Spo Rekam Medis Hikma Masamba

PROSEDUR TETAP
PENCATATAN DATA SOSIAL PASIEN
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

RUMAH SAKIT HIKMAH 1/1
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Tgl. Terbit Ditetapkan oleh
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
Dr. H A. Muhammad Nasrum
NIK.
PENGERTIAN Merupakan kegiatan pengisian identitas dan data sosial pasien.
TUJUAN Kelengkapan data sosial pasien dalam rekam medis
KEBIJAKAN Pengisian identitas dan data sosial pasien dengan lengkap, benar,
jelas dan mudah dibaca
PROSEDUR 1. Identitas dan data sosial pasien diisi oleh petugas bagian
penerimaan/pendaftaran
2. Pencatatan data sosial pasien IGD dilakukan setelah masalah
kegawatan teratasi
3. Pencatatan identitas dan data sosial pasien pada rekam medis
diperoleh dari informasi pasien atau keluarganya
4. Petugas mencatat identitas dan data sosial pasien berupa :
a. Nama lengkap pasien (sesuai dengan identitas)
b. Tempat/Tgl Lahir(Umur)
c. Alamat
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan
f. Nama orang tua (pada pasien bayi dan anak-anak)
g. Nama dan Alamat keluarga terdekat
h. Agama
i. Status perkawinan
UNIT TERKAIT 1. TP2RJ dan TP2RI

2. Unit rekam medis
3. Instalasi Pelayanan
1
PROSEDUR TETAP
PENOMORAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT HIKMAH - 1/1
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
Tgl. Terbit Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Penomoran rekam medis adalah memberikan satu unit nomor rekam
medis baik kepada pasien rawat jalan, pasien gawat darurat maupun
pasien rawat inap yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemberikan nomor

rekam medis kepada pasien yang akan dipakai selamanya bila akan
berobat sehingga tidak terjadi penggandaan nomor untuk satu orang
pasien.
KEBIJAKAN Pemberian nomor rekam medis menggunakan Unit Numbering

Sistem, yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada setiap
pasien untuk semua jenis pelayanan.
PROSEDUR 1. Staf Urusan Penerimaan Pasien (TPPRJ,UGD/TPPRI) membuat

satu nomor bagi pasien baru berdasarkan nomor yang
dikeluarkan
2. Nomor Rekam Medis tersebut terdapat di setiap tempat
penerimaan pasien (Rawat Jalan, UGD/Rawat inap) Pemberian
nomor menggunakan sistem unit 6 digit dimulai dan 00 00 0l
sampai dengan 99 99 99
UNIT TERKAIT 1. TP2RJ dan TP2RI /TP2IGD

2. Unit rekam medis
2
PROSEDUR TETAP
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
Tanggal tertib Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Pendaftaran pasien rawat jalan adalah pasien yang akan berobat
poliklinik didaftar pada petugas penerimaan pasien rawat jalan
TUJUAN Sebagai pedoman kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan.
KEBIJAKAN Penerimaan pasien rawat jalan dilaksanakan dengan mengutamakan

kelancaran pelayanan kepada pasien.
PROSEDUR 1. Pasien Baru

a. Setiap pasien baru yang berobat jalan mendaftar ke loket
pendaftaran pasien rawat jalan
b. Petugas TP2RJ melakukan wawancara guna mendapatkan
data sosial yang akan diisikan pada rekam medis tentang
nama pasien, alamat pasien, tempat/tgl lahir (umur), jenis
kelamin dsb.
c. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis
pasien yang diisikan pada berkas rekam medis serta dibuatkan
kartu identitas berobat/kartu kontrol yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pasien setiap
kunjungan berikutnya, baik sebagai pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
d. Mencatat identitas pasien pada buku register pendaftaran
pasien rawat jalan.
e. Setelah itu pasien diarahkan ke ruang poliklinik yang
dimaksud bersama berkas rekam medisnya
2. Pasien Lama
a. Pasien menyerahkan kartu berobat/kartu kontrol ke petugas
penerimaan pasien.
b. Petugas mencari berkas rekam medis pasien sesuai nomor RM
c. Setelah rekam medis diperoleh, dicatat dalam buku register
pendaftaran pasien rawat jalan.
d. Setelah itu pasien diarahkan ke ruang poliklinik yang
dimaksud bersama berkas rekam medisnya
UNIT TERKAIT 1. TP2RJ
2. Instalasi Rawat Jalan
3
PROSEDUR TETAP
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas pasien, data sosial
dan data medis pasien rawat jalan pada berkas rekam
TUJUAN Sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan dalam pengisian rekam

medis rawat jalan
KEBIJAKAN Pengisian Rekam Medis diisi dengan lengkap, benar, mudah

dibaca, mudah dipahami serta dapat dipertanggungjawabkan
PROSEDUR 1. Setiap pasien yang baru yang berobat akan diberi nomor rekam
medis dan dibuatkan berkas rekam medis pasien rawat jalan.
Serta dibuatkan kartu kontrol/berobat untuk dibawa serta pada
saat berobat kembali/ulang
2. Pada pasien lama, dicarikan berkas rekam medis lama sesuai
dengan nomor rekam medis pasien
3. Petugas penerimaan pasien mencatat tanggal pada lembaran
dokumen medis sesuai dengan tujuan pasien.
4. Petugas/perawat poliklinik akan menerima pelimpahan berkas
rekam medis
5. Berkas Rekam Medis diserahkan kepada dokter pemeriksa
untuk mencatat semua pemeriksaan medis seperti diagnosa,
hasil pemeriksaan penunjang medis, tindakan, terapi dan
instruksi serta konsultasi lainnya dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca serta dengan menggunakan istilah maupun
singkatan yang disepakati atau dimengerti oleh sejawat lain.
6. Dokter membubuhkan paraf/nama jelas dokter yang menangani
setelah pemeriksaan/konsultasi selesai
7. Berkas Rekam Medis diserahkan ke bagian TP2RJ / Urusan
Rekam Medis secara utuh setelah selesai pemeriksaan untuk
dilakukan penyimpanan.
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan

2. TP2RJ
4
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN KARTU IDENTITAS BEROBAT

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Kartu Identitas Berobat merupakan kartu yang dibuat pada saat
kunjungan pertama pasien berobat sebagai identitas pada saat
kunjungan berikutnya
TUJUAN Sebagai identitas pengobatan pasien dan memudahkan dalam

pencarian berkas rekam medis pada kunjungan pengobatan
berikutnya
KEBIJAKAN Setiap kunjungan baru yang berobat dibuatkan kartu Identitas

berobat
PROSEDUR
1. Pasien yang berobat di Rumah Sakit Hikmah baik melalui
Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD dibuatkan kartu identitas berobat
2. Tulis nomor rekam medis, nama pasien, umur, pekerjaan dan
alamat pada kertu identitas berobat pasien
3. Penyerahan kartu identitas berobat diberikan pada kunjungan
pertama pasien rawat jalan, pasien IGD dan pasien rawat inap
yang diserahkan pada saat pendaftaran pasien
4. Kartu identitas berobat dibawa serta pada saat kunjungan
berobat selanjutnya
UNIT TERKAIT 1. Tempat pendaftaran pasien

2. Instalasi pelayanan
3. Unit rekam medis
5
PROSEDUR TETAP
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN 1. Penerimaan pasien rawat inap adalah tata cara penerimaan
pasien yang akan berobat/ opname (rawat inap) di rumah sakit
2. Pasien Rawat Inap adalah pasien/penderita yang atas instruksi
dokter dan atau indikasi medis memerlukan perawatan rawat
inap untuk penanganan penyakitnya
TUJUAN Sebagai pedoman kegiatan dalam melakukan pendaftaran pasien
rawat inap.
KEBIJAKAN Semua pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap tercatat
dalam pendaftaran TP2RI
PROSEDUR 1. Pasien dirawat inap melalui TP2RI:

a. Pasien Rawat Inap dari Unit Gawat darurat
- Pasien emergency yang memerlukan rawat inap
Penanganan kasus kegawatan terlebih dahulu sebelum
melakukan kegiatan administrasi dan pendaftaran
Bila kegawatan telah teratasi dan pasien dianjurkan oleh
dokter untuk rawat inap, keluarga pasien diarahkan ke
TP2RI untuk pendaftaran rawat inap
- Pengantar rawat inap dokter spesialis :
pasien diterima melalui Instalasi Gawat Darurat, petugas
IGD melaksanakan instruksi dokter yang mengirim
sesuai dengan petunjuk pada surat pengantar pasien dan
melakukan pelaporan kondisi pasien pada dokter yang
mengirim, selanjutnya kelurga pasien diarahkan ke
ruang TP2RI untuk pendaftaran rawat inap dan
mendapat berkas rekam medis rawat inap
b. Pasien Rawat Inap dari poliklinik/rawat jalan.
Pasien mendaftar di TP2RI dengan menyerahkan surat
pengantar rawat inap dari dokter spesialis poliklinik rumah
sakit Hikmah.
6
PROSEDUR TETAP
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR c. Pengantar dari dokter spesialis untuk Poli Operasi,
pasien dan keluarga langsung diarahkan ke Kamar Operasi,
selanjutnya petugas RR mencatat pada buku Register
Kamar Operasi. Bila operasi telah selesai dan pasien
dinjurkan/diharuskan untuk rawat inap atau atas
permintaan pasien/keluarga, maka petugas RR
mengarahkan keluarga pasien ke ruang TP2RI untuk
melakukan pendaftaran rawat inap dan mendapat berkas
rekam medis rawat inap
d. Surat permintaan rawat inap harus mencantumkan diagnose
2. Pada saat pasien/keluarga pasien mendaftar di TP2RI, petugas

TP2RI harus memberikan/memperlihatkan informasi tentang
a. ruang/kelas/kamar perawatan dan fasilitas yang tersedia
b. tarif ruang perawatan serta tarif-tarif lain sesuai kebijakan
pimpinan
c. cara pembayaran dan waktu pembayaran
d. Peraturan-peraturan serta hak dan kewajiban pasien & RS
3. Petugas TP2RI mencatat Indentitas dan data sosial pasien dan

mencatat dalam buku register pendaftaran/penerimaan pasien
rawat inap kemudian membuatkan berkas rekam medis
Selanjutnya petugas TP2RI menghubungi bagian Tata Graha
untuk menyiapkan tempat tidur sesuai kamar/kelas yang dipilih.
4. Petugas TP2RI mengecek data identitas pasien untuk

mengetahui apabila pasien pernah dirawat sebelumnya dan bila
pernah maka berkas rekam medis yang lama disatukan dengan
berkas RM baru dalam satu rawat inap.
UNIT TERKAIT 1. TP2RI

2. Unit rekam medis
7
PROSEDUR TETAP
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial dan data
medis pasien pada berkas rekam medis rawat inap
TUJUAN Sebagai pedoman penerapan kegiatan dalam pengisian rekam medis

rawat inap guna kelengkapan rekam medis.
KEBIJAKAN Pengisian Rekam Medis diisi dengan lengkap, benar, mudah dibaca,
mudah dipahami serta dapat dipertanggungjawabkan
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
1. Dokter umum atau dokter jaga
2. Dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang merawat pasien di RS
3. Residen yang sedang melaksanakan kepanitiaan klinik
4. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non
perawatan antara lain : perawat, bidan, tenaga laboratorium
klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, fisoterapi dan lain- lain.
PROSEDUR Ketentuan Pengisian Rekam Medis
1. Rekam medis harus berisi cukup informasi untuk

mengidentifikasi pasien secara jelas, mengetahui diagnosa serta
pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi sesudahnya.
Informasi yang dicatat harus terperinci sehingga dapat :
a. Memberi ketentuan yang diperlukan oleh dokter yang
merawat guna melanjutkan perawatan pasien tersebut secara
efektif.
b. Memberikan keterangan yang diperlukan dalam pengobatan
pasien
c. Memberikan cukup keterangan kepada dokter lain untuk
melanjutkan perawatan pasien tersebut pada waktu kapan
saja.
2. Semua tanda atau simbol serta singkatan tidak dibenarkan bila

belum dibakukan.
8
PROSEDUR TETAP

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR 3. Semua data yang ditulis dalam lembaran-lembaran rekam
medis harus:
a. Bersifat pribadi
b. Dapat dipercaya
c. Autentik
d. Up to date
e. Teliti dan rapi
f. Lengkap
g. Dapat dibaca
4. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
5. Diagnosa masuk dan diagnosa akhir harus ditulis secara penuh
bukan singkatan atau tanda/simbol dan harus ditulis dengan
huruf balok.
6. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya disertai nama
jelas dan tanggalnya.
7. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya harus di tandatangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbing-
nya.
8. Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh
dokter pembimbing-nya.
9. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulis
dan melakukannya pada saat itu juga serta di bubuhi paraf
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat inap

1. Data sosial dan identitas pasien diisi oleh petugas rekam medis
2. Ringkasan klinis pasien masuk dan keluar diisi oleh dokter
yang merawat.
9
PROSEDUR TETAP

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR 3. Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam
24 jam setelah pasien dirawat atau menjelang operasi dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat.
4. Lembar instruksi dokter diisi oleh dokter yang merawat tentang
perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi,
instruksi-instruksi dengan tulisan yang jelas dan menggunakan
istilah yang mudah dipahami oleh petugas kesehatan di rumah
sakit, dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan dan
paraf serta nama pemeriksa. Serta dibuat resume medis setelah
pasien pulang
5. Setiap tindakan medis yang akan dikerjakan terhadap penderita
harus melalui informed consent.
6. Tindakan pembedahan, anestesi, persalinan atau prosedur yang
lain harus segera dilaporkan pada lembar laporan pada hari
yang sama ditandatangani oleh dokter yang mengerjakan.
7. Format asuhan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas
dan diberi nama jelas dan tanda tangan.
8. Hasil pemeriksaaan penunjang di lampirkan dalam berkas
rekam medis sesuai dengan urutan waktu.
9. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat
meliputi diagnosa akhir, tindakan/prosedur yang telah
dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain.
10. Lembaran sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani
setelah pasien dinyatakan meninggal.
11. Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi keadaan
waktu keluar dan rekapitulasi selama dirawat.
12. Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien
(nama, no. rekam medis, jenis kelamin dan alamat) oleh
petugas ruang rawat inap yang bersangkutan.
13. Tanda bahaya atau simbol alaergi harus ditulis/terlihat jelas
pada lembar terdepan (folder/map)
10
PROSEDUR TETAP

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR 14. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas baik
dokter atau paramedis/petugas kesehatan yang menangani
penderita dengan di bubuhi tanda tangan dan nama jelas dan
berkas rekam medis rawat inap harus dilengkapi dan disimpan
di Unit Rekam Medis selambat-lambatnya 1 kali 24 jam setelah
penderita yang bersangkutan keluar rumah sakit.
15. Semua rekam medis diberi kode dan di indeks dalam waktu
satu bulan setelah pasien pulang.
UNIT TERKAIT 1. Seksi keperawatan

2. Seksi monitoring dan evaluasi mutu
3. Sub Bagian Administrasi
4. Komite Medis
11
PROSEDUR TETAP
PENDAFTARAN PASIEN IGD

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Pendaftaran pasien IGD adalah pasien yang melakukan pengobatan
di Instlasi Gawat Darurat
TUJUAN Sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan pendaftaran pasien IGD
KEBIJAKAN Pendaftaran dan penerimaan pasien IGD dilaksanakan dengan

mengutamakan kelancaran pelayanan kepada pasien.
PROSEDUR 1. Pendaftaran pasien IGD dilakukan setelah dilakukan triase dan

penanganan kegawatan
2. Bila kondisi kegawatan telah teratasi petugas melakukan
wawancara untuk mendapat identitas dan data sosial pasien
yang dicatat dalam rekam medis pasien IGD
5. Petugas mencatat Indentitas dan data sosial pasien dan mencatat
dalam buku register pendaftaran/penerimaan pasien IGD
kemudian membuatkan berkas rekam medis
6. Petugas TP2RI mengecek data identitas pasien untuk
mengetahui apabila pasien pernah dirawat sebelumnya dan bila
pernah maka berkas rekam medis yang lama disatukan dengan
berkas RM baru dalam satu rawat inap.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat darurat

2. TP2IGD/Rekam Medis
12
PROSEDUR TETAP
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS IGD
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial dan data
medis pasien pada berkas rekam medis pasien IGD
Sebagai pedoman penerapan kegiatan dalam pengisian rekam

TUJUAN
medis pasien IGD guna kelengkapan rekam medis.
KEBIJAKAN Pengisian Rekam Medis diisi dengan lengkap, benar, mudah

dibaca, mudah dipahami serta dapat dipertanggungjawabkan
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
1. Dokter umum atau dokter jaga
2. Dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang merawat pasien di
RS
3. Residen yang sedang melaksanakan kepanitiaan klinik
4. Tenaga paramedis perawatan IGD
PROSEDUR 1. Data sosial dan identitas pasien diisi oleh petugas rekam medis
/IGD
2. Pengisian Anamnese, pemeriksaan fisik, permintaan
pemeriksaan penunjang dan konsultasi serta pengobatan
dilakukan oleh dokter yang merawat
3. Penulisan diagnosa dilakukan oleh dokter yang merawat
berdasarkan diagnose masuk pasien
4. Penanganan kegawatan dan kasus emergency dilakukan dengan
melengkapi dan mengisi data pada Primary Survey dan
secondary survey.
5. Permintaan pemeriksaan penunjang dan permintaan konsultasi
serta jawaban dan hasil permintaan disertakan dalam berkas
rekam medis pasien IGD
6. Setelah selesai, Berkas rekam medis pasien IGD pada pasien
berobat jalan disimpan dalam berkas rekam medis rawat jalan
IGD dan pasien rawat inap dengan menyertakan kopi pada
berkas rawat inap pasien
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat darurat
2. Unit rekam medis
13
PROSEDUR TETAP
PENYUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS
(ASSEMBLING)
RUMAH SAKIT HIKMAH No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Jl. Ir. soekarno - 1/1
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Menyusun dan mengatur formulir rekam medis agar dapat dibaca
secara kronologis dan memberi informasi medis secara jelas.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kegiatan

penyusunan formulir rekam medis (assembling).
KEBIJAKAN Menghasilkan rekam medis yang lengkap dan siap untuk

dilakukan penulisan kode IDC-X sesuai dengan diagnosa
akhirnya.
PROSEDUR 1. Menerima pengembalian berkas rekam medis yang sudah

pulang
2. Mengecek kelengkapan formulir rekam medis pasien yang
masuk
3. Menyusun formulir rekam medis sesuai urutan
4. Bila ditemukan formulir yang kosong tidak terpakai,
dikeluarkan dan rekam medis yang kurang lengkap
dikembalikan bagian yang merawat dan meminta kepda
dokter/petugas yang berwenang untuk melengkapi (dalam
waktu 2 x 24 jam)
5. Setelah formulir rekam medis diisi lengkap, berkas rekam
medis diambil kembali ke unit rekam medis
6. Berkas rekam medis dilimpahkan ke bagian kode penyakit.
UNIT TERKAIT
1. Unit rekam medis
2. Instalasi pelayanan
3. Komite rekam medis / komite medis
14
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN BARU
RAWAT JALAN
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
Nik :
PENGERTIAN 1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung ke
Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Rawat
Jalan
2. Berkas Rekam Medis adalah dokumen resmi yang mencatat
seluruh proses pelayanan medis di Rumah Sakit
TUJUAN Pasien yang berobat mempunyai berkas rekam medis
KEBIJAKAN 1. Pembuatan berkas Rekam Medis wajib dibuat untuk semua
pasien yang berobat maupun yang akan berkonsultasi
2. Berkas rekam medis wajib dibuat baik untuk pasien rawat jalan
maupun rawat inap
PROSEDUR 1. Petugas mencatat identitas diri, data sosial pasien pada lembar
klinik pasien rawat jalan
2. Petugas memberikan stempel / menulis tanggal, jam berobat,
serta dokter yang dituju
3. Petugas merekatkan semua formulir asuransi / surat rujukan,
resume medis khusus pasien kerjasama pihak ketiga dalam
berkas rekam medis pasien untuk diisi oleh dokter yang
memeriksa guna kelengkapan penagihan
4. Petugas mencatat di buku pengeluaran berkas rekam medis
pasein meliputi :
a. Nama pasien
b. No. RM
c. Jenis pelayanan yang dituju
d. Jam masuk pasien
e. Jaminan (Umum, Jaminan Kesehatan Perusahaan dll)
5. Petugas menyerahkan berkas rekam medis pasien yang sudah
lengkap ke unit pelayanan yang dituju
UNIT TERKAIT 1. TP2 RJ

2. Unit Rawat Jalan
15
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP
1/2
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN 1. Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter
yang memeriksa baik rawat jalan maupun gawat darurat untuk
masuk rawat inap
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap adalah formulir-formulir
khusus yang dirancang untuk pasien rawat inap
TUJUAN Agar proses pengobatan pasien bisa berjalan berkesinambungan
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien yang dirawat inap wajib dibuatkan berkas rekam
medisnya
2. Isi berkas rekam medis meliputi :
 RM 1 Ringkasan masuk keluar rumah sakit
 RM 1a Sebab kematian
 RM 2 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Lampiran : Khusus rekam medis anak / neonatus
o RM 2a : Pemeriksaan Fisis anak
o RM 2b : Pemeriksaan bayi / anak (neonatus)
 RM 3 Perjalanan penyakit / instruksi dokter
 RM 4 Catatan perawat/bidan
 RM 4.1 Format pengkajian asuhan keperawatan
 RM 4.2 Format Catatan Tindakan Keperawatan/Kebidanan
 RM 5 Lembaran grafik
 RM 6 Skema pemberian infus
 RM 6a Lembaran pemberian Cairan Intravena
 RM 7 Lampiran pemeriksaan EKG dan hasil pembacaan
 RM 8 Lampiran pemeriksaan Laboratorium Kimia
 RM 8a Lampiran pemeriksaan Laboratorium Hematologi
 RM 9 Permintaan pemeriksaan Rontgen / USG
 RM 9a Jawaban pemeriksaan Rontgen / USG
 RM 10 Permintaan Konsultasi
 RM 10a Jawaban Konsultasi
 RM 11 Surat Persetujuan Operasi/Tindakan medik
 RM 11a Surat pernyataan persetujuan operasi sterilisasi
 RM 12 Surat penolakan operasi/tindakan medis
 RM 12a Surat Pernyataan Atas Permintaan Sendiri
16
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
 RM 13Surat pernyataan pengambilan keputusan tindakan
medik pada pasien tidak sadar tanpa pengantar / keluarga
terdekat
 RM 14 Laporan operasi
 RM 15 Laporan Anastesi
 RM 16 Anamnese &pemeriksaan fisik Ibu Hamil dan bayi
baru lahir
 RM 17 Lembar Partograf
 RM 18 Lembar Identrifikasi Bayi
 Lampiran (form) untuk pencatatan Perawat/Bidan :
1. Lampiran 1 Form A : Lembar pemberian obat
pasien
2. Lampiran 2 Form B : pemakaian obat-obatan dan
BHP
 Lembaran / lampiran yang tidak disertakan dalam rekam
medis :
1. Persetujuan untuk perawatan
2. Resume medis
3. Surat keterangan pulang
4. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium
5. Lembaran informed consent
6. Surat Kematian
7. Surat Kelahiran
8. Surat Keterangan Medis lain
Semua formulir harus diisi lengkap dan jelas

PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mempersiapkan berkas rekam medis
pasien sesuai dengan kategori
2. Petugas rekam medis melakukan prosedur penerimaan pasien
rawat inap
UNIT TERKAIT 1. TP2RI
2. Instalasi rawat inap
3. Unit rekam medis
17
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN BERKAS MEDIS PASIEN IGD

Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP Tgl. Terbit Direktur RS Hikmah,

NIK.
PENGERTIAN 1. Pasien IGD adalah pasien yang diterima di unit gawata darurat
untuk penanganan gawat darurat
2. Berkas rekam medis pasien IGD adalah formulir-formulir khusus
yang dirancang untuk pasien IGD
TUJUAN Agar proses pengobatan pasien bisa berjalan berkesinambungan
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien yang dirawat inap wajib dibuatkan berkas rekam
medisnya
2. Isi berkas rekam medis meliputi :
 Formulir rekam medis yang berisi identitas diri, data sosial
dan data medis pasien
 Formulir Primary Survey dan secondary survey
 Formulir Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil
pemeriksaan penunjang
 Formulir permintaan konsultasi dan jawaban konsultasi di
IGD
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran / IGD mempersiapkan berkas rekam medis

pasien Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan kategori
2. Petugas rekam medis melakukan prosedur penerimaan pasien
IGD
UNIT TERKAIT 1. Unit rekam Medis

2. Instalasi Gawat Darurat
18
PROSEDUR TETAP
PENULISAN TANDA BAHAYA PADA BERKAS REKAM
MEDIS
RUMAH SAKIT HIKMAH No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Jl. Ir. Soekarno 1/1
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Pencantuman/penulisan tanda-tanda bahaya pada berkas rekam medis
yang ditempatkan pada sampul luar/map rekam medis untuk
mencegah terhadap kemungkinan kesalahan dalam pengobatan pasien
TUJUAN Sebagai pedoman penerapan langkah-langkah dalam penulisan tanda

bahaya pada berkas rekam medis.
KEBIJAKAN Setiap pasien dengan alergi obat tertentu, pada berkas rekam
medisnya dicantumkan tanda alergi.
PROSEDUR 1. Petugas yang merawat pasien menanyakan kepada pasien ada

tidaknya riwayat alergi.
2. Setiap pemberian antibiotika dengan injeksi hendaknya dilakukan
Skin Test terlebih dahulu
3. Apabila ada reaksi alergi, dilaporkan kepada dokter yang merawat
(residen yang melakukan kepaniteraan klinik) dan obat diganti
denganobat lain atas persetujuan dokter yang merawat
4. Dilaporkan ke unit rekam medis dan dimintakan Cap alergi serta
ditulis pada Folder/map Rekam Medis penulisan nama
obat/injeksi yang alergi, Misalnya: Alergi —-—--— (Alergi
Amoxilin).
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Pelayanan

2. Unit rekam medis
19
PROSEDUR TETAP
PERSETUJUAN UNTUK DIRAWAT

Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Surat pernyatan persetujuan untuk perawatan merupakan surat
persetujuan bersedia untuk dilakukan rawat inap dan pengobatan
serta mematuhi tata tertib pasien rawat inap dan peraturan lain yang
ada dan berlaku di Rumah Sakit Hikmah Masamba
TUJUAN Sebagai bentuk pertanggungjawaban pasien atas perawatan di rumah

sakit Hikmah Masamba
KEBIJAKAN Setiap pasien yang dirawat inap wajib dibuatkan surat persetujuan
untuk dirawat
PROSEDUR 1. Penanggung (keluarga/wali, kerabat dll)

- Ditulis nama (sesuai dengan KTP/SIM/Pasport/Identitas lain)
- Alamat sesuai dengan identitas
- Telepon (telepon rumah dan telepon genggam)
- Hubungan dengan pasien dengan menuliskan hubungan
kekerabatan dengan pasien yang bersangkutan
2. Selanjutnya dengan menulis identitas pasien : nama (sesuai
KTP/SIM/Pasport/Identitas lain), alamat dan nomor telepon,
umur, jenis kelamin, Nomor rekam medis pasien dirawat serta
dokter yang merawat
3. Penanggung biaya perawatan dengan menuliskan nama yang
menanggung biaya, nama perusahaan yang menanggung serta
asuransi pembiayaan lain.
4. Surat pernyataan ini ditandatangani oleh keluarga pasien /
Instansi yang menanggung dan petugas TP2RI Rumah Sakit
Hikmah.
5. Lembaran ini dibuat dalam rangkap dua (1 bagian disimpan
dalam rekam medis, 1 bagian dikirim ke bagian
penagihan/administrasi pasien rawat inap)
6. Lembaran persetujuan untuk perawatan ini dibuat dan
ditandatangani pada saat pasien mendaftar untuk dirawat inap
UNIT TERKAIT 1. TP2RI/unit rekam medis

2. Unit pelayanan
20
PROSEDUR TETAP
INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS
1/3
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Adalah suatu penjelasan yang diberikan oleh dokter atau
petugas yang diberi wewenang kepada pasien dan keluarganya
terhadap tindakan medis yang akan dilakukan
TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah-langkah memberikan informasi
dan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebagai bukti
kekuatan hokum
KEBIJAKAN Semua proses penjelasan terhadap pasien yang akan dilakukan
tindakan medis harus melalui prosedur informed consent yang
telah ditetapkan oleh rumah sakit
PROSEDUR 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter,
apabila diperlukan suatu tindakan medis maka dokter yang
memeriksa harus memberikan informasi yang selengkap-
lengkapnya kecuali bila dokter menilai bahwa informasi
tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepeda pasien
maka dokter harus menjelaskan mengenai :
a. Diagnosa penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakana medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya tindakan medis tersebut
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang
dapat dilakukan
f. Akibat/konsekuensi yang timbul bila tidak dilakukan
tindakan medis tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan
h. Keberhasilan /ketidakberhasilan tindakan medis
tersebut
3. Pelaksanaan informed consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasn
yang lengkap
c. Dipahami dan dimengerti maksud pemberian informed
consent tersebut
21
PROSEDUR TETAP
2/3
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR d. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua/wali atau orang tua/wali
berhalangan datang, maka persetujuan diberikan oleh
keluarga terdekat atau induk semang dengan
menandatangani format yang disediakan
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan
medis bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan
medis yang beresiko tinggi dan pada pasien gawat darurat
yang tidak sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis setelah
mendapat penjelasna yang cukup maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Pada suatu tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis
bedah, informed consent harus ditandatangani oleh pasien
itu sendiri, dokter yang bertanggung jawab dan sekurang-
kurangnya 2 (dua) orang saksi, disertai cap jempol atau
sidik jari pasien/keluarga pasien yang bertandatangan
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis berada dalam kondisi
gawat darurat yang perlu tindakan medis segera untuk
kepentingannya, maka lembar persetujuan dapat
ditandatangani oleh 2 (dua) orang dokter yang menangani
pasien tersebut atas sepengetahuan rumah sakit
8. Perlakuan tindakan medis / operasi selain tindakan medis
yang telah disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alas
an apapun juga kecuali tindakan medis tersebut terpaksa
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
9. Setelah pelaksanaan tindakan medis/operasi , maka dokter
harus memberitahukan informasi kepada pasien atau
keluarganya
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis/operasi
mempunyai kewajiban memberikan informed consent
kepada pasien atau keluarganya, bila berhalangan dengan
suatu alasan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan
sepengetahuan dokter yang bersangkutan
22
PROSEDUR TETAP
3/3
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
UNIT TERKAIT 1. Dokter
2. Perawat
DOKUMEN TERKAIT 1. Surat pernyataan persetujuan tindakan medis
2. Surat pernyataan penolakan tindakan medis
3. Draft informed consent
23
PROSEDUR TETAP
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Merupakan persetujuan/penolakan tertulis yang diberikan oleh pasien
kecuali kondisi pasien darurat, masih dibawah umur, tidak waras dapat
diwakilkan dan atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemberian persetujuan

tindakan medis (Informed Consent) dan juga sebagai bukti tertulis
bahwa persetujuan/penolakan tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter telah mendapat persetujuan dan pasien/keluarganya.
KEBIJAKAN Setiap tindakan medis yang akan dilakukan hams membuat

persetujuan/penolakan (Informed Consent) sebagai bukti tertulis dan
tindakan yang akan dilakukan.
PROSEDUR 1. Pasien diberi penjelasan secara lisan tentang tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap penderita serta resiko yang akan
ditimbulkannya dan dokter yang akan melakukan tindakan dengan
didampingi oleh paramedis sebagai saksi.
2. Bila pasien atau keluarganya menyetujui, maka pasien dipersilahkan
untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medik.
3. Bila pasien atau keluarganya menolak, maka pasien atau
keluarganya mengisi formulir penolakan tindakan medis.
4. Formulir persetujuan/penolakan tindakan medis harus diisi lengkap
dan ditandatangani serta membubuhkan cap jempol/sidik jari oleh
Pasien atau keluarganya dab ditandatangi oleh dokter yang merawat
(residen yang melakukan kepaniteraan klinik)
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Pelayanan

2. Unit rekam medis
24
PROSEDUR TETAP
PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Pemberian informasi memberikan informasi medis kepada pihak yang
berkepentingan dengan perawatan pasien di rumah sakit.
TUJUAN Memberikan informasi medis dengan menjaga kerahasiaan dan

kepentingan pasien yang bersangkutan.
KEBIJAKAN Informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit harus dijaga
kerahasiannya.
PROSEDUR 1. Permintaan informasi medis oleh pengadilan:

a. Permintaan diajukan secara tertulis kepada pimpinan rumah
sakit.
b. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, diberikan disposisi ke
Urusan Rekam Medis.
c. Urusan Rekam Medis membuat salinan fotocopy rekam medis
dan dilegalisir oleh pimpinan rumah sakit.
d. Apabila hakim minta yang asli, harus dimintakan tanda terima
dan dicatat dalam buku peminjaman.
e. Penyerahan informasi medis tercatat dalam buku pengeluaran
informasi medis dan dtandatangani oleh pihak yang menerima
2. Permintaan informasi untuk kepentingan asuransi / pembiayaan
kesehatan (kerjasama pihak ketiga) :
a. Petugas Unit Rekam Medis menyiapkan berkas rekam medis dan
blanko khusus yang akan diisi atau sesuai dengan blanko yang
disiapkan asuransi/pembiayaan kesehatan (perusahaan)
b. Petugas Unit Rekam Medis/perawat yang bertugas meminta
kepada dokter yang merawat untuk mengisi blangko yang
disediakan dan menandatanganinya.
c. Informasi yang telah disiapkan difotokopi sebagai arsip dan asli
diserahkan dalam amplop tertutup.
f. Penyerahan informasi medis tercatat dalam buku pengeluaran
informasi medis dan dtandatangani oleh pihak yang menerima
3. Permintaan informasi medis dalam hal penelitian dan semacamnya:
a. Permintaan tertulis diajukan kepada pimpinan rumah sakit dan
memberikan disposisi Kepada Kepala Urusan Rekam Medis.
b. Kepala Unit Rekam Medis memberikan pelayanan kepada
peneliti dengan tidak membawa berkas rekam medis keluar dan
rumah sakit dengan kata lain melakukan pelayanan di tempat.
25
PROSEDUR TETAP
PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
UNIT TERKAIT 1. Direktur Rumah Sakit Hikmah

2. Unit Rekam Medis
3. Unit Pelayanan
4. Pihak Luar
26
PROSEDUR TETAP
PENGISIAN IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Pemberian identifikasi bayi yang lahir dengan membuat stempel ibu jari
tangan kanan ibu dan jari-jari kaki kiri dan kanan bayi pada formulir
identifikasi bayi.
TUJUAN Pedoman penerapan langkah-langkah dalam pengisian identifikasi bayi

baru lahir.
KEBIJAKAN Setiap bayi yang lahir harus diberikan identitas bayi dengan
menggunakan stempel ibu jari tangan kanan ibu dan jari-jari kaki kiri
dan kanan bayi dengan disaksikan oleh Dokter/Bidan dan Perawat ruang
bayi.
PROSEDUR 1. Buatkan identifikasi bayi (stempel ibu jari tangan kanan ibu dan
jari-jari kaki kiri dan kanan bayi) pada lembaran identifikasi bayi
yang tersedia.
2. Pada lembaran identifikasi bayi dicatat identitas bayi, dokter / bidan
yang menolong.
3. Pasang label yang telah di tulisi nama ibu bayi/nama bayi dengan
huruf cetak dan dipasang pada gelang bayi.
4. Setelah selesai, bayi dibawa ke ruang ibunya, tetapi bila ada
indikasi perawatan khusus dibawa ke ICU (atas instruksi dokter)
5. Pada lembaran identifikasi bayi dibubuhi tanda tangan dokter/bidan
yang menolong, perawat kamar bersalin dan perawat pada ruang
bayi
6. Bila bayi dan ibu akan pulang/keluar RS, maka ibu bayi diharuskan
menandatangani form identifikasi bayi dan tanda tangan oleh
perawat sebagai saksi.
UNIT TERKAIT 1. Unit Rekam Medis

2. Ruang Bayi
3. Kamar Bersalin
27
PROSEDUR TETAP
PEMBERIAN SURAT KETERANGAN PULANG

Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Surat keterangan pulang adalah resume hasil perawatan yang diberikan
pada pasien saat akan pulang
TUJUAN Sebagai resume kegiatan pelayanan keparawatan selama pasien dirawat

di rumah sakit
KEBIJAKAN Setiap pasien yang telah menjalani perawatan rawat inap wajib
dibuatkan surat keterangan pulang
PROSEDUR 1. Identitas Klien.

a. Nama klien, diisi nama klien yang mendapat pelayanan asuhan
keperawatan.
b. Umur, diisi umur pada saat mendapat pelayanan asuhan
keperawatan.
c. Jenis kelamin, diisi jenis kelamin klien.
d. No Rekam Medik, diisi nomor rekam medis.
e. Tanggal Masuk RS, diisi mulai masuk rumah sakit.
f. Tanggal keluar RS, diisi sejak keluar rumah sakit.
g. Ruang rawat, diisi tempat dirawat selama mendapat pelayanan
asuhan keperawatan.
h. Dokter yang merawat diisi dengan nama dokter yang merawat
2. Resume Keperawatan
a. Masalah keperawatan selama pasien dirawat. Diisi masalah yang
ditemukan selama mendapat pelayanan asuhan keperawatan.
b. Tindakan keperawatan selama rawat.
Diisi tindakan keperawatan yang didapat selama mendapat
pelayanan asuhan keperawatan.
c. Evaluasi
Diisi catatan perkembangan terakhir pasien sebelum pulang.
d. Nasihat pada saat pasien pulang.
Diisi nasehat atau penyuluhan yang diberikan oleh perawat
sebelum pulang.
e. Obat yang diberikan dirumah
Ditulis nama obat, jumlah, dosis, aturan pakai, cara pemberian
dan petunjuk khusus pemberian
28
PROSEDUR TETAP
PEMBERIAN SURAT KETERANGAN PULANG

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PROSEDUR 3. Pengobatan lanjutan dirumah
Apakah kontrol ke tempat praktek dokter
Bila ada hal-hal yang tidak diinginkan untuk segera ke IGD
RS.Hikmah
4. Dokumen dan hasil pemeriksaan yang disertakan
Dokumen atau hasil pemeriksaan apapun yang diberikan kepada
pasien harus dicatat dan diperlihatkan kepada pasien/keluarga
sesuai jumlah yang diberikan dengan menuliskan/menandai
dokumen / hasil pemeriksaan yang diberikan beserta jumlahnya.
5. Masamba, diisi tanggal, bulan, tahun dibuatnya resume.
6. Perawat/bidan, diisi nama dan tanda tangan perawat / bidan yang
membuat resume keperawatan.
7. Ditandatangani oleh yang menerima resume keperawatan.
8. Lembaran ini dibuat dalam rangkap dua (1 bagian disimpan dalam
rekam medis, 1 bagian diserahkan kepada pasien)
UNIT TERKAIT 1. Unit pelayanan

2. Unit Rekam Medis
29
PROSEDUR TETAP
PEMBERIAN RESUME MEDIS RSH

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Resume medis adalah surat keterangan medis yang dibuat oleh dokter
yang merawat yang berisikan data-data medis selama pasien dirawat
inap di rumah sakit Hikmah
TUJUAN Sebagai resume pelayanan medis pasien selama dirawat di Rumah Sakit
Hikmah
KEBIJAKAN 1. Pengisian lembaran resume Medis dilakukan pada saat penderita

dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat.
2. Dibuat dalam rangkap 2, asli diberikan kepada pasien, copy
disimpan dalam rekam medis pasien
PROSEDUR 1. Ditulis nama, umur, ruangan tempat dirawat, nomor rekam medis,
2. Resume medis diisi oleh dokter yang merawat / residen yang
menjalani kepaniteraan klinik,
3. Diisi sesuai dengan panduan yang terdapat dalam lembaran
disesuaikan dengan keadaan pasien pada saat tersebut mu;ai dari
anamnese, riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, Diagnosa,
kode ICD-X, tindakan selam dirawat saran pengobatan dan nasehat
waktu pulang serta alasan pulang (dengan menandai pada kolom
yang telah disediakan)
4. Resume medis ini ditandatangani oleh dokter yang merawat.
Tanggal dan jam penandatanganan

2. Unit Rekam Medis
30
PEMBERIAN SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 1 halaman
RS HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN adalah surat keterangan yang berisi data pasien dan keterangan yang
menyatakan sakit dan perlu istirahat atas indikasi medis dan
ditandatangani oleh dokter yang berwenang
TUJUAN Pelayanan yang cepat dan tepat segera dilaksanakan
KEBIJAKAN Pembuatan formulir surat keterangan sakit/istirahat secara cepat dan
tepat
PROSEDUR 1. Surat keterangan sakit/istirahat dibuat dengan indikasi medis dan
ditandatangani oleh dokter yang menangani serta diberi stempel
rumah sakit
2. Surat keterangan sakit/istirahat dibuat dalam rangkap dua pada
formulir yang tersedia .
Asli diberikan pada pasien, kopi tersimpan sebagai arsip
3. Surat keterangan sakit/istirahat hanya diberikan dengan batasan
waktu maksimal 5 (lima). Perpanjang surat keterangan
sakit/istirahat untuk kasus yang sama hanya diberikan berdasarkan
indikasi medis
4. Tulis data-data pasien pada formulir yang telah disediakan,
Buatkan nomor registrasi surat sakit/istirahat dengan meminta
nomor pada bagian Unit Rekam Medis
5. Surat sakit/istirahat tercatat dalam buku buku registrasi surat /
dokume keluar dengan nomor registrasi dan diberi paraf oleh yang
menerima serta nama jelas
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Unit Rekam Medis
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir Surat Keterangan Sakit / istirahat
2. Buku Registrasi surat / dokumen keluar
31
PEMBERIAN SURAT KETERANGAN SEHAT
1 dari 1 halaman
RS HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN adalah surat keterangan yang berisi data pasien dan keterangan yang
menyatakan sehat sesuai hasil pemeriksaan fisik dan anamnesa yang
dilakukan oleh dokter
KEBIJAKAN Pembuatan formulir surat keterangan sehat secara cepat dan tepat
PROSEDUR 1. Surat keterangan sehat dibuat berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik terhadap pasien, ditandatangani oleh dokter
yang menangani dan diberi stempel rumah sakit
2. Surat keterangan Sehat dibuat dalam rangkap dua pada formulir
yang tersedia .
Asli diberikan pada pasien, kopi tersimpan sebagai arsip
3. Tulis data-data pasien pada formulir yang telah disediakan,
Buatkan nomor registrasi surat sakit/istirahat dengan meminta
nomor pada bagian Unit Rekam Medis
4. Surat keterangan sehat tercatat dalam buku registrasi surat /
dokumen keluar dengan nomor registrasi dan diberi paraf oleh
yang menerima serta nama jelas
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Unit Rekam Medis
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir Surat Keterangan Sehat
2. Buku Registrasi surat / dokumen keluar
32
PEMBERIAN SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT
1 dari 1 halaman
RS HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN adalah surat keterangan yang berisi data-data pasien dan keterangan
yang menyatakan sakit dan perlu istirahat atas indikasi medis dan
ditandatangani ooleh dokter yang berwenang
KEBIJAKAN Pembuatan formulir surat keterangan sakit/istirahat secara cepat dan
tepat
PROSEDUR 6. Surat keterangan sakit/istirahat dibuat dengan indikasi medis dan
ditandatangani oleh dokter yang menangani
7. Surat keterangan sakit/istirahat dibuat dalam rangkap dua pada
blanko yang tersedia Kopi surat keterangan sakit/istirahat
tersimpan sebagai arsip
8. Surat keterangan istirahat hanya diberikan dengan batasan waktu
maksimal 14 (empat belas) hari terhitung sejak pasien keluar dari
rumah sakit. Pemberian surat keterangan istirahat selanjutnya
(perpanjangan) tidak bisa diberikan dan hanya bisa diberikan
melalui dokter yang sebelumnya merawat di tempat praktek
dokter yang bersangkutan.
9. Tulis data-data pasien pada blanko yang telah disediakan, Buatkan
nomor registrasi surat sakit/istirahat dengan meminta nomor pada
bagian Unit Rekam Medis
10. Surat sakit/istirahat tercatat dalam buku surat keluar dengan nomor
registrasi dan diberi paraf oleh yang menerima serta nama jelas

4. Unit pelayanan
DOKUMEN TERKAIT 1. Surat Keterangan Sakit/Istirahat
33
PEMBERIAN KETERANGAN RAWAT INAP
1 dari 1 halaman
RS HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Adalah Surat keterangan yang dibuat oleh rumah sakit yang berisi
informasi pasien saat dirawat inap
TUJUAN Memberikan informasi secara tertulis tentang pasien yang dirawat inap
KEBIJAKAN Pembuatan formulir SKRI secara cepat dan tepat
PROSEDUR 1. Petugas membuat formulir SKRI jika pasien sementara dirawat atau
sudah pulang dan berkas rekam medis telah diserahkan ke bagian
rekam medis
2. Surat keterangan rawat inap yang diberikan setelah pasien keluar
dari Rumah Sakit Hikmah menambahkan kalimat telah dirawat dari
tanggal ….. s/d tanggal …………..
3. Petugas mengisi formulir SKRI secara lengkap sesuai isi form
4. Pemberian surat keterangan hanya dikeluarkan/diterbitkan atas
persetujuan dokter yang merawat dan ditandatangani oleh dokter
yang merawat/residen spesialis yang berwenang, atau bisa juga
melalui dokter jaga UiGD dengan persetujuan dokter yang merawat.
5. Formulir yang sudah diisi lengkap ditandatangani oleh dokter lalu
distempel
6. Mintakan nomor registrasi surat keterangan rawat inap pada unit
rekam medis dan catat pada buku surat keluar / rawat inap dan diberi
paraf serta nama jelas yang menerima
7. Copy surat keterangan rawat inap disimpan dalam berkas rekam
medis pasien
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap

2. Unit Rekam medis
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir surat keterangan inap
34
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Dokumen resmi yang dikeluarkan oleh rumah sakit untuk pemberian
keterangan bagi pasien yang meninggal dunia di Rumah Sakit Hikmah
TUJUAN Memberikan keterangan tertulis terhadap pasien yang telah meninggal
dunia
KEBIJAKAN Surat keterangan kematian dibuat dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat / Direktur Rumah Sakit Hikmah
PROSEDUR 1. Setiap pasien yang meninggal dunia di Rumah Sakit Hikmah
dibuatkan surat keterangan kematian
2. Surat Kematian dibuatkan dalam rangkap 2 (dua), Asli diberikan
kepada keluarga pasien dan kopi untuk arsip rumah sakit
3. Isi dan lengkapi data pasien dan data keterangan sesuai yang
terdapat dalam formulir surat kematian
4. Surat kematian ditandatangani oleh dokter yang merawat /
Direktur Rumah Sakit Hikmah dan diberi stempel
5. Perawat meminta nomor registrasi surat kematian pada petugas
rekam medis
6. Penyerahan surat keterangan kematian ditandatangani oleh pihak
yang menerima serta tercatat dalam buku surat keterangan
kematian beserta nomor registrasi
7. Arsip surat keterangan kematian disimpan ditempat khusus
penyimpanan arsip keterangan kematian
UNIT TERKAIT 1. Perawat
2. Dokter
3. Unit Rekam medis
4. Direktur
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir Surat kematian
2. Buku Registrasi surat kematian
35
SURAT KETERANGAN LAHIR (AKTE LAHIR)
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Dokumen resmi yang dikeluarkan oleh rumah sakit untuk memberikan
keterangan bagi bayi yang baru lahir di rumah sakit Hikmah
TUJUAN Memberikan keterangan secara tertulis untuk bayi yang baru lahir
KEBIJAKAN Surat keterangan lahir/akte lahir dibuat dan ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Hikmah / dokter / bidan yang menolong
PROSEDUR 1. Setiap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Hikmah dibuatkan
surat keterangan lahir (akte lahir)
2. Surat Keterangan Lahir / Akte Lahir dibuat dengan nomor
registrasi yang dimintakan pada Unit Rekam medis
3. Tulis nama kedua orang tua biologis beserta umur, pekerjaan dan
alamat dari bayi tersebut berdasarkan bukti identitas diri
4. Tulis nama bayi tersebut (bila mempunyai nama dengan
menuliskan By Ny …………….) anak yang ke berapa dan
dilahirkan pada hari, tanggal serta jam.
5. Dikeluarkan dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Hikmah serta Dokter / Bidan yang menolong persalinan
6. Surat keterangan lahir/Akte Lahir dibuat dalam bentuk Piagam
yang diserahkan kepada keluarga pasien / bayi dengan
melampirkan fotokopi identitas bayi tersebut yang telah
dilegalisir
7. Penerimaan surat keterangan lahir / akte lahir dilakukan tercatat
pada buku surat keluar/akte lahir dan ditandatangani oleh pihak
yang menerima beserta nama jelas
8. Surat Keterangan lahir / Akte lahir dibuat fotokopi dan disimpan
sebagai arsip
UNIT TERKAIT 1. Dokter
2. Perawat/Bidan
3. Unit Rekam medis
4. Direktur Rumah Sakit Hikmah
DOKUMEN TERKAIT 1. Surat Keterangan lahir (Akte lahir)
2. Rekam medis pasien
36
PENYELENGGARAAN VISUM ET REPERTUM
1 dari 1 halaman
RS HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Direktur RS Hikmah,

NIK.
PENGERTIAN Visum et Repertum adalah laporan suatu hasil pemeriksaan kesehatan
yang dilakukan atas penderita-penderita tertentu atas permintaan pihak
berwajib mengenai kelainan yang didapat pada penderita akibat
sesuatu yang menjadi masalah dibidang hukum
TUJUAN Dapat memenuhi semua informasi yang dibutuhkan oleh pihak
berwajib
KEBIJAKAN VER dibuat jika ada permintaan secara tertulis dari pihak yang
berwajib
PROSEDUR 1. Permintaan secara tertulis dari pihak yang berwajib
2. Mencari berkas rekam medis pasien sesuai dengan nama yang
tercantum pada permintaan
3. Menyerahkan berkas rekam medis serta formulir visum kepada
dokter yang memeriksa
4. Visum et repertum dibuat pada formulir yang tersedia dalam
rangkap 2 (dua), kopi tersimpan sebagai arsip.
5. Pada kasus korban pemerkosaan atau penyiksaan anak, hubungi
konsulen ahli kebidanan atau ahli anak untuk memberikan visum
et repertum dan ditandatangani oleh konsulen ahli yang
bersangkutan
6. Visum et repertum bersifat rahasia dan sebagai bukti / keterangan
tertulis ahli pada kasus persidangan. Hasil visum diserahkan
kepada pihak yang berwajib dalam amplop tertutup
7. Dicatat dalam buku khusus serah terima berkas Visum Et
Repertum dengan nomor registrasi dari Unit rekam medis dan
ditandatangani oleh pihak berwajib yang menerima berkas visum
tersebut
8. Hasil visum diselesaikan dalam waktu maksimal 2 (dua) hari sejak
surat permintaan diterima
UNIT TERKAIT 1. Unit Pelayanan
2. Unit Rekam Medis
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir Visum Et Repertum
2. Buku Registrasi Visum Et Reperum
37
PEMBERIAN RESUME MEDIS LAIN
- 1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Resume medis lain adalah surat keterangan medis yang dibuat oleh
dokter IGD yang berisikan data-data medis selama pasien dirawat di
IGD rumah sakit Hikmah menggunakan blangko resume medis rumah
sakit Hikmah atau disiapkan oleh Kerjasama Pembiayaan kesehatan lain
TUJUAN Sebagai resume pelayanan medis pasien selama dirawat di RS. Hikmah
KEBIJAKAN Pelaksanaan pemberian resume medis lain secara cepat dan tepat
PROSEDUR 1. Formulir resume medis diperoleh dari formulir yang telah tersedia
sesuai dengan formulir yang ada pada pebiayaan kesehatan atau
menggunakan formulir resume medis Rumah Sakit Hikmah
2. Ditulis nama, umur, dan nomor rekam medis,
3. Resume medis diisi oleh dokter yang merawat / residen yang
menjalani kepaniteraan klinik,
4. Diisi berdasarkan data medis yang terdapat pada berkas rekam medis
5. Ditandatangani oleh dokter yang merawat, tanggal dan stempel
Rumah Sakit Hikmah
6. Dibuat dalam rangkap 2, asli diberikan kepada pasien, copy
disimpan dalam rekam medis pasien
7. Prosedur pengisian dilakukan maksimal 2 (dua) hari setelah berkas
diterima
8. Pada pasien yang telah pulang, penerimaan berkas dilakukan
dibagian administrasi umum rumah sakit/ortopedi dan diserahkan
kepada unit kerjsama pihak ketiga dengan berkoordinasi dengan
bagian yang merawat

2. Unit Rekam Medis
3. Administrasi rumah sakit
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir resume medis RS. Hikmah
38
PEMBERIAN SURAT RUJUKAN
Halaman
RS HIKMAH No. Dokumen No. Revisi
1 dari 1 halaman
Jl.Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Adalah Surat Keterangan rujukan baik untuk rujukan pemeriksaan
penunjang maupun rujukan pindah rumah sakit yang berisi data tentang
jenis pemeriksaan yang diminta atau data-data medis pasien yang
bersangkutan untuk dilakukan rujukan pindah rumah sakit
TUJUAN Memberikan informasi secara tertulis tentang pasien yang akan
dilakukan rujukan baik rujukan pemeriksaan maupun rujukan pindah
KEBIJAKAN Pembuatan surat rujukan secara cepat dan tepat
PROSEDUR 1. Petugas menyiapkan formulir surat rujukan pemeriksaan penunjang
atau rujukan pindah
2. Dokter yang merawat/residen yang melakukan kepaniteraan klinik
menulis pada formulir surat rujukan sesuai dengan tujuan perujukan
3. Formulir yang sudah diisi lengkap ditandatangani oleh dokter lalu
distempel
4. Mintakan nomor registrasi surat keterangan rujukan pada unit
rekam medis dan catat pada buku registrasi rujukan pemeriksaan /
pindah
5. Surat rujukan dibuat dalam rangkap 2 (dua), kopi disimpan sebagai
arsip

2. Unit Rekam medis
DOKUMENT TERKAIT 1. Formulir Surat Rujukan
39
PEMBERIAN NOMOR SURAT KELUAR
No. Halaman
RS HIKMAH No. Revisi
Dokumen 1 dari 1 halaman
Jl . Ir. Soekarno
Masamba
Tanggal Ditetapkan oleh
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP Terbit
NIK.
PENGERTIAN Adalah pemberian nomor registrasi surat –surat / dokumen keluar pada
unit-unit pelayanan
TUJUAN Memudahkan dalam penomoroan dan registrasi surat menyurat
pelayanan medis
KEBIJAKAN 1. Pemberian nomor registrasi dengan sistem sentralisasi
2. Pemberian nomor registrasi untuk surat keluar pada
a. Surat keterangan sakit/istirahat
b. Surat keterangan sehat
c. Surat keterangan opname
d. Surat rujukan (Pindah/pemeriksaan)
e. Surat kematian
f. Visum et Repertum
g. Akte kelahiran
h. Resume medis lain
PROSEDUR 1.

4. Unit Rekam medic
DOKUMENT TERKAIT 2. Formulir Surat Rujukan
40
PROSEDUR TETAP
IDENTIFIKASI REKAM MEDIS
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Melakukan identifikasi pasien dan identifkais berkas rekam medis
TUJUAN 1. Membedakan antar pasien satu dengan pasien lainnya
2. Mempermudah didalam memberikan pelayanan rekam
medis pasien yang dating berobat ke rumah sakit
3. Mempermudah pengarsipan berkas rekam medis
TANGGUNGJAWAB Kepala rekam medis
PROSEDUR 1. Petugas memasukkan data pasien ke dalam buku
identifikasi rekam medis
2. Petugas membuat kartu indeks utama pasien (KIUP) yang
disimpan sesuai huruf abjad nama pasien
3. Petugas memberikan nama dan nomor rekam medis pasien
ditulis pada sampul rekam medis
4. Petugas memberikan simbol-simbol yagng dipakai dengan
sistem terminal digit dan dapat diambil setiap saat selama
24 jam
5. Petugas menyusun berkas rekam medis pasien disusun
dengan sistem terminal digit dan dapat diambil setiap saat
selama 24 jam
UNIT TERKAIT Rekam medis
41
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN DAN PENYIMPANAN KIUP

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN KIUP adalah suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang
disimpan selamanya dan digunakan untuk membantu mencari
data pasien yang diperlukan.
TUJUAN Membantu kelancaran pelayanan kepada pasien, apabila pasien

lupa membawa kartu berobat.
KEBIJAKAN KIUP disimpan berdasarkan alpabetis sehingga memudahkan

dalam membantu pasien kalau tidak membawa kartu identitas
berobat.
PROSEDUR
1. Petugas penerimaan pasien membuat KIUP berdasarkan kartu
identitas berobat.
2. Nomor rekam medis diisi sesuai dengan nomor yang tertera
pada kartu identitas berobat.
3. Tanggal kunjungan yang pertama diisi sesuai dengan tanggal
pertama kali pasien berobat (dirawat).
4. KIUP yang akan disimpan, terlebih dahulu dilengkapi tgl.
Keluar, dokter yang merawat dan diagnosis.
5. KIUP disimpan berdasarkan alpabetis.
UNIT TERKAIT
1. Unit rekam medis
42
PROSEDUR TETAP
PENGKODEAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

RUMAH SAKIT HIKMAH
- 1/1
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi
penyakit yang berlaku dengan menggunakan lCD-X. Pengkodean
diagnosis penyakit untuk mempermudah pengelompokan penyakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam membuat kode

penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku, dengan
menggunakan ICD-X
KEBIJAKAN Pengkodean penyakit sesuai dengan ICD-X
PROSEDUR 1. Menerima berkas rekam medis yang telah diassembling.

2. Membaca diagnosis penyakit.
3. Memberikan kode penyakit dengan menggunakan ICD-X
Volume Tiga dengan melihat alfabetikal.
4. Bila pada buku Volume Tiga sudah ditemukan kode penyakitnya,
maka di cocokkan pada buku Volume Satu.
5. Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, dapat dilihat
pada buku bantu.
6. Menulis kode path lembaran rekam medis yaitu ringkasan masuk
dan keluar (MR. 1)
7. Melanjutkan rekam medis yang telah dikoding untuk diindeks.

2. Unit rekam medis
43
PROSEDUR TETAP
PEMBERIAN KODE DIAGNOSA PENYAKIT
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Kegiatan penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data
sesuai ICD X (international Calssification Disease – X)
TUJUAN Untuk memudahkan pelayanan pada penyajian informasi dan
menunjang fungsi perencanaan manajemen dan riset bidang
kesehatan
KEBIJAKAN 1. Pemberian kode diagnose sesuai dengan ICD X
2. Mencatat dan meneliti kode diagnose penyakit pasien rawat jalan,
rawat inap
PROSEDUR 1. Pemberian kode diagnose penyakit rawat inap yang ditulis oleh
dokter pada buku indeks ICD X
2. Petugas Unit Rekam Medis melihat diagnose utama pasien pada
berkas rekam medis
3. Petugas unit rekam medis mencari dan mengecek kesesuaian pada
kode ICD X
4. Penulisan kode ICD X pada status pasien lembaran RL 1
5. Petugas memasukkan data kode penyakit ke buku indexing
penyakit
UNIT TERKAIT 1. Unit rekam medis
44
PROSEDUR TETAP
INDEKSING PENYAKIT

RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno 1/1
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan diagnosa pasien yang
berobat ke RS guna mempelajari dan mengetahui
jumlah kasusnya untuk keperluan pelaporan dan penelitian.
TUJUAN Membuat kelompok kode penyakit ke dalam kartu indeks untuk setiap
kode penyakit untuk mengetahui jumlah kasus penyakit
tertentu dalam satu periode tertentu.
KEBIJAKAN Indeks penyakit dibuat sesuai dengan penyakit (kode lCD X) menurut
periode waktu.
PROSEDUR 1. Melanjutkan rekam medis yang telah dikoding untuk di indeks.

2. Memasukkan kode tersebut kedalam kartu indeks penyakit.
3. Penulisan data pada lembar kolom indeks yang terdiri dan:
Nomor RM, Tanggal Masuk dan Keluar, Kelas Perawatan., Jenis
Kelamin, Kelompok Umur, Kode Komplikasi, Kematian dan
Alamat.
4. Kartu Indeks disusun dalam menurut abjad sesuai kode penyakit.
5. Berkas RM dilimpahkan ke Urusan Penyimpanan.

2. Komite Medis/Komite Rekam Medis
45
PROSEDUR TETAP
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno 1/1
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Keamanan dan kerahasiaan rekam medis adalah suatu cara dalam
menjaga dan melindungi informasi yang terkandung dalam rekam
medis sehingga dapat terjaga keamanan dan kerahasiannya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam menjaga keamanan

dan kerahasiaan rekam medis.
KEBIJAKAN Berkas Rekam Medis mengandung nilai-nilai rahasia yang harus

dijaga keamanan dan kerahasiannya oleh setiap petugas yang bekerja
di Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Selain Petugas Rekam Medis, tidak diperbolehkan masuk ke

Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
2. Selain Petugas Rekam Medis, tidak diperbolehkan membawa atau
mengambil berkas Rekam Medis baik milik pribadi maupun milik
pasien dan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
3. Tidak diperkenankan mengutip/mem foto copy sebagian atau
keseluruhan isi Rekam Medis baik milik pribadi atau milik pasien
untuk kepentingan pribadi tanpa melalui prosedur pengeluaran
informasi
4. Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan atas izin
tertulis pasien atau Direktur Rumah Sakit pada hal-hal tertentu.
5. Selama penderita dirawat, Rekam Medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan wajib menjaga kerahasiannya.
6. Demi terbitnya pelayanan Rekam Medis untuk keperluan
riset/penelitian dapat menghubungi bagian Rekam Medis setelah
ada rekomendasi dan Direktur Rumah Sakit dan hanya dilakukan
di Ruang Rekam Medis yang disediakan.
7. Pada prinsipnya Rekam Medis tidak boleh di pinjam keluar
Rumah Sakit. Dalam hal Pasien yang akan berobat ke Rumah
Sakit lain, hanya dibuatkan ringkasan (resume) oleh dokter yang
merawat pasien.
UNIT TERKAIT Semua Unit yang terkait dengan rekam medis
46
PROSEDUR TETAP
MENELITI KELANGKAPAN DATA REKAM MEDIS
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Kegiatan meneliti kelengkapan data formulir rekam medis
Untuk mengetahui berkas rekam medis yang telah lengkap / kurang
TUJUAN
lengkap
Setiap berkas rekam medis yang pasiennya sudah dinyatakan pulang
KEBIJAKAN
wajib diteliti kelengkapan data pada rekam medis
PROSEDUR 1. Berkas rekam medis pasien diteliti dengan seksama kelengkapan
datanya
2. Data yang masih kurang lengkap dicatat pada lembar koreksi
yang ditempelkan pada halaman depan berkas pasien
3. Berkas yang masih kurang lengkap disimpan terpisah dengan
berkas yang sudah lengkap
4. Berkas yang kurang lengkap dikembalikan pada unit yang
bersangkutan yang bertanggunjawab dalam kelengkapan data
5. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dan dikembalikan
kepada unit yang melengkapi dicatat dalam buku serah terima
berkas rekam medis kurang lengkap dan ditadatangani oleh pihak
yang menerima dan menyerahkan
6. Pengisian kelengkapan berkas rekam medis dan pengambilan
kembali pada unit yang bertanggungjawab dilakukan dalam
waktu 2 x 24 jam setelah waktu penyerahan
7. Berkas yang telah lengkap disusun kedalam rak penyimpanan
2. Unit rekam medis
47
PROSEDUR TETAP
ANALISA KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang pasien
pulang/meninggal.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan Iangkah-langkah dalam memeriksa

kelengkapan berkas rekam medis.
KEBIJAKAN 1. Mencatat pasien pulang dan sensus harian ke buku analisa rekam
medis
2. Menerima rekam medis pasien yang telah selesai dirawat
3. Mencocokkan berkas rekam medis yang diterima dengan catatan
yang ada di buku analisa.
4. Mencatat dalam buku analisa tanggal terima status.
5. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis. Jika belum
lengkap, rekam medis dikembalikan ke ruang perawatan/dokter
yang merawat untuk dilengkapi oleh dokter/paramedis dengan
memberi label/form (lembar kekurangan).
6. Melakukan analisis .terhadap jumlah rekam medis yang tidak
lengkap. Hasil analisa dilaporkan kepada Ketua Sub Komite
Rekam Medis selanjutnya diteruskan pada Direktur untuk
diberikan tindak lanjut.
7. Memantau rekam medis yang belum dikembalikan dari ruang
perawatan
8. Melanjutkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap untuk
dilakukan assembling.
PROSEDUR 1. Sub Bagian Tata Usaha

2. Seksi Keperawatan
3. Seksi Monitoring dan Evauasi Mutu Pelayanan
4. Unit Rekam Medis
5. Komite Rekam Medis
6. Komite Medis
48
PROSEDUR TETAP
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
INDIKATOR Kelengkapan pengisian rekam medis
Kesinambungan pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan
DIMENSI KINERJA
hukum
Kelengkapan pengisian rekam medis akan meningkatkan mutu
RASIONAL
pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum
Persentase rekam medis yang telah diisi secara lengkap.
DEFINISI TERMINOLOGI Rekam medis tersebut lengkap apabila telah berisi seluruh informasi
YANG AKAN tentang pasien termasuk rekam medis keperawatan dan seluruh hasil
DIGUNAKAN STANDAR pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang
bertanggungjawab
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam
untuk rawat inap dan < 24 jam untuk UGD dan Poliklinik
Standar 95 %
FREKUENSI
Tiap bulan
PEMBAHARUAN DATA
PERIODE DILAKUKAN
Tiap tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis yang diisi lengkap
49
PROSEDUR TETAP
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Kegiatan penyimpanan berkas rekam medis pasien agar aman dan
terjaga kerahasiaannya
TUJUAN 1. Untuk mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali
rekam medis pasien
2. Mudah dalam pengambilan dan penyimpanan
3. Melindungi data rekam medis dari kerahasiaan serta bahaya
pencurian, kerusakan baik fisik, kimiawi maupun biologi
KEBIJAKAN 1. Penyimpanan dengan sistem sentralisasi
2. Berkas rekam medis yang disimpan adalah berkas rekam medis
yang telah dinyatakan lengkap
PROSEDUR 1. Petugas mengecek kelengkapan berkas rekam medis pasien
sebelum disimpan
2. Penyimpanan dilakukan dalam rak penyimpanan yang telah
disiapkan dengan system Numerik filling sesuai nomor catatan
medis
UNIT TERKAIT 1. Unit Rekam medis
50
PROSEDUR TETAP
PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Jl. Ir. soekarno Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan menggunakan
sistem angka langsung, agar penyimpanan rekam medis teratur dan
cepat dapat ditemukan bila diperlukan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penyimpanan

berkas rekam medis di rak penyimpanan.
KEBIJAKAN Berkas Rekam Medis disimpan berdasarkan Straight Numerical

Filing System)
PROSEDUR A. Rawat Jalan

1. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan yang telah diproses
dikembalikan ke Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis,
kemudian dilakukan pembagian/pemilihan sesuai dengan
nomor urut.
2. Berkas Rekam Medis inap/disimpan dengan Sistem Angka
Langsung (Straight Numerical Filling System).
B. Rawat inap
1. Berkas Rekam Medis Rawat map yang telah, dilimpahkan ke
bagian penyimpanan.
2. Mengurutkan berkas rekam medis berdasarkan urutan
nomornya.
3. Menyusun/menyisipkan berkas rekam medis sesuai dengan
urutannya di rak penyimpanan (Straight Numerical Filling
System).
C. Penyimpanan berkas rekam medis untuk staf rekam medis dan

rekam medis untuk kasus pengadilan.
1. Berkas rekam medis untuk staf medis untuk kasus pengadilan

Ka. Unit RM dalam laci yang terkunci.
2. Pada rak penyimpanannya, diberikan petunjuk keluar.
51
RUMAH SAKIT HIKMAH PROSEDUR TETAP
PENJAJARAN BERKAS REKAM MEDIS
1/1
Jl. Ir. soekarno

Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN 1. Suatu proses disimpannya berkas rekam medis, disusun berdiri
sejajar satu dengan yang lain
2. Penjajaran rekam medis mengikuti urutan nomor bersifat
Numerik Filling yaitu suatu program penyimpanan berkas rekam
medis dengan mensejajarkan berkas berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medis pada rak penyimpanan
TUJUAN 1. Untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali
berkas rekam medis pasien yang disimpan di rak filling
2. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3. Mudah dalam pengembaliannya
KEBIJAKAN Semua berkas rekam medis yang telah selesai
PROSEDUR 1. Petugas menyusun berkas rekam medis secara sejajar
2. Petugas menyimpan berkas rekam medis disimpan sesuai dengan
urutan nomor CM (catatan medis)
UNIT TERKAIT 1. Rekam medis
52
PROSEDUR TETAP
PENGAMBILAN / PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.
PENGERTIAN Pengambilan kembali/ peminjaman berkas rekam medis dari rak
penyimpanan apabila diperlukan, baik dan pihak intern rumah sakit
maupun dan pihak luar rumah sakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengambilan

kembali/peminjaman rekam medis dan rak penyimpanan apabila
diperlukan.
KEBIJAKAN
1. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dan Unit Rekam
Medis tanpa tanda keluar/bon permintaan /peminjaman. Peraturan
ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di luar rekam medis
tetapi juga bagi petugas rekam medis.
2. Pengambilan/peminjaman berkas rekam medis dengan cepat,
efektif dan dikembalikan tepat waktu.
PROSEDUR 1. Semua pihak yang akan meminjam harus melalui petugas Urusan
Rekam Medis dengan membawa surat pengantar/surat
peminjaman.
2. Pihak peminjam mengajukan permintaan berkas rekam medis
lama kepada petugas unit rekam medis
3. Petugas Urusan Rekam Medis memberikan persetujuan kepada
peminjam berdasarkan tujuan peminajman dan mencatat pada
buku peminjaman berkas rekam medis berupa Nama pasien, No.
RM, nama yang meminjam, tujuan peminjaman dan tanggal
peminjaman
4. Petugas peminjaman/pencabutan rekam medis mengambil rekam
medis yang dibutuhkan
5. Petugas peminjaman/pencabutan rekam medis mengisi petunjuk
keluar (tracer). Tracer tersebut diletakkan pada rak dimana rekam
medis tersebut disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis.
6. Pada saat berkas rekam medis kembali, buku peminjaman diisi
path tanggal pengembalian dan setelah rekam medis disimpan
tracer dicabut.

3. Komite Rekam Medis
53
PROSEDUR TETAP
NILAI GUNA BERKAS MEDIS
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang
masih perlu disimpan atau akan dimusnahkan
TUJUAN 1. Mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
2. Menyimpan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai
guna
KEBIJAKAN 1. Pemantauan nilai guna dilakukan tim pemusnah yang ditetapkan
oleh direktur rumah sakit
2. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis
yang telah 2 (dua) tahun terakhir
PROSEDUR 1. Memisahkan formulir rekam medis yang harus disimpan :
- Ringkasan masuk dan keluar rumah sakit
- Resume medis
- Lembar laporan operasi (termasuk persalinan)
- Identifikasi bayi baru lahir
- Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
- Lembar kematian (laporan sebab kematian)
- Berkas rekam medis, sesuai dengan kepentingan pelayanan
meliputi :
 Indeks
 Register
 Formulir tertentu yang ditetapkan oleh direktur
2. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis yang perlu
disimpan dan sisanya disiapkan untuk dimusnahkan
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis
54
PROSEDUR TETAP
PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan yang memisahkan antara berkas rekam medis
yang masih aktif atau sudah tidak aktif
TUJUAN 1. Mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
2. Menyiapkan kegiatan penilaian rekam medis untuk kemudian
diabadikan atau dimusnahkan
KEBIJAKAN 1. Penyimpanan berkas rekam medis teratur dan baik
2. Penilaian penyusutan berkas rekam medis dilakukan setahun
sekali
PROSEDUR 1. Petugas memilah berkas rekam medis pasien in aktif berdasarkan
tanggal kunjungan terakhir
2. Petugas menyusun berkas rekam medis pasien pada rak in aktif
3. Hanya rekam medis dari pasien yang tidak pernah berkunjung ke
rumah sakit lebih dari 3 tahun secara berturut-turut rekam
medisnya dinyatakan in aktif
4. Petugas menyimpan berkas rekam medis pasien in aktif
berdasarkan terminal digit
5. Pasien lama yang dating kembali namun berkas rekam medisnya
telah di in aktifkan akan dibuatkan berkas rekam medis baru
dengan nomor lama
UNIT TERKAIT 1. Rekam medis
55
PROSEDUR TETAP
PENGHAPUSAN BERKAS REKAM MEDIS

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS Hikmah,
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Merupakan suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Arsip rekam medis
yang dapat dimusnahkan adalah:
• Rekam Medis Rawat map
Arsip rekam medis in aktif (telah berada dalam rak penyimpanan in
aktif selama 5 tahun)
• Rekam Medis Rawat Jalan
Arsip rekam medis in aktif
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam penghapusan berkas rekam medis

guna mengurangi arsip di rak penyimpanan rekam medis yang semakin
bertambah dan menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tempat
penyimpanan rekam medis yang baru.
KEBIJAKAN Rekam medis in aktif dimusnahkan sesuai dengan Surat Edaran

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No : HK.00.06.1.5.01160 Tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis (Urusan Penyimpanan & Pengambilan Berkas

Rekam Medis) memisahkan arsip rekam medis yang memenuhi
syarat untuk dimusnahkan
2. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.
Kemudian daftar tersebut ditandatangani oleh petugas penyimpanan
3. Kepala Urusan Rekam Medis membuat surat pengajuan pemusnahan
berkas rekam medis dan mengajukannya ke Direktur Rumah Sakit
4. Direktur membuat SK, persetujuan pemusnahan dan membentuk tim
pemusnahan rekam medis yang beranggotakan Unit-unit pelayanan
dan Urusan Rekam Medis, Komite Medis dan Panitia Rekam Medis.
5. Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan (dapat juga
dilaksanakan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah rekam medis)
6. Tim Pemusnah rekam medis membuat berita acara pemusnahan
rekam medis.
7. Mengirimkan berita acara tersebut ke Direktur Jenderal Pelayanan
Medik Depkes RI.
56
PROSEDUR TETAP
PENGHAPUSAN BERKAS REKAM MEDIS

Jl. Ir. soekarno
Masamba
Ditetapkan oleh

NIK.

3. Seksi monitoring dan evaluasi mutu
4. Medis dan keperawatan
5. Komite rekam medik
6. Komite Medik
7. Direktur
57
PROSEDUR TETAP
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
1/1
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. Soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Kegiatan memusnahkan formulir-formulir yang sudah tidak ada
nilai gunanya
TUJUAN Mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
KEBIJAKAN 1. Berkas rekam medis yang dimusnahkan adalah berkas rekam
medis yang sudah dinyatakan tidak ada nilai gunanya
2. Kegiatan pemusnahan berkas rekam medis dilaksanakan oleh
tim pemusnah yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan nilai guna sesuai dengan perturan yang berlaku
3. Tim pemusnah rekam medis terdiri dari :
a. Komite rekam medis atau komite medis
b. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
c. Perawat senior dan tenaga lain sesuai ketetapa oleh direktur
PROSEDUR 1. Petugas membuat daftar nilai guna rekam medis
2. Membuat berita acara pemusnahan berkas rekam medis yang
ditandatangani ketua dan sekretaris serta diketahui oleh direktur
rumah sakit
3. Petugas menyiapkan berita acara pemusnahan berkas rekam
medis di rumah sakit
4. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan dengan cara
pembakaran
UNIT TERKAIT 1. Direktur rumah sakit
2. Petugas yang ditunjuk
58
PROSEDUR TETAP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP
1/2
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Laporan kunjungan pasien yang dirawat inap
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat inap
2. Mengetahui jumlah pasien rawat inap dengan jumlah pembayaran
umum atau kerjasama pihak ketiga
3. Mengetahui jumlah hari perawatan rumah sakit setiap bulannya
4. Mengetahui jumlah lama dirawat rumah sakit setiap bulannya
5. Mengetahui jumlah pasien sesuai jenis spesialisasinya
6. Mengetahui jumlah hari perawatan masing-masing kelas setiap
bulannya
7. Mengetahui jumlah pasien dengan kondisi pulang diizinkan (atas
persetujuan dokter)
8. Mengetahui jumlah pasien dengan kondisi pulang paksa (atas
permintaan sendiri)
9. Mengetahui jumlah pasien alih rawat
10. Mengetahui jumlah pasien yang dirujuk
11. Mengetahui jumlah pasien yang meninggal > 48 jam
12. Mengetahui jumlah pasien meninggal < 48 jam
KEBIJAKAN 1. Memasukkan data secara lengkap dan tepat setiap hari
2. Memasukkan data dilakukan jika berkas rekam medis sudah
kembali ke unit rekam medis
3. Memasukkan data sesuai dengan data yang ada pada berkas
rekam medis pasien
PROSEDUR 1. Petugas memasukkan data laporan
2. Petugas memasukkan data buku data sesuai dengan data yang
tercantum pada berkas pasien
3. Petugas memasukkan kedalam catatan medis pasien
4. Petugas memasukkan CM pasien
5. Petugas memasukkan data kode ICD X (diagnose akhir pasien)
6. Petugas memasukkan data nama dokter yang merawat
7. Petugas menulis keadaan pasien dirawat
8. Petugas menulis jenis pelayanan sesuai dengan spesialisasinya
9. Petugas mengisi hari perawatan sesuai dengan jenis kelas dimana
pasien tersebut dirawat.
10. Kondisi pulang diisi sesuai dengan data yang ada di berkas pasien
59
PROSEDUR TETAP
LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR 11. Petugas mengisi keterangan asal pasien diisi sesuai dengan asal
pasien sewaktu dirawat (UGD, Polik, RI dll)
12. Petugas mengisi tanggal pemeriksaan diisi sesuai tangal pasien
tersebut dirawat
13. Petugas mengisi symptom sesuai dengan data yang ditulis dokter
14. Petugas mengisi diagnose sesuai diagnose akhir yang ditulis oleh
dokter
15. Petugas mengisi data pasien meninggal jika pasien tersebut
pulang dalam keadaan meninggal
a. > 48 jam
b. < 48 jam
16. Petugas menyimpan berkas rekam medis
2. Unit rekam medis
60
PROSEDUR TETAP
LAPORAN HARIAN KUNJUNGAN PASIEN UGD
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PENGERTIAN Laporan kunjungan pasien yang datang ke UGD rumah sakit yang rawat
jalan maupun rawat inap
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien UGD perhari
2. Mengetahui jumlah kunjungan pasien yang rawat inap melalui UGD
3. Mengetahui jumlah kunjungan pasien UGD yang rawat jalan maupun
rawat inap
4. Mengetahui jumlah pasien yang dirujuk dari UGD
5. Mengetahui jumlah pasien rujukan / non rujukan
6. Mengetahui jumlah pasien yang meninggal di UGD atau yang datang
mati
7. Mengetahui jumlah kasus penyakit baru dan kasus penyakit lama
8. Mengetahui jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan pasien
lama
9. Mengetahui jumlah pasien umum dan pasien perusahaan
10. Mengetahui jumlah kasus bedah dan non bedah
KEBIJAKAN Memasukkan data secara lengkap dan tepat setiap hari
PROSEDUR 1. Petugas memasukkan data laporan
2. Petugas memasukkan data ke buku data sesuai dengan data yang
tercantum pada berkas pasien
3. Petugas memasukkan kedalam catatan medis pasien
4. Petugas memasukkan data kode ICD X (diagnose akhir pasien)
5. Petugas memasukkan data nama dokter yang merawat
6. Asal pasien diisi bila pasien itu adalah pasien rujukan
7. Petugas menulis keadaan pasien dirawat, dirujuk (sesuai data)
8. Tanggal pemeriksaan diisi sesuai tanggal pasien tersebut berobat
9. Petugas mengisi hari perawatan sesuai dengan jenis kelas dimana
pasien tersebut dirawat.
10. Petugas mengisi symptom sesuai dengan data yang ditulis
11. Petugas mengisi sesuai diagnose yang ditulis oleh dokter
12. Pasien pulang diisi jika pasien tidak dirawat
13. Mati di UGD jika pasien mati di UGD
14. Datang mati jika pasien dating sudah dalam keadaan meninggal dunia
15. Kasus penyakit baru diisi jika pasien belum pernah mengalami
penyakit tersebut sebelumnya
16. Kasus penyakit lama jika pasien tersebut pernah mengalami penyakit
tersebut sebelumnya
61
PROSEDUR TETAP
LAPORAN HARIAN KUNJUNGAN PASIEN UGD
2/2
RUMAH SAKIT HIKMAH
Jl. Ir. soekarno
Masamba
Direktur RS. Hikmah
PROSEDUR TETAP
NIK.
PROSEDUR 17. Kasus bedah jika pasien tersebut termasuk ke dalam golongan
penyakit bedah
18. Kasus non bedah diisi jika kasus tersebut tidak termasuk kedalam
golongan kasus non bedah
19. Disimpan
2. Unit rekam medis
62

Spo Rekam Medis Hikma Masamba

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Rekam Medis Hikma Masamba

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR TETAP

PENCATATAN DATA SOSIAL PASIEN

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Kelengkapan data sosial pasien dalam rekam medis

UNIT TERKAIT 1. TP2RJ dan TP2RI

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemberikan nomor

KEBIJAKAN Pemberian nomor rekam medis menggunakan Unit Numbering

PROSEDUR 1. Staf Urusan Penerimaan Pasien (TPPRJ,UGD/TPPRI) membuat

UNIT TERKAIT 1. TP2RJ dan TP2RI /TP2IGD

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai pedoman kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan.

KEBIJAKAN Penerimaan pasien rawat jalan dilaksanakan dengan mengutamakan

PROSEDUR 1. Pasien Baru

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan dalam pengisian rekam

KEBIJAKAN Pengisian Rekam Medis diisi dengan lengkap, benar, mudah

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai identitas pengobatan pasien dan memudahkan dalam

KEBIJAKAN Setiap kunjungan baru yang berobat dibuatkan kartu Identitas

UNIT TERKAIT 1. Tempat pendaftaran pasien

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

PROSEDUR 1. Pasien dirawat inap melalui TP2RI:

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

2. Pada saat pasien/keluarga pasien mendaftar di TP2RI, petugas

3. Petugas TP2RI mencatat Indentitas dan data sosial pasien dan

4. Petugas TP2RI mengecek data identitas pasien untuk

UNIT TERKAIT 1. TP2RI

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai pedoman penerapan kegiatan dalam pengisian rekam medis

PROSEDUR Ketentuan Pengisian Rekam Medis

1. Rekam medis harus berisi cukup informasi untuk

2. Semua tanda atau simbol serta singkatan tidak dibenarkan bila

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat inap

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

UNIT TERKAIT 1. Seksi keperawatan

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan pendaftaran pasien IGD

KEBIJAKAN Pendaftaran dan penerimaan pasien IGD dilaksanakan dengan

PROSEDUR 1. Pendaftaran pasien IGD dilakukan setelah dilakukan triase dan

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat darurat

Sebagai pedoman penerapan kegiatan dalam pengisian rekam

KEBIJAKAN Pengisian Rekam Medis diisi dengan lengkap, benar, mudah

RUMAH SAKIT HIKMAH No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kegiatan

KEBIJAKAN Menghasilkan rekam medis yang lengkap dan siap untuk

PROSEDUR 1. Menerima pengembalian berkas rekam medis yang sudah

UNIT TERKAIT 1. TP2 RJ

Semua formulir harus diisi lengkap dan jelas

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Dr. H A. Muhammad Nasrum

TUJUAN Agar proses pengobatan pasien bisa berjalan berkesinambungan

PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran / IGD mempersiapkan berkas rekam medis

UNIT TERKAIT 1. Unit rekam Medis

RUMAH SAKIT HIKMAH No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Dr. H A. Muhammad Nasrum

TUJUAN Sebagai pedoman penerapan langkah-langkah dalam penulisan tanda

PROSEDUR 1. Petugas yang merawat pasien menanyakan kepada pasien ada

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Pelayanan

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

Dr. H A. Muhammad Nasrum