta keluarga)
1. Datang dengan menunjukkan kartu anggota
2. Mengisi formulir identitas pasien
3. Menunggu di poli yang dituju
4. Dilakukan anamesa oleh perawat poli
5. Pasien diperiksa dokter.
6. Mengambil resep diapotik.
2. Pasien lama tanpa perjanjian
a. Pasien langsung datang ke loket dengan menyerahkan kartu
berobat, bagi pasien yang tidak membawa kartu berobat dapat
dilihat dari KIUP atau data pasien di komputer.
b. Pasien diarahkan untuk menunggu di poli yang dituju.
17
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR 08-02-2010
OPERASIONAL

3. Pasien lama dengan perjanjian
a. Pasien menghubungi perawat/ petugas poli yang dituju untuk
melakukan konfirmasi / perjanjian ( hari, tanggal , jam ).
b. Petugas poli mencatat sesuai dengan perjanjian dan menyiapkan
status pasien
5. Unit Terkait
1. Unit Rawat Jalan
18
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 08-02-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Suatu peraturan yang diterapkan dalam menerima pasien rawat
inap
2. Tujuan Agar penerimaan pasien rawat inap bisa berjalan lancar dan
sesuai
3. Kebijakan Sebagai acuan untuk pelayanan yang sebaik-baiknya pada pasien
rawat inap
4. Prosedur 1. Pasien datang di UGD RS. Bhayangkara Bojonegoro
2. Sampai di UGD langsung ke tempat penerimaan pasien ( TPP )
ruang triage
3. Di dalam triage, pasien dibedakan menurut berat ringannya
penyakit dan diarahkan ke bagian mana pengelolaan selanjutnya
4. Jika memerlukan rawat inap, pasien dikirim ke ruangan harus dalam
keadaan stabil. Jika memerlukan bantuan pernapasan diberikan
bantuan pernapasan menggunakan alat Bantu nafas manual.
5. Unit Terkait 1. Unit Rawat Jalan
PASIEN KONSUL
19
RS Bhay. Wahyu Tutuko 17 / RM A 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 08-02-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Pasien konsul adalah pasien yang mempunyai penyakit yang
harus ditangani oleh dokter ahli.

2. Tujuan Agar pasien mendapat perawatan yang terbaik
3. Kebijakan Pasien konsul terdiri dari pasien poli dan rawat inap
4. Prosedur 1. Konsultasi Pasien Poli
a. Membuatkan lembar konsultasi
b. Disiapkan status pasien yang akan dikonsulkan
c. Hasil pemeriksaan harus dilengkapi dan disertakan (identitas,

hasil laborat, radiologi, dll)
d. Konfirmasi dengan dokter yang bersangkutan
2. Konsultasi Pasien Rawat Inap
a. Disiapkan status pasien yang akan dikonsulkan
b. Hasil pemeriksaan penunjang harus dilengkapi dan disertakan

(identitas, hasil laborat, radiology, dll)
c. Menghubungi dokter yang bersangkutan
d. Mengisi lembar Konsultasi

PASIEN PULANG PAKSA (PLP)

20
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 08-02-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Pasien PLP atau pasien yang pulang dengan permintaan sendiri
(pihak RS belum mengizinkan pasien pulang karena alasan
medis belum di indikasikan untuk pulang)

2. Tujuan Agar pasien yang PLP suatu saat nanti tidak menyalahkan karena
pasien pulang APS

3. Kebijakan 1. Dokter yang menangani harus menjelaskan akibat pasien
PLP
2. Pasien PLP harus menaati ketentuan apabila pasien PLP

4. Prosedur 1. Pasien/keluarga mengajukan permintaan pulang kepada perawat
atau dokter
2. Dokter menjelaskan dan memotivasi kepada pasien dan keluarganya
tentang sebab, akibat, serta penanganan penyakit yang diderita serta
resiko-resiko yang akan dihadapi.
3. Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani surat pernyataan
pulang paksa.
5. Unit Terkait Unit Rawat Inap
SISTEM PELAPORAN
21
RS Bhay. Wahyu Tutuko 19/ RM A 1/2

Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 08-02-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Data yang diproses ke dalam suatu bentuk yang mempunyai arti yang
sangat luas bagi si pemakai untuk mengambil keputusan maupun
keperluan lainnya
2. Tujuan Untuk memantau perkembangan RS, perbaikan mutu pelayanan
dan menentukan kebijakan-kebijakan yang akan diambil oleh
pimpinan RS
3. Kebijakan Semua kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dibuatkan laporan

4. Prosedur 1. LAPORAN INTERN : dilaporkan secara berkala (harian,
bulanan, tri bulan, tahunan)
a. Petugas Unit Rekam Medik mengolah data medik
berdasarkan sensus harian
b. Petugas Unit Rekam Medik akan melaporkan laporan
bulanan kepada Ka. RS Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro berupa jumlah kunjungan bagian pelayanan
c. Petugas Unit Rekam Medik akan melaporkan kegiatan
rumah sakit selama satu tahun dalam bentuk buku laporan
kegiatan rumah sakit ke semua unit yang ada dirumah sakit
SISTEM PELAPORAN
22

Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 08-02-2010
OPERASIONAL

2. LAPORAN EKSTERN : laporan yang dibuat untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku di Depkes RI, Dinkes Dati I, Dinkes
Kota yang sesuai dengan formulir yang telah ditentukan
(laporan secara bulanan, tribulan, tahunan)
a. Petugas Unit Rekam Medik akan mengolah setiap kegiatan
pelayanan dalam awal bulan
b. Petugas Unit Rekam Medik akan memasukkan data ke dalam

formulir yang telah ditetapkan
c. Petugas Unit Rekam Medik membuat surat pengantar tentang
laporan yang dikirim
d. Petugas Tata Usaha akan memintakan tanda tangan Kepala
Rumah Sakit untuk surat pengantar dan laporan tersebut
e. Petugas Tata Usaha akan mengirimkan laporan tersebut ke
Instansi terkait sesuai dengan isi laporan
5. Unit Terkait 1. Bagian Penunjang Medik
2. Bagian Pelayanan Medik / Keperawatan
3. Dinkes Dati I, II, Depkes RI.
ORIENTASI PETUGAS BARU

23
20 / RM B 1/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 01-09-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Orientasi adalah pengenalan organisasi dan manajemen rumah sakit
secara umum dan Unit Rekam Medik secara khusus
Petugas baru adalah petugas yang ditempatkan dan baru akan

melaksanakan di Unit Rekam Medik
2. Tujuan 1. Memberikan pengetahuan tentang organisasi rumah sakit dan Unit
Rekam Medik
2. Mengetahui Visi, Misi dan tujuan rumah sakit maupun Unit Rekam
Medik
3. Mengetahui tugas dan tanggung jawab sehingga dapat melaksanakan

tugas / pelayanan sesuai dengan standar pelayanan Unit Rekam
Medik
3. Kebijakan 1. Setiap petugas baru yang melaksanakan tugas baru di Unit Rekam
Medik harus mengikuti program orientasi
2. Petugas yang baru dimutasikan ke Unit Rekam Medik dari ruangan

lain dalam lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro dapat langsung mengikuti program orientasi di Unit
Rekam Medik
3. Setiap petugas baru wajib mengikuti ketentuan atau aturan yang

berlaku di Unit Rekam Medik
ORIENTASI PETUGAS BARU

24
20 / RM B 2/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

4. Prosedur 1. Petugas baru harus melapor pada Ka. Unit Rekam Medik dengan
menunjukkan SK dan Surat Perintah penempatan di Unit Rekam
Medik
2. Petugas baru mengikuti program orientasi / pelatihan di Unit Rekam

Medik sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
3. Setelah program orentasi, petugas baru akan malaksanakan tugas jaga

pagi / magang selama 3 bulan secara berturut-turut
4. Selanjutnya petugas mengikuti sift jaga pagi, sore, dan malam sesuai
dengan jadwal
5. Unit Terkait 1. Rekam Medik
2. Yan Um
ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

25
21 / RM B 1/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR 01-09-2010
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Pengertian Pengisian berkas rekam medik yang lengkap dari RM 1 sampai dengan
RM 17 ditambah dengan lampiran
2. Tujuan Agar supaya lengkap pengisian diberkas rekam medis
3. Kebijakan Berkas rekam medik hanya boleh dibawa oleh petugas UGD, unit rawat
jalan, unit rawat inap dan diserah terimakan kembali ke petugas rekam
medik.
4. Prosedur 1. Berkas rekam medik yang ada di ruang perawatan di Unit rawat
jalan oleh perawat ke bagian / Unit rekam medik, kemudian
dilakukan registrasi, assembling, coding dan indexing.
2. Petugas rekam medik meneliti kelengkapan pengisian pada

lembar – lembar / kolom – kolom rekam medik :
- Identitas pasien pada setiap lembar
- Diagnosa masuk
- Diagnosa keluar
- Tanda tangan / resume medis
- Anamnesa
- Catatan dokter dan perawat
- Grafik suhu
- Laporan operasi
- Laporan anestesi
- Persetujuan tindakan medis
- Persetujuan tindakan khusus
- Cap telapak bayi
- Laporan perasalinan
ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

26
21 / RM B 2/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

- Asuhan keperawatan
 Pengakajian pasien
 Catatan perkembangan
 Pelaksanaan perawatan
 Resume pulang
 Tanda tangan petugas perawatan
- Surat keterangan kematian apabila pasien meninggal
3. Apabila berkas rekam medik belum lengkap akan dikembalikan
ke ruang perawatan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
4. Pada tiap bulan dilakukan rekapitulasi tentang kelengkapan
pengisian rekam medis sebagai bahan evaluasi :
a. Dijumlahkan rekam medis yang disetor dari masing – masing
ruang perawatan.
b. Dijumlahkan rekam medis yang dikembalikan menurut jenis
jumlah lembarannya yang belum lengkap.
c. Dilakukan prosentase dengan cara membagi rekam medis yang
dikembalikan dengan rekam medis yang disetor.
5. Membuat evaluasi sebagai rapat bulanan.
5. Unit Terkait 1. UGD
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rekam Medik
27
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL

22 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pemberian identitas untuk pasien tidak diketahui identitasnya karena
tidak sadarkan diri/gila atau pasien bayi yang tidak diketahui
keluarganya
2. Tujuan Semua pasien mutlak diperlukan untuk segera mendapat rekam medis
dan penanganan segera
3. Kebijakan Setiap pasien berhak mendapat identifikasi untuk mempermudah dan
mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui mengindekskan
yang diatur dalam SOP
4. Prosedur 1) Pada pasien bayi pemberian identitas nama dengan cara
memberikan nama pengirim, misalnya dari Polsek Bojonegoro
2) Pada pasien orang dewasa , pemberian identitas nama dengan cara
memberikan nama Mr. X
3) Melaporkan penemuan pasien tak dikenal tersebut ke HUMSAR
4) HUMSAR selanjutnya melaporkan ke Karumit untuk dapat
memberikan pelayanan kesehatan
5) Karumkit menginstruksikan ke HUMSAR melaporkan kemedia
masa
6) Karumkit mengizinkan pengobatan secara gratis sambil menunggu
keluarganya ditemukan
5. Unit Terkait 1. Keperawatan
2. Rekam Medis
3. Humsar
4. Karumkit
28
PENCATATAN REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pengisian berkas rekam medik tentang identitas dan hasil pemeriksaan
pasien.
2. Tujuan Menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya meningkatkan pelayanan
maupun tindakan medis lainnya
3. Kebijakan Rekam medis pasien harus diisi dengan lengkap.
4. Prosedur a. Riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap
dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan
operasi
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama
c. Semua rekam medis harus sudah dilengkapi paling lambat 14
hari setelah pasien pulang kecuali bila hasil tes dan outopsi
belum ada
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu satu
bulan setelah pasien pulang
e. Segala hal yang dicatat di rekam medis harus di bubuhi paraf
/tanda tangan dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
kewenanganya, serta diberi nama jelas dan tanggal
f. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada rekam
medis pada hari itu juga dengan mencoret data yang salah
29
PENCATATAN REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

g. dengan mengganti yang benar (tidak boleh di tipe-x), serta
dibubuhi paraf dan tanggal
h. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikan (keabsahan)
data
i. Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas, dan mudah
terbaca karena, apabila penulisan tidak jelas, dapat
mengakibatkan salah pengertian.
j. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang
tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan
rumah sakit
k. Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rekam Medik
30
RINGKASAN SELAMA DIRAWAT
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Semua catatan perkembangan pasien selama pasien dirawat.
2. Tujuan Untuk mengetahui riwayat penyakit dan perkembangan pasien selama
dirawat.
3. Kebijakan Ringkasan selama dirawat harus dibuat segera setelah pasien pulang.
Paling lambat 1 X 24 jam.
4. Prosedur 1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dokter segera membuat
resume di formulir khusus resume
2. Resume disimpan dalam rekam medis
3. Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis
5. Unit Terkait 1. Unit Rekam Medik
2. Unit Rawat Inap
31
KEWAJIBAN MENGISI REKAM MEDIS SECARA LENGKAP,
BENAR, DAN AKURAT
25 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Semua catatan perkembangan pasien selama pasien dirawat.
2. Tujuan Untuk mengetahui riwayat penyakit dan perkembangan pasien selama
dirawat.
3. Kebijakan Ringkasan selama dirawat harus dibuat segera setelah pasien pulang.
Paling lambat 1 X 24 jam.
4. Prosedur 1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dokter segera membuat
resume di formulir khusus resume
2. Resume disimpan dalam rekam medis
3. Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis
2. Unit Rawat Inap
32
KETEPATAN WAKTU PENGISIAN REKAM MEDIS
26 / RM B 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pengisian atau penyelesaian rekam medis harus sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai bukti dari pelayanan medis yang telah dilakukan terhadap
pasien.
3. Kebijakan Buku pedoman penyelenggaraan rekam medis Rumkit Bhayangkara

Wahyu Tutuko Bojonegoro.
4. Prosedur Yang harus diisi tepat waktu adalah :

1. Laporan operasi harus dibuat paling lama maksimal 2X24 jam
2. Resume pasien pulang harus dilengkapi
3. Status pasien dari ruangan harus sudah kembali ke unit rekam
medis dalam jangka waktu 2X24 jam. Apabila status pasien tersebut
masih digunakan untuk pengklaiman asuransi maka unit yang
meminjam harus mengisi buku expedisi peminjaman
4. Status pasien yang belum lengkap akan dikembalikan ke bagian
unit yang bersangkutan untuk dilengkapi dalam jangka waktu 14
hari
5. Semua laporan hasil PA (Patologi Anatomi) paling lambat 30 hari
sudah selesai disimpan.
Apabila pencatatan tersebut di atas belum dibuat perawat/bidan harus
mengingatkan dokter yang berwengan untuk melengkapi.

2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. Unit Rekam Medik
33
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
DI RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya pasien berobat di
RS Bhayangkara Bojonegoro.
2. Tujuan 1. Memudahkan untuk mengindentifikasi pasien sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian terapi pengobatan.
2. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan memudahkan
seorang petugas mengambil berkas Rekam Medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu – waktu berkas Rekam Medik
diperlukan.
3. Mengurangi terjadinya duplikasi nama pasien.
3. Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a / Menkes / per / XII / 89
tentang Rekam Medik / Medical records.
2. Keputusan Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medik / Medical Records di rumah sakit.
4. Prosedur Cara Penulisan :
1. Identitas Bayi Baru Lahir

a. Segera setelah bayi lahir, jenis kelamin bayi ditunjukkan kepada
ibunya
b. Dibuatkan tanda di pergelangan tangan ibu dan bayi oleh bidan
yang berisi :
 Nama Ibu
 Jenis Kelamin bayi
 Berat badan dan panjang badan bayi yang masing – masing
dipasangkan pada pergelangan tangan ibu dan bayi dan
dijelaskan pada ibu kegunaanny
34
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
27 / RM B 2/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

a. Mengisi pada lembar identifikasi bayi

 Identitas bayi
Identifikasi bayi harus ditulis nama ibu dan ayah bayi,
Jenis kelamin bayi, tanggal dan jam lahir, berat badan lahir,
panjang badan lahir dan ciri – ciri khusus pada bayi.
 Form ini ditanda tangani dengan mencantumkan nama
terang pemberi tanda pada pergelangan tangan bayi
 Dilakukan cap telapak kaki kanan dan kaki kiri bayi
 Dilakukan cap jempol tangan kanan ibu
 Dicantumkan nama terang penentu jenis kelamin bayi oleh
dokter atau paramedis
b. Pengisian Buku Registrasi meliputi :
 Jenis kelamin
 Nomor Dokumen Medis Nomor kamar / bagian / kelas
 Dokter pengirim
c. Bayi yang dirawat dibawa ke ruang bersalin oleh bidan dengan
membawa rekam medis bayi.
1. Dilakukan serah terima antara pengantar bayi dengan
penerima bayi dan dicatat dalam buku ekspedisi bayi dari
Kamar Bersalin
2. Ruang Rawat Gabung
Apabila bayi rawat gabung, maka bayi diserahkan kepada
ibu bayi. Dan ibu bayi mencantumkan tanda tangan pada
buku bayi lahir dengan mencocokkan peneng pergelangan
tangan ibu dan bayi
1. Unit Terkait
Pengawasan dilakukan bersama antara :
 Petugas Ruang BersalinTPPRJ
1. TPPRJ
2. Unit Rekam Medik
3. Ruang Bersalin
35
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR

1. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data social, data medis
pasien.
2. Tujuan Untuk kelengkapan data rekam medis
3. Kebijakan Pengisian rekam medis diisi lengkap, benar, jelas, dan mudah dibaca
serta difahami.
4. Prosedur 1. Data sosial dan identitas pasien diisi oleh petugas tempat
penerimaan pasien rawat inap
2. Resume pasien diisi oleh dokter yang merawat
3. Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat
4. Lembaran follow up oleh dokter yang merawat tentang perjalanan
penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan jawaban
konsultasi, instruksi-instruksi dengan tulisan yang jelas dan
menggunakan istilah yang mudah difahami oleh petugas kesehatan
Rumkit, dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan dan paraf
serta nama jelas pemeriksa
36
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
STANDAR KARUMKIT BHAY. WAYU TUTUKO BOJONEGORO
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-09-2010
OPERASIONAL

1. Setiap tindakan medis yang dikerjakan terhadap pasien harus
melalui prosedur informed concent
2. Tindakan pembedahan, anestesi harus dicatat pada lembaran
laporan operasi, anestesi pada hari yang sama
ditandatangani oleh dokter yang mengerjakan

1. Unit Terkait 1. SMF
2. Unit Rekam Medik
3. Unit Rawat Inap
37
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Persetujuan tindakan medik adalah persetujuan dari pasien atau
keluarganya terhadap tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
dirinya atau keluarganya setelah mendapat penjelasan yang adekuat dari
dokter.
2. Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit.
3. Kebijakan Informed consent ini harus diketahui secara luas kepada semua tenaga
medis dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara
berkala.
4. Prosedur  Pasien mendapat informasi dari dokter tentang:
- Diagnosa
- Tindakan yang diusulkan dan direncanakan
- Prosedur alternative jika ada.
- Kepentingan dan manfaat dari tindakan medik tersebut.
- Prosedur pelaksanaan atau cara kerja dokter dalam tindakan
medik tersebut.
- Resiko yang terjadi bila tidak dilakukan tindakan tersebut.
- Resiko atau efek samping yang terkandung dalam tindakan
tersebut.
- Konfirmasi pemahaman pasien terhadap informasi yang
disampaikan sehingga mampu mengambil keputusan
kesukarelaan pasien dalam memberikan izin.
- Prognosis.
38
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-09-2010
OPERASIONAL

 Pasien menandatangani persetujuan tindakan
 Saksi dari keluarga menandatangani persetujuan tindakan.
 Saksi dari rumah sakit menandatangani persetujuan tindakan medis.
 Dokter menandatangani persetujuan tindakan medis.
Jika menolak tindakan pasien saksi – saksi dan dokter
menandatangani penolakan tindakan.
1. Unit Terkait 1. Komite Medik.
2. Staf Medis Fungsional.
3. Rekam Medik
39
ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Upaya untuk menelaah kelengkapan dan kebenaran dari isi dokumen
rekam medis dan penataan dokumen sesuai dengan jumlah serta standar
urutan yang ada
2. Tujuan  Untuk memudahkan pengguna data medis yang bersumber dari
catatan medis pasien khususnya peneliti
 Untuk memudahkan deteksi bila terjadi kesalahan dalam meletakkan
dokumen rekam medis di dalam rak penyimpanan
3. Kebijakan Setiap dokumen rekam medis rawat inap perlu diassembling supaya
tersusun rapi dan berurutan sesuai dengan lembaran urutan
4. Prosedur 1. Terima dokumen rekam medis dari unit rawat inap
2. Bongkar dokumen rekam medis yang belum lengkap
3. Tempelkan formulir check list dalam dokumen yang belum lengkap
4. Serahkan kepada petugas kodefikasi (ICD X, ICOPIM lembar
sebab kematian)
5. Unit Terkait Unit Rawat Inap
40
SISTEM PENAMAAN PASIEN
31 / RM B 1/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Sistem penamaan adalah tata cara untuk memberikan identitas kapada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
pasien lainnya
2. Tujuan Mempermudah dan memperlancar di dalam pencarian nama pasien serta
mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke Rumkit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro.
3. Kebijakan Penamaan harus dilaksanakan secara luwes, nama hanya salah satu
identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya,
disamping umur, alamat, dan nomor rekam medis.
4. Prosedur 1. Nama pasien harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata
2. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami
4. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah)
5. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri
6. Nama diketik dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
41
SISTEM PENAMAAN PASIEN
31 / RM B 2/2
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-09-2010
OPERASIONAL

7. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap
ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusnya
8. Untuk pasien laki-laki ditambah Tn. atau Sdr. sesuai dengan
statusnya. Sedangkan untuk pasien anak-anak baik laki-laki maupun
perempuan ditambah An.
9. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
10.Penamaan bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisannya adalah By. nama Ibu, diindeks
berdasarkan bayi/nama ibu
1. Unit Terkait 1. Poliklinik
2. UGD
3. Unit Rekam Medis
4. Ruang Bersalin
42
HARUS ADA DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DAN ADA RENCANA PELAYANAN (DPJP)
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Prosedur adalah Standar Prosedur Operasional ( SPO ) yang mengatur
tata cara untuk menunjuk DPJP yang dilakukan oleh Kepala SMF yang
diberi wewenang oleh Karumkit.
2. Tujuan 1. Kepala SMF menunjuk DPJP untuk membuat rencana pelayanan.
2. Karumkit memberi wewenang Kepala SMF untuk menunjuk DPJP.
3. Kebijakan SK Karumkit tentang penugasan DPJP oleh Ketua SMF.

4. Prosedur 1. Karumkit memberi wewenang kepada Kepala SMF untuk menunjuk
DPJP.
2. Kepala SMF menunjuk DPJP sesuai bidang dan profesi terkait.
3. DPJP diharuskan membuat rencana pelayanan ditulis di medical
record.
4. Apabila DPJP lebih dari satu perlu ditunjuk DPJP utama.
5. Unit Terkait 1. Karumkit.
2. SMF
3. Dokter Spesialis ( DPJP )
4. Dokter umum.
6. Dokumen Terkait 1. SK Direktur.
2. SPO Pola Operasional DPJP.
3. Rekam Medis
43
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK YANG DI PINJAM
33 / RM B 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Berkas rekam medik adalah suatu berkas atau data yang berisi
identitas diri pasien dan keterangan kesehatan selama pasien
dirawat dirumah sakit.

2. Tujuan 1. Dikembalikannya berkas rekam medik yang dipinjam dan
tersimpan kembali secara rapi
2. Terpantaunya peminjam berkas rekam medik untuk rawat
ulang (her opname), penelitian, pembuatan VER data medik
bagi asuransi
3. Kebijakan Berkas Rekam Medis yang dikembalikan dicatat dalam buku
peminjam dan ditandatangani oleh petugas rekam medik.

4. Prosedur 1. Petugas penyimpanan berkas rekam medik mencatat nomor berkas
pasien yang dipinjam dalam lembar/buku peminjaman dan nama
peminjam (ttd)
2. Mencocokkan berkas yang telah dikembalikan dengan jumlah
berkas yang dipinjam pada buku/lembar peminjaman
3. Catat tanggal pengembalian pada buku peminjaman kemudian
dikembalikan ke petugas penyimpanan berkas untuk kembali
disimpan secara rapi
4. Lakukan evaluasi setiap bulan agar diketahui berkas rekam medik
yang dipinjam namun belum dikembalikan untuk dibuat penagihan
1. Unit Rawat Jalan

5. Unit Terkait
2. Unit Rawat Inap
3. Petugas Rekam Medis
44
PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DI UNIT GAWAT
DARURAT
34 / RM B 1/2
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pemberian identitas dan penomoran adalah sebagai tanda pengenal
setiap kali pasien datang untuk berobat dan lebih memudahkan dalam
pengambilan berkas rekam medik
2. Tujuan 1. Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga
dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
2. Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis
pengunjung, cara pembayaran, dari setiap pasien rawat jalan/inap
yang datang melalui pendaftaran.
3. Kebijakan Setiap pasien yang datang harus dicatat lengkap identitasnya.
4. Prosedur 1. Sistem penomoran menggunakan Unit Numbering Sistem
2. Setiap pasien yang berkunjung ke Unit Gawat Darurat mempunyai
1 nomor rekam medis yang berlaku seumur hidup
3. Pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit Bhayangkara
Wahyu Tutuko Bojonegoro didata dan dimasukkan ke komputer
4. Data identitas yang harus dilengkapi ke dalam formulir identitas
adalah sesuai dengan format yang tersedia antara lain :
a. Nomor Rekam Medis
b. Jenis Kelamin
c. Tanggal lahir
d. Alamat
e. Agama
f. Status
g. Pekerjaan pasien
h. No. HP/Telp.
45
PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DI UNIT GAWAT
DARURAT
RS Bhay. Wahyu Tutuko RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

34 / RM B 2/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-09-2010
OPERASIONAL

i. Nama Keluarga
j. Pangkat
k. No. NIP/NRP/NIK
l. Satuan
2. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rekam Medik
46
PENYELENGGARAAN SISTEM PELAPORAN SEBAB
KEMATIAN DI BAGIAN REKAM MEDIK
35 / RM B 1/2
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Surat keterangan tentang penyebab kematian adalah suatu pencatatan
dan pelaporan sebab kematian yang diisi oleh dokter dan merupakan
bagian dari kelengkapan berkas rekam medik
2. Tujuan 1. Mencatat dan mengevaluasi kematian yang terjadi di rumah sakit
2. Sebagai dokumen sebab kematian bilamana diperlukan untuk
penelitian, pendidikan, untuk presentasi kasus kematian maupun
untuk kepentingan hukum dan pengadilan
3. Kebijakan Kelengkapan dan penyimpanan surat keterangan kedokteran tentang
sebab kematian menjadi tanggung jawab bagian rekam medik
sedangkan pengelolaan isinya menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat.
4. Prosedur 1. Petugas rekam medik menerima status pasien meninggal dari ruang
perawatan
2. Mencatat kasus kematian yang terjadi di masing-masing ruang
perawatan dari data sensus harian
3. Memeriksa apakah setiap berkas rekam medik kasus meninggal
telah dilengkapi “surat keterangan sebab kematian” serta
memeriksa kelengkapan pengisian kolom
4. Apabila pasien meninggal diluar jam dinas, maka surat keterangan
kematian diisi oleh dokter yang jaga saat itu yang telah memeriksa
dan memastikan bahwa pasien tersebut benar-benar telah meninggal
5. Menginformasikan kepada dokter yang merawat apabila ada hal
yang kurang lengkap, kurang jelas didalam pengisian “surat
keterangan kedokteran tentang sebab kematian” untuk segera
dilengkapi, dalam waktu 1x24 jam setelah pasien dinyatakan
meninggal
47
PENYELENGGARAAN SISTEM PELAPORAN SEBAB
KEMATIAN DI BAGIAN REKAM MEDIK
Bojonegoro
35 / RM B 2/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-09-2010
OPERASIONAL

6 Surat keterangan tentang sebab kematian merupakan dokumen rahasia
rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar ataupun diberikan
kepada pasien
3. Unit Rekam Medik
4. Bagian Kedokteran Kehakiman (Forensik)
48
PERMINTAAN DATA MEDIK UNTUK KEPERLUAN
PENGADILAN
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Data medik adalah data atau berkas yang memiliki nilai rahasia dimana
data atau berkas ini merupakan milik rumah sakit sedangkan isinya milik
pasien sehingga harus dijaga kerahasiaannya
2. Tujuan Sebagai bukti hukum dalam proses pengadilan, apabila bukti-bukti lain
kurang menguatkan
3. Kebijakan Permintaan harus secara tertulis
4. Prosedur 1. Pengadilan atau kuasa hukum pasien membawa permohonan
secara tertulis kepada Kepala Rumah Sakit
2. Pengadilan membuat perincian data medik yang dibutuhkan
pada surat permohonan dan dikirim kepada Kepala Rumah
Sakit
3. Kepala Rumah Sakit membuat disposisi ke Unit Rekam Medik
4. Unit Rekam Medik mencarikan data yang diperlukan
5. Berkas rekam medik diserahkan kepada Kepala Rumah Sakit
berserta surat permohonan dibuatkan salinan sesuai perincian
yang diminta oleh pengadilan
49
PERMINTAAN DATA MEDIK UNTUK KEPERLUAN
PENGADILAN
Bojonegoro
36 / RM B 2/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR

1. Pihak ahli waris mengcopi salinan data medik yang diminta
pengadilan dalam fotocopi harus didampingi petugas pengawas atau
petugas rekam medik
2. Jika pihak pengadilan membutuhkan data medik yang asli, data
tersebut harus diberi nomor dan disampul depan berkas diberi stempel
rumah sakit dan dibuatkan berita acara peminjaman dan penetapan
batas waktu pengembalian berkas, dan ditanda tangani oleh pihak
pengadilan dan harus diambil sendiri oleh pihak pengadilan
3. Jika sudah selesai digunakan harus dikembalikan sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan
2. Kepala Rumah Sakit
3. Pengadilan yang bersangkutan
PASIEN RAWAT INAP DARI POLIKLINIK

50
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pasien yang perlu dirawat inap setelah periksa dari poliklinik
2. Tujuan Pelayanan pasien dari rawat inap berkesinambungan dan lancar
3. Kebijakan Pasien yang masuk rumah sakit (MRS) dari Unit Rawat Jalan diantar
oleh petugas poli
4. Prosedur 1. Pasien diantar ke ruang periksa pasien untuk diperiksa Dokter
2. Apabila ternyata pasien harus dirawat inap, Dokter memberitahu
pasien harus dirawat inap
3. Perawat poli mengantar pasien ke UGD
4. Perawat UGD menghubungi ruang penerimaan untuk mencari
tempat yang dipilih pasien
5. Petugas ruangan penerimaan menelepon ruangan
6. Setelah memperoleh kamar, pasien mendaftar di ruang penerimaan,
kemudian pasien diserahkan kepada petugas
7. Perawat ruangan mempersiapkan sarana dan prasarana
8. Perawat ruangan menghubungi dokter yang akan merawat
5. Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Ruang Rawat Inap
PENERIMAAN PASIEN YANG MASUK MELALUI UNIT

GAWAT DARURAT
51
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Cara menerima pasien baru yang memerlukan pelayanan gawat darurat
di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. Dengan
membawa surat rujukan atau tanpa surat dari Dokter.
2. Tujuan Sebagai acuan memberikan pelayanan kepada pasien Unit Gawat

Darurat sesuai dengan alur kerja
3. Kebijakan Tata cara penerimaan pasien yang masuk malalui UGD harus sesuai
dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit
4. Prosedur 1. Pasien Datang Sendiri

a. Pasien diterima oleh perawat UGD
b. Perawat memimpin pemindahan pasien dari kendaraan ke kursi
roda/brandkar sesuai keadaan pasien
c. Menempatkan posisi pasien sesuai dengan keadaan pasien
misalnya :
- Pasien kecelakaan atau perdarahan di ruang tindakan
- Pasien sesak di ruang observasi
- Pasien GEA diruang non trauma
Perawat mendata pasien
Perawat melakukan anamnesa dan memerik
52
53
PENERIMAAN PASIEN YANG MASUK MELALUI UNIT
GAWAT DARURAT
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL
a. Perawat mencatat semua hasil anamnese dan pemeriksaan di
status pasien
b. Perawat melaporkan kepada Dokter jaga
c. Dokter memeriksa, memberikan terapi dan instruksi sesuai
diagnosa pasien
d. Perawat menjalankan instruksi dokter
e. Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan, terapi dan tindakan di
status pasien
f. Perawat mengisi surat pengantar pembayaran pelayanan UGD
apabila pasien swasta dan diberikan kepada keluarga untuk
menyelesaikan administrasi
g. Keluarga menunjukkan nota pembayaran, bila pasien rawat
jalan/diperbolehkan pulang
h. Bila pasien MRS, perawat UGD mencarikan kamar
i. Bila sudah mendapat kamar, perawat UGD mengantar pasien ke
ruang rawat inap
2. Pasien membawa surat rujukan dari dokter atau rumah sakit lain atau
instalasi lain
a. Pasien diterima oleh perawat
b. Perawat memimpin pemindahan pasien dari kendaraan ke kursi
roda/blankard sesuai keadaan pasien
c. Perawat membuka dan membawa surat rujukan
d. Keluarga diminta mendaftar ke ruang penerimaan pasien
e. Perawat menjalankan instruksi dokter sesuai dalam surat sesuai
protap yang ada di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu
Tutuko Bojonegoro. Setelah mendapat kamar, petugas UGD,
perawat ruang rawat inap, mengantar pasien ke ruang rawat inap.
1. Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Ruang Penerimaan
3. Unit Rawat Inap
54
ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIK RAWAT INAP
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Upaya untuk menelaah kelengkapan dan kebenaran dari isi dokumen
sesuai dengan jumlah serta urutan yang ada.
2. Tujuan  Untuk memudahkan pengguna data medis yang bersumber dari
catatan medis pasien khususnya peneliti
 Untuk memudahkan deteksi bila terjadi kesalahan dalam
meletakkan dokumen rekam medis didalam rak penyimpanan.
3. Kebijakan Setiap dokumen rekam medis rawat inap perlu di assembling supaya
tersusun rapi dan berurutan sesuai dengan lembaran urutan.
4. Prosedur 1. Terima dokumen rekam medis dari unit rawat inap
2. Bongkar dokumen rekam medis yang belum rapi
3. Pisah dokumen rekam medis yang belum lengkap
4. Tempelkan formulir check list dalam yang belum lengkap
5. Serahkan kepada petugas kodefikasi ( ICD – X ) ICOPIM lembar
sebab kematian.
2. Unit Rekam Medik
PENDERITA RAWAT INAP DARI POLI KLINIK

55
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pasien yang perlu dirawat inap setelah periksa dari poliklinik
2. Tujuan Pelayanan penderita dari rawat inap berkesinambungan dan lancar.
3. Kebijakan Penderita yang masuk rumah sakit (MRS) dari unit rawat jalan dijemput
oleh petugas dari ruangan.
4. Petugas 1. Dokter
2. Perawat rawat jalan
3. Perawat UGD
4. Perawat rawat inap
5. Prosedur 1. Penderita
diantar keruang periksa untuk diperiksa dokter ternyata penderita
harus rawat inap
2. Dokter
memberitahu penderita harus rawat inap
3. Perawat
menghubungi ruang penerimaan untuk mencari tempat yang dipilih
penderita
4. Petugas
ruangan penerimaan menelepon perawat ruangan
5. Perawat
ruangan mempersiapkan sarana dan prasarana
6. Setelah siap
penderita diantar keruangan oleh perawat poli / perawat ruang rawat
inap
7. Perawat
ruangan menghubungi dokter yang akan merawat
6. Unit Terkait 1. Ruangan rawat inap
2. Tempat penerimaan
pasien rawat inap
56
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS
41 / RM B 1/1
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pengambilan kembali dokumen rekam medik dari rak penyimpanan
2. Tujuan Peminjaman dokumen rekam medik untuk kunjungan ulang atau
keperluan lain ( menyalin hasil laboratorium , pre opname , keperluan
asuransi dll ).
3. Kebijakan Setiap peminjaman dokumen Rekam Medis harus menulis bon
peminjaman.
4. Prosedur 1. Petugas ruangan atau pelayanan lainnya datang ke unit rekam medis
dengan membawa bon pinjaman / mengisi bon peminjaman yang
disediakan oleh Rekam Medis.
2. Petugas tersebut menyerahkan bon tersebut ke bagian filling
( penyimpanan ).
3. Petugas filling mengambilkan dokumen sesuai dengan Nomor
Register yang dikehendaki dan menyerahkan kepada petugas yang
meminjam.
4. Petugas filling menulis dokumen Rekam Medis yang dipinjam ke
dalam buku pinjaman dan mengambilkan map dari rak
penyimpanan.
5. Status yang telah diambil isinya dikembalikan kedalam rak
penyimpanan yang sudah ditempeli bon peminjaman.
5. Unit Terkait 1. Petugas Ruangan

2. Petugas Filling
57
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
Bojonegoro 42/ RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses penghancuran
secara fisik dokumen rekam medik yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran dokumen rekam medis di RS. Bhayangkara
Wahyu Tutuko Bojonegoro adalah dibakar habis agar tidak dapat lagi
dikenal.
2. Tujuan 1. Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang semakin
bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan dokumen rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu – waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna / atau nilai guna rendah / nilai gunanya telah
menurun.
3. Kebijakan 1. Pemusnahan dilakukan setelah usia berkas rekam medis lebih dari 5
tahun.
2. Lembar – lembar resume disimpan sendiri
4. Prosedur 1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada rumah sakit.
2. Kepala rumah sakit membuat SK tentang pemusnahan dokumen
rekam medis dan menunjuk tim pemusnahan.
3. Rekam medis membuat berita acara pemusnahan yang disahkan
oleh kepala rumah sakit.
4. Pelaksanaan penyusutan dan penghapusan (pemusnahan) dokumen
rekam medis yang merupakan standart baku.
5. Peran aktif unit rekam medis atau terlaksananya penyusutan dan
penghapusan (pemusnahan) didukung oleh adanya protap yang jelas

58
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pendaftaran pasien adalah pendaftaran dan pengaturan pasien yang
akan berobat jalan di rumah sakit.
2. Tujuan Mengetahui apakah pasien tersebut pasien baru atau lama
3. Kebijakan Setiap pasien yang pernah berkunjung kerumah sakit harus membawa
KIB.
4. Prosedur 1. Pasien yang datang diterima petugas rekam medis yang ada dirawat
jalan untuk didata
2. Petugas mengisi identitas pasien yang belum pernah berobat
3. Petugas mengurut nomor sesuai kedatangan pasien untuk diperiksa
4. Setelah dilakukan tindakan pasien menyelesaikan administrasi di
loket pembayaran, bagi pasien yang mendapat pelayanan medis
(Poli gigi, Poli Umum, Poli Kandungan, Poli Bedah)
2. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
59
PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS UGD
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR

1. Pengertian Tata cara pengisian rekam medis Unit Gawat Darurat
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah – langkah pengisian
dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro.
3. Kebijakan Pengisian dokumen Rekam Medis harus sesuai dengan peraturan yang
telah diterapkan oleh Kepala Rumah Sakit.
4. Prosedur 1. Mengisi Kartu Indeks Utama pasien
2. Disalin URJ 1
3. Anamnesis
a. Keluhan utama : keluhan yang paling menonjol dikeluhkan
pasien saat ini.
b. Keluhan tambahan : keluhan lain setelah timbul keluhan utama
pasien.
c. Riwayat penyakit sekarang : Perjalanan penyakit mulai
penderita merasakan keluhan atau merasakan sakit.
d. Riwayat penyakit terdahulu : Penyakit yang pernah diderita
pasien sebelumnya.
e. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit yang diderita oleh orang
tua, kakek , nenek
f. Penyakit yang telah didapat / riwayat alergi :
- Selain penyakit keturunan / penyakit terdahulu yang didapat
penderita saat ini
- Riwayat alergi : keluhan / efek samping penderita bila makan /
minum obat tertentu dan dapat menimbulkan efek samping /
keluhan
g. Penyakit Umum :
60
PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS UGD
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

4. Tanda vital : setelah melakukan pemeriksaan K/U, kesadaran, tensi,
nadi, suhu, RR, berat badan perawat mencatat hasilnya.
5. Pemeriksaan fisik : setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik/
badan, dokter mencatat hasilnya.
6. Pemeriksaan khusus
7. Rencana Pemeriksaan :
Setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik dan khusus dokter
mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang antara lain :
laboratorium, radiodiagnostik, pemeriksaan lain.
8. Diagnosa awal / kerja :
Dokter mengisi hasil pemeriksaan penderita mengenai nama
penyakitnya
9. Diagnosa banding :
Dokter mengisi nama penyakit yang mirip dengan diagnosa utama /
awal
10. Penatalaksanaan / terapi :
Dokter mencatat tindakan ataupun terapi yang dberikan
kepada pasien.
Dokter membuat tanda tangan bahwa data penderita betul –
betul sudah benar dan dilaksanakan

2. Unit Rawat Inap
61
PENGANGKATAN KEPALA UNIT REKAM MEDIK
Bojonegoro
45 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pengangkatan Kepala Unit Rekam Medik merupakan pengangkatan
kepala unit yang berfungsi untuk menunjang keberhasilan program dan
kegiatan rumah sakit.
2. Tujuan Membina, mengkoordinir dan mengawasi staf dan pimpinan di rekam
medik dalam melaksanakan tugasnya.
3. Kebijakan Setiap unit harus diangkat seorang kepala untuk menunjang
keberhasilan program dan kegiatan rawat inap.
4. Prosedur 1. Kepala Unit Rekam Medik diangkat oleh seorang Kepala Rumah
Sakit dengan kualifikasi :.
- Memahami visi dan misi rumah sakit
- Pendidikan minimal D3 sebisa mungkin D3 Rekam Medis
2. Kepala Rumah Sakit mengangkat unit rekam medik dengan
dibuatkan SK dengan dasar – dasar Undang – undang Kesehatan RI
No. 23 Tahun 1992 tentang kesehatan.
- Peraturan Menkes RI No. 920 / MENKES / PER / XII / 1986
tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di bidang medik
- Peraturan Menkes RI No. 983 / MENKES / PER / XII / 1986
- tentang Pedoman Organisasi di Rumah Sakit Umum.
3. Selanjutnya Kepala Unit Rekam Medik untuk diangkat
melaksanakan semua tugas yang dibebankan sesuai dengan
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang yang diberikan
kepadanya.
5. Unit Terkait 1. Kepala Rumah Sakit
2. Unit Ketenagakerjaan
62
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIK YANG BELUM
LENGKAP
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pengembalian dokumen Rekam Medik untuk dilengkapi
2. Tujuan Untuk menunjang tata tertib administrasi yang telah ditetapkan
3. Kebijakan Setiap dokumen Rekam Medis yang belum lengkap dikembalikan ke
ruang perawatan untuk dilengkapi
4. Prosedur 1. Petugas Rekam Medik menerima dokumen rekam medis dari unit
rawat inap
2. Petugas rekam medik akan mengaudit tentang kelengkapannya,
baik itu formulirnya maupun pengisiannya.
3. Apabila ada dokumen rekam medik yang belum lengkap maka
petugas rekam medik akan menempelkan cek list (lembaran
kekurangan). Pada bagian depan pada dokumen rekam medis.
4. Petugas rekam medis akan memberi tanda pada lembaran
kekurangan yang sesuai dengan formulir yang belum dilengkapi.
5. Dokumen tersebut akan dikembalikan ke unit rawat inap untuk
dilengkapi
5. Unit Terkait 1. Sub Unit Rekam Medik
2. Unit Rawat Inap
63
PENGGUNAAN TANDA BAHAYA
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Penggunaan tanda bahaya adalah suatu tanda peringatan yang mudah
dilihat, dikenali dan dimengerti serta diterapkan pada kegiatan medik.
Pada kondisi dan penyakit tertentu tanda bahaya ini diisi pada berkas
rekam medik penderita.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah penyusunan dan pemakaian
tanda bahaya dalam pengisian lembar – lembar rekam medis dengan
persepsi yang sama.
3. Kebijakan Penggunaan tanda bahaya harus sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan kepala rumah sakit
4. Prosedur 1. Penempelan tanda bahaya pada status rekam medik lembar satu
(lembar masuk dan keluar rumah sakit) pada pojok kanan atas
2. Petugas penempelan tanda bahaya adalah petugas coding rekam
medik
3. Tata cara pemberian
1). Pemberian tanda bahaya menggunakan stiker warna dengan
ukuran 1 cm x 3 cm kotak.
2). Stiker yang ditempelkan
a. Untuk alergi warna merah
b. Untuk hepatitis warna kuning
c. Untuk Flu burung warna biru
d. Untuk HIV / AIDS warna hitam
2. Unit Rawat Inap
3. Sub Unit Gawat Darurat
64
PENGGUNAAN KODE ICD
Bojonegoro
48 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Penggunaan kode ICD adalah kualifikasi jenis penyakit yang ditetapkan
WHO dan digunakan secara internasional
2. Tujuan Untuk memberi suatu tanda atau kode penyakit maupun tindakan yang
telah dilakukan
3. Kebijaka Semua diagnosa, baik diagnosa akhir sebab kematian, diagnosa
sekunder komplikasi, penyebab kecelakaan, dan lain – lain harus diberi
kode ICD yang telah ditetapkan oleh WHO
4. Prosedur A. Rawat jalan dan Unit Rawat Darurat

1. Setelah pasien selesai dilakukan tindakan, maka diagnosa akan
ditulis dalam dokumen rekam medis.
2. Dokumen rekam medis yang sudah ada diagnosa akan diberi
kode ICD
3. Setelah diberi kode ICD langsung dimasukkan dalam indeks
penyakit
4. Selesai indeks, langsung dimasukkan dalam morbiditas dan
dimasukkan dalam map disimpan dalam rak penyimpanan
B. Rawat Inap
1. Dokumen Rekam Medis rawat inap yang sudah selesai di
assembling (perakitan) diserahkan kebagian koding.
2. Bagian koding akan memberi kode ICD pada dokumen tersebut
3. Dokumen tersebut setelah diberi kode, diberikan kebagian entry /
indeks untuk dimasukkan dalam komputer.
4. Apabila sudah selesai, dokumen tersebut diserahkan kebagian
filling untuk disimpan dalam rak penyimpanan
5. Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Darurat
3. Rawat Inap
65
PEMBERIAN KODING PADA PASIEN
Bojonegoro
49 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data
2. Tujuan Untuk memberi kode dalam rekam medis rawat inap yang meliputi kode
diagnosa (penyakit) cidera, kode tindakan medis dan sebab kematian
berdasarkan ICD X, ICOPIM.
3. Kebijakan Setiap dokumen Rekam Medis rawat inap harus dikoding yang
meliputi : diagnosa penyakit, cidera, tindakan medis maupun sebab
kematian.
4. Prosedur 1. Terima dokumen rekam medis dari petugas assembling
2. Memberi kode yang meliputi kode penyakit, kode cidera, kode
tindakan medis dan kode sebab kematian
3. Serahkan dokumen rekam medis tersebut ke petugas entry data
5. Unit Terkait 1. Petugas Assembling
2. Petugas Entry
66
EVALUASI LEMBAR – LEMBAR REKAM MEDIK
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Evaluasi lembar – lembar rekam medik adalah penilaian kembali
tentang model dan mutu dari lembar – lembar rekam medik apakah
masih sesuai dengan kebutuhan.
2. Tujuan Untuk meningkatkan mutu medikolegal dan sekaligus mutu pelayanan
3. Kebijakan Dilakukan setiap 3 (tiga) tahun sekali
4. Sasaran Lembar – lembar dari rekam medik

5. Prosedur 1. Setiap 3 (tiga) tahun komite rekam medik melaksanakan
sidangnya dengan usulan – usulan perubahan yang dibahas
bersama
2. Keputusan terakhir merupakan perbaikan SPO cara pengisian
maupun isi rekam medik
3. Pengesahan perubahan oleh Kepala Rumah Sakit
6. Unit Terkait 1. Komite Medik
67
MENGIDENTIFIKASI PENGEMBANGAN STAF DAN
PIMPINAN
Bojonegoro
51 / RM B 1/1
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Merupakan proses identifikasi yang dilakukan oleh kepala rekam medik
apakah kualifikasi staf yang ada sudah sesuai dengan kebutuhan
2. Tujuan Agar pelaksanaan tugas – tugas rekam medik dapat berjalan lancar dan
tidak ada hambatan.
3. Kebijakan Staf dan pimpinan rekam medik diidentifikasikan menurut pendidikan
dan keahlian yang dimiliki
4. Prosedur 1. Kepala sub unit rekam medik mengidentifikasikan jumlah dan

kebutuhan tenaga yang ada
2. Kepala sub unit rekam medik membuat evaluasi jumlah dan
kualifikasi staf rekam medik
3. Apabila terdapat kekurangan tenaga kepala rekam medik
mengusulkan tambah tenaga kepada kepala unit SIM
5. Unit Terkait Unit ketenagakerjaan
68
LAPORAN / STATISTIK DOKUMEN REKAM MEDIS
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Merupakan suatu proses penyelenggaraan yang dimulai dari saat pasien
diterima, pencatatan data medis sampai pada penanganannya
selanjutnya diolah sebagai bahan laporan rumah sakit
2. Tujuan Untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat
3. Kebijakan Semua kegiatan pelayanan kesehatan yang harus dibuatkan laporan
4. Prosedur 1. Mengerjakan sensus harian

2. Mengerjakan / mengolah laporan yang diterima dari :
a. Bagian Penunjang
b. Bagian Pelayanan
c. Bagian Keperawatan
d. Bagian Umum
5. Unit Terkait 1. Bagian Assembling
2. Bagian Penunjang
3. Bagian Pelayanan
4. Bagian Keperawatan
5. Bagian Umum
69
PEMBERIAN IDENTITAS PADA IBU DAN BAYI DENGAN
MENGGUNAKAN GELANG
RS Bhay. Wahyu Tutuko RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

53 / RM B 1/2
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Memberikan benda karet atau plastik yang diikatkan pada tangan kanan
/ kiri pada ibu dan bayi
2. Tujuan 1. Mencegah kekeliruan
2. Mempermudah proses pelayanan pada ibu dan bayi
3. Memberikan perasaan aman pada ibu dan keluarga (khawatir
bayi tertukar)
3. Kebijakan Dilakukan pada setiap pasien baru dan bayi baru lahir
4. Prosedur Persiapan alat :

1. Gelang ibu  warna merah muda (pink)
2. Gelang bayi laki – laki  biru
Gelang bayi perempuan  merah muda (pink)
3. Status ibu dan bayi
4. Spidol / bolpoint warna hitam / biru
5. Buku catatan (untuk pendokumentasian)
6. Tissue
7. Khusus untuk ibu melahirkan gelang diberi nomer sesuai dengan
nomor box bayi
5. Persiapan Pasien 1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan istirahat
3. Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman
70
PEMBERIAN IDENTITAS PADA IBU DAN BAYI DENGAN
MENGGUNAKAN GELANG
52 / RM B 2/2
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

6. Pelaksanaan Pada 1. Sebelum dan sesudah tindakan mencuci tangan
Ibu 2. Menulis gelang sesuai dengan status ibu (Nama ibu,suami,no.reg

ibu,tgl.MRS)
3. Memastikan identitas ibu sesuai dengan gelang
4. Membersihkan tangan bila basah / kotor dengan tissue
5. Memasangkan gelang pada pergelangan tangan ibu kanan / kiri
7. Pelaksanaan Pada 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Bayi 2. Menulis gelang dengan status bayi (nama ibu, no.reg.bayi, jenis
kelamin, tgl.lahir)
3. Membersihkan tangan bayi bila basah / kotor menggunakan
tissue
4. Memasang gelang pada pergelangan tangan bayi kanan dan kiri
8. Perhatian 1. Hindari kekeliruan identitas bayi dan ibu
2. Beritahu ibu bila ada iritasi dan harap lapor ke petugas
71
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA PADA LEMBAR
REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Memberi simbol atau tanda peringatan yang terdapat pada berkas
Rekam Medis pada kasus tertentu baik rawat jalan maupun rawat inap
2. Tujuan Sebagai tanda untuk memudahkan petugas kesehatan, agar berhati hati
dalam melakukan tindakan yang mempunyai resiko tertular atau
menular.
3. Kebijakan 1. Jenis penyakit yang perlu diberi tanda:
: Alergie
: Penyakit menular
: AIDS
: Hepatitis
2. Pemberian tanda peringatan atau penyakit menular terletak pada
bagian tengah berkas bagian depan atau sampul depan .
4. Prosedur 1. Pemberian simbol dan tanda peringatan dilaksanakan oleh perawat
diruang keperawatan, poliklinik, atau unit terkait
2. Bila ada pasien masuk yang dicurigai menderita alergi, penyakit
menular, AIDS, hepatitis diberikan stempel dengan symbol.
3. Bila pasien dinyataka alergie dengan obat tertentu,sesuai dengan hasil
pemeriksaan laboratorium atau diagnosa dokter maka ditandai
dengan stempel bentuk bujur sangkar pada bagian tengah berkas.
4. Bila pasien dinyatakan menderita penyakit menular, sesuai hasil
pemeriksaan laboratorium atau diagnosa dokter maka ditandai
dengan stempel bentuk persegi panjang pada bagian tengah berkas.
72
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA PADA
LEMBAR REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

5. Bila pasien dinyatakan menderita AIDS, sesuai dengan hasil
pemeriksaan laboratorium atau diagnosisi dokter maka ditandai
dengan stempel bentuk segitiga pada bagian tengah berkas.
6. Bila pasien dinyatakan menderita Hepatitis sesuai dengan hasil
pemeriksaan laboratorium atau diagnosis dokter maka ditandai
dengan bentuk stempel bentuk bulat atau bundar pada bagian tengah
berkas.
2. Unit Rawat Jalan
4. Unit-unit Penunjang Medis
73
KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Kewenangan pengisian berkas rekam medis adalah pengaturan tugas
dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam
medis secara lengkap,benar, dan tepat waktu.
2. Tujuan Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi berkas
rekam medis.
3. Kebijakan Rekam medis harus diisi dengan lengkap, benar, dan tepat waktu oleh
petugas yang berwenang.
4. Prosedur A. Dokter
1. Mengisi form yang menjadi kewenanganya
2. Mencatat dan member paraf setiap kali setelah melakukan
pemeriksaan dan tindakan, yaitu : Laporan operasi dan laporan
anastesi, status pasien, instruksi dokter, konsultasi dokter.
3. Menanda tangani surat persetujyan tindakan /operasi sebelum
dilakukan tindakan / operasi
4. Melengkapi form ringkasan keluar masuk dan ringkasan keluar
(resume) sebelum pasien pulang/ keluar rumah sakit.
5. Dalam waktu maksimal 2 x 24 jam form yang menjadi
kewenangan dokter harus lengkap yaitu:ringkasan masuk dan
keluar,status pasien,instruksi dokter konsultasi dokter,laporan
operasi,laporan anastesi dan sebap kematian.
6. Surat keterangan meninggal dibuat oleh dokter jaga bila terjadi
setelah kunjungan dokteryang merawat dan segera diperlukan.
B. Perawat
1. Menulis identitas pasien pada setiap form rekam medis dengan
melihat pada form ringkasan masuk keluar,yaitu: No. RM, nama,
umur, kelas.
2. Penulisan nama harus harus dengaan huruf balok dan dengan
tinta warna hitam
3. Mencatat dan memberi paraf pada form Asuhan Keperawatan
setiap selesai melakukan tindakan keperawatan.
4. Menyusun secara urut sesuai tanggal pemeriksaan hasil
laboratorium.
5. Menyusun secara urut sesuai tanggal kopi resep yang telah
diberikan.
74
KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

6. Pengkajian Keperawatan dan resume Keperawatan harus sudah
lengkap bila pasien dinyatakan pulang /KRS .
C. Petugas penunjang pelayanan medis
1. Menyertakan hasil pemeriksaan penunjang setiap selesei
pemeriksaan (Print Out).
2. Menulis nama jelas dan menandatanganinya hasil pemeriksaan.
3. Bertanggung jawab tehadap kebenaran hal penunjang.
D. Petugas rekam medis
1. Menulis no RM dan nama pasien pada map RM dengan tinta
warna hitam.
2. Menulis identitas pad setiap form Rekam Medis yang belum
lengkap
3. Penulisan identitas pasien pada form Rekam Medis harus
menggunakan huruf cetak serta dengan menggunakan ttinta
warna hitam
4. Bertanggung jawab mengevaluasi dokumen Rekam Medis guna
menjamin kelengkapan isinya dan menjaga kerahasianya
5. Unit terkait 1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
4. Unit-unit terkait lainya
75
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN
REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Melaksanakan pengawasan, pemantauan dan pengendalian agar mutu
layanan rekam medis lengkap, tepat dan akurat.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan evaluasi dan monitoring
pengolahan data yang dilakukan oleh rekam medis.
2. Agar setiap rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hokum sesuai
peraturan yang berlaku..
3. Kebijakan 1. Setiap berkas rekam medis yang masuk ke rekam medis harus diteliti
kelengkapan pengisiannya.
2. Sub bagian Rekam Medis memberikan laporan umpan balik kepada
unit kerja yang terkait berkenaan dengan hasil monitoring dan
evaluasi kelengkapan pencatatan berkas rekam medis.
4. Prosedur A.Monitoring
1. Kelengkapan Pencatatan
Berkas/lembar rekam medis yang sudah diisi oleh unit pelayanan
diteliti kelengkapan pengisiannya untuk berkas/lembar rekam medis
yang belum lengkap pengisiannya dikembalikan ke unit pelayanan.
2. Ketepatan waktu penyerahan berkas rekam medis pasien Keluar
Rumah Sakit (KRS).
3. Batas waktu penyerahan berkas rekam medis pasien keluar
rumah sakit adalah 2 x 24 jam.
4. Untuk penyerahan lebih dari 3 hari dilaporkan ke unit terkait.
B.Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan adalah dengan mengerjakan pelaporan yang
ditujukan pada :
1. Kepala Rumah Sakit.
2. Unit terkait.
3. Instansi Pembina ( Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan Dati
II Kota Bojonegoro, Kanwil Depkes. Dit. Jen. Yan. Med.).
76
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN
REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

2. Unit Rawat Jalan
4. Unit-unit Penunjang Medis.
77
JADWAL DINAS PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Jadwal dinas adalah jadwal kerja yang dibuat setiap minggu terakhir
bulan berjalan dengan jadwal shift dan non shift.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan dinas / kerja tenaga rekam
medis.
2. Terjaminnya kedisiplinan dalam melaksanakan tugas dalam Pagi,
Sore dan Malam.
3. Terpeliharanya mutu pelayanan rekam medis.
3. Kebijakan 1. Jadwal dinas di Sub Instalasi Rekam Medis dibuat untuk kelancaran
kerja dan mutu layanan, dengan ketentuan :
 Bagian Tempat Pendaftaran Pasien ( TPP)
Jadwal dinas bagian TPP 24 jam yang terbagi dalam 3 shift,
yaitu :
- Pagi : 07.00 – 14.00 WIB
- Sore : 14.00 – 21.00 WIB
- Malam : 21.00 – 07.00 WIB
2. Jadwal dinas tidak boleh diganti tanpa ijin / tanpa sepengetahuan
Kepala Sub Instalasi Rekam Medis.
3. Bagian TPP tidak diperkenankan tukar dinas yang mengakibatkan
dinas karyawan yang bersangkutan menjadi 8 hari kerja atau lebih
secara berturut-turut.
4. Bagian TPP tidak diperkenankan membayar tenaga rekam medis yang
lain untuk menggantikan dinas yang bersangkutan.
5. Tukar dinas maksimal 3 ( tiga ) kali dalam satu bulan dengan
hitungan yang sama antara penukar dan yang ditukar.
78
JADWAL DINAS PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

4. Prosedur A. Bagian Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
1. Masuk kerja sesuai dengan jadwal masuk pada jadwal yang
sudah dibuat dan tiap petugas harus memiliki jadwal kerja
masing-masing.
2. Setiap datang wajib mengisi absen dibagian Yan Um.
B. Pertukaran dinas bagian Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Petugas yang menginginkan tukar dinas mencari tenaga pengganti
dengan kualifikasi yang sama, yaitu :
1. Mengajukan ijin lisan kepada Kepala Sub Instalasi Rekam Medis
disertai alasan yang tukar dinas dan petugas yang mengganti.
2. Apabila Kepala Sub Instalasi Rekam Medis tidak mengijinkan,
maka petugas yang bersangkutan tetap masuk kerja sebagaimana
jadwal pada jadwal dinas.
3. Apabila diijinkan, petugas yang bersangkutan menulis kode dinas
pada kolom jadwal dinas dengan cara memberi garis miring pada
jadwal sebelumnya demikian juga dengan jadwal yang ditukar.
4. Selanjutnya petugas pengganti melaksanakan tugas dan kewajiban
yang sama dengan petugas yang digantikannya.
5. Unit Terkait 1. Ka. SPI
2. Yan Um
79
RAPAT RUTIN SUB INSTALASI REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

1. Pengertian Pertemuan rutin atau rapat rutin Sub Instalasi Rekam Medis adalah rapat
yang dipimpin oleh Kepala Sub Instalasi Rekam Medis dengan seluruh
karyawan yang menjadi tanggungjawabnya.
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan rapat rutin Sub
Instalasi Rekam Medis.
2. Terciptanya kerjasama yang baik antar tenaga rekam medis.
3. Terjaminnya penyampaian informasi kepada karyawan di Sub
Instalasi Rekam Medis.
3. Kebijakan 1. Pertemuan bisa dilaksanakan sewaktu-waktu apabila ada kepentingan
mendadak.
2. Bagi karyawan yang tidak hadir wajib membuat surat permohonan
ijin kepada Kepala Instalasi Rekam Medis.
3. Bila tiga kali berturut-turut tenaga rekam medis tidak hadir dalam
rapat bulanan tanpa ada alasan yang kuat, akan mendapat peringatan
dan masuk dalam penilaian karyawan.
4. Prosedur A. Pemberitahuan
1. Lewat telepon
2. Lisan
3. Undangan
B. Yang hadir
1. Pimpinan rapat
2. Notulis
3. Peserta rapat
C. Pelaksanaan rapat
1. Pertemuan rutin diadakan satu bulan sekali pada minggu pertama.
2. Seluruh tenaga rekam medis harus hadir dengan mengisi daftar
hadir.
3. Rapat dipimpin oleh oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dengan
dibantu oleh satu pembawa acara dan satu notulen.
80
RAPAT RUTIN INSTALASI REKAM MEDIS
Bojonegoro
Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 01-09-2010
OPERASIONAL

4. Dapat dibuka oleh pembawa acara dengan diawali salam.
5. Kemudian rapat dipimpinh oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.
6. Pokok bahasan dalam rapat meliputi :
a. Penyampaian, pengumuman atau pemberitahuan tentang
informasi dan kebijakan rumah sakit.
b. Evaluasi tindak lanjut hasil rapat bulan sebelumnya.
- Laporan dari masing-masing staf pelaksana.
- Usulan dan pertanyaan dari karyawan.

7. Dari notulen rapat dibuat keputusan rapat Sub Instalasi Rekam
Medis kemudian diketik pada computer dan cetak hasil rapat
dipasang dipapan pengumuman satu minggu.
8. Hasil rapat bulanan diserahkan kepada Kepala Bagian Umum
sebagai bahan rapat dan masukan.
9. Masalah-masalah yang tidak dapat diselesaikan di rapat Sub
Bagian, dibahas dalam rapat bersama Karumkit.
5. Unit Terkait Seluruh tenaga Sub Instalasi Rekam Medis.
81

Spo RM New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo RM New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SISTEM PENOMORAN

RS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

dr. CHRISTINA H., Sp. P

1. KIB (Kartu Identitas Berobat)

dr. CHRISTINA H., Sp. P

dr. CHRISTINA H., Sp. P

1. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. Unit Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

dr. CHRISTINA H., Sp. P

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

dr. CHRISTINA H., Sp. P

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

RS Bhay. Wahyu Tutuko

dr. CHRISTINA H., Sp. P

Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

dr. CHRISTINA H., Sp. P

Untuk mengetahui identitas pasien

1. Petugas ruangan datang ke Unit Rekam Medis untuk

1. Unit Rawat Inap

RS Bhay. Wahyu Tutuko No. Dokumen No. Revisi Halaman :

dr. CHRISTINA H., Sp. P

3. Unit Rekam Medis

RS Bhay. Wahyu Tutuko

dr. CHRISTINA H., Sp. P

pemberian nomor pada satu pasien dengan menggunakan angka

3. Mempermudah pencarian berkas rekam medis

3. Petugas rekam medis mengembalikan dokumen rekam

medis di rak penyimpanan

4. Petugas rekam medis menutup dokumen yang dipinjam dan

mengganti dengan petunjuk keluar

5. Petunjuk keluar berada di rak sampai dokumen rekam medis

RS Bhay. Wahyu Tutuko

dr. CHRISTINA H., Sp. P

Untuk mengetahui siapa, dimana , dan kemana suatu rekam

Pemasangan lembar perunut dilakukan oleh petugas rekam

1. Tracer dimasukkan kedalam petunjuk keluar /out guide

Unit Rekam Medik

RS Bhay. Wahyu Tutuko No. Dokumen No. Revisi Halaman :

dr. CHRISTINA H., Sp. P

Agar berkas rekam medis yang dikeluarkan oleh rekam medis

Dikirim oleh petugas rekam medis untuk :

 Unit Rawat Inap

1. Berkas rekam medis yang dipinjam di bagian rawat jalan maupun

dr. CHRISTINA H., Sp. P

Agar berkas rekam medis tidak diketahui orang yang

Peraturan harus ditaati untuk karyawan rumah sakit

dr. CHRISTINA H., Sp. P

3. Unit gawat darurat

4. Unit Rekam Medik

RS Bhay. Wahyu Tutuko

dr. CHRISTINA H., Sp. P

2. Ruangan penyimpanan rekam medis jangan terlalu lembab,

harus terang dan mempergunakan penerangan alam

3. Instalasi Gawat Darurat

4. Petugas Rekam Medik

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

dr. CHRISTINA H., Sp. P

Untuk menjaga rekam medis agar tidak tersebar luas kepada

Yang berhak mengetahui hanya dokter, perawat dan petugas

1. Informasi tidak boleh disebar luaskan kepada pihak – pihak yang