PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
Jalan Raya Pakong Laok no tlp.0818377500/0811377500
Kecamatan Pakong (69352)
E-mail : puskesmaspakong1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Nomor : 003/VII/SK/IV/432.302.7/2017

TENTANG

PENGELOLAAN SISTEM RUJUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAKONG,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemantapan kinerja pada kegiatan/ program

lingkup UPT Puskesmas Pakong , Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan
b. Bahwa untuk peningkatan pelayanan di tingkat puskesmas perlu
adanya penetapan syistem Pengeloaan Rujukan pada Puskesmas
Pakong
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pakong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKONG TENTANG
PENETAPAN SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN UPT PUSKESMAS
PAKONG DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

KESATU : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan Rujukan di UPT Puskesmas

Pakong dibuat Pedoman Sistem rujukan sebagaimana terlampir yang
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari keputusan ini
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan
ini akan dibebankan kepada Anggaran UPT Puskesmas Pakong apabila
memungkinkan

1
 KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ......... dan apabila terjadi
kekeliruan didalamnya maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : PAMEKASAN

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Pakong

H. NOVEL, S.Kep

2
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :................................
TENTANG : SISTEM PELAYANAN RUJUKAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

A. Prosedur Klinis:

 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk

menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.

 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional

(SPO).

 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien

 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.

 Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di IGD
mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas
pelayanan kesehatan setempat.

 Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub spesialis) Pemberi
Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik) dapat
merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut

B. Prosedur Administratif:

 Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

 Membuat rekam medis pasien.

 Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)

 Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat rujukan balik ke
3
 puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.

 Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.

 Menyiapkan sarana transportasi

 Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi
dan menjelaskan kondisi pasien.

 Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.

C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.

1. Prosedur Klinis:

 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir
merawat pasien tersebut.
 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau
kondisi klinis pasien sampai sembuh.

2. Prosedur Administratif:

Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register
pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan
dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.

3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

 Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.

 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi pasien ).

 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.

 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.

 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance

dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujuka

4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain. Informasi

4
 kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam
surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara
lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama
pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang
dianggap perlu dan penting.

b. BalasanRujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien rujukan
tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di
Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan,
memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan
rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi
pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang diperlukan. (format surat
balasan rujukan terlampir).

c. RujukanSpesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat rujukan
spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor
spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang
diminta, nama dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. (Lihat format R/2, Surat
Rujukan Spesimen). Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang
dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak
pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.

5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa, dimana
pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau lebih tidak boleh
kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat penting, terutama untuk kasus-kasus gawat
darurat. Pada awal kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun
dokter umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk dalam
kategori beresiko seperti memiliki :

 Hiperemesis Gravidarum

 Hipertensi Dalam Kehamilan

o Hipertensi dalam kehamilan

o Pre-eklamsi

 Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus

5
 o Sesak

o Riwayat Diabetes Melitus

o Memiliki Resiko HIV

o Demam Tinggi

o dll

 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan

 Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)

o Gemelli

o Kelainan letak, posisi

o DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas untuk
mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit PONEK terdekat dari lokasi
tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar penanganan kegawatan dapat
segera diberikan.

Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti

 Perdarahan pada kehamilan dini

o Abortus imminen

o Abortus inkompletus dan missed abortion

o Mola hidatidosa

o Kehamilan Ektopik

o Abortus kompletus

 Perdarahan Pada Trimester 3

 Perdarahan Ante Partum

o Abrupsio Plasenta

 Perdarahan Post Partum

o Atonia Uteri

o Retensi Plasenta

6
 o Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks

 Hipertensi (PEB atau Eklampsia)

 Penyulit Pada Persalinan

o Tali Pusat Menumbung

o Fetal Distress

o Distosia Bahu

o Presentasi Majemuk

 Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin

o Sesak ( Asma Serangan )

o Krisis Tiroid

o Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam

 Persalinan Pre-Term <37 Minggu

 Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal

o Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak

o Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi

o Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan

Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera merujuk ke
Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera dilakukan tindakan, tanpa perlu menelepon,
dan Rumah Sakit PONEK wajib melakukan tindakan pada pasien itu. Pertimbangan untuk
memilih Rumah Sakit PONEK adalah

 Jarak yang dekat

 Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit

 Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK tujuan bekerja sama
dengan BPJS maka lebih baik

6. Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi bermasalah:

 Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke sudinkes melalui
laporan K1-K4

 Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS PONEK 24 jam untuk

persiapan pelayanan medis sesuai pedoman pelayanan klinis (PPK) atau clinical
guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.

7
  Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim rujukan. Pertemuan
perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus sebagai monitoring.

 Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-rapat teknis

medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu yang akan masuk ke RS.

 Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga ibu-ibu ini dapat
sampai di rumahsakit dan mendapat pelayanan. Dimasyarakat perlu ada tim
pengantar. Tim pengantar ini sebaiknya didanai oleh masyarakat. Bidan desa akan
mengantar sampai ke rumahsakit dan melakukan serah terima.

 Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan bayi yang selamat
akan kembali ke rumah dengan pengantaran dari rumahsakit atau dijemput kembali
oleh masyarakat.

 Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok bermasalah perlu

mendapat rujukan terencana, karena merupakan kasus yang telah diprediksi dapat
menimbulkan komplikasi apabila ditangani di fasilitas kesehatan primer atau oleh
bidan.

 Ibu-ibu yang bermasalah dapat pula bersalin dengan normal, apabila ternyata tidak
terjadi komplikasi yang telah diprediksi sebelumnya

7. Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat Darurat

 Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin

 Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka bidan/dokter penolong pertama
harus memutuskan secara cepat dan tepat untuk melakukan rujukan setelah
dilakukan stabilisasi

 Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada persalinan
segera dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit PONEK

 Bidan menelpon atau SMS ke RS PONEK 24 jam sembari merujuk pasien

8. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap

Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi sakit menetap
sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat memperburuk kondisinya
tersebut. Contoh kondisi pasien yang masuk didalam kategori ini adalah

 Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin

 Pasien dengan cacat tubuh menetap

 Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin

 Pasien lain dengan kondisi sakit menetap

9. Prosedur Administratif:

8
  Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip sebagai pasien dengan
kondisi tetap

 Pasien dapat dirujuk tanpa perlu datang ke puskesmas

10. Prosedur rujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana puskesmas tidak memiliki
kelengkapan yang seharusnya ada didalam puskesmas seperti, reagen guna tes
mantoux, pemeriksaan rontgen thorax, pemeriksaan EKG pada saat kertas EKG habis
maupun rusak, pemeriksaan laboratorium darah pada saat reagen habis, dll. Biaya
untuk puskesmas rujukan akan diambil dari kapitasi puskesmas yang merujuk.
11. Prosedur Merujuk Spesimen
 Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila
pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/teknik pemeriksaan laboratorium dan
penunjang diagnostik yang lebih lengkap. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa
disertai pasien yang bersangkutan.
 Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan spesimen
tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang telah
diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan spesimen dan Penunjang Diagnostik
lainnya

12. Prosedur Klinis:

 Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.

 Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim
dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang
diinginkan.

 Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan

kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas (dilengkapi jam pengambilan).

13. Prosedur Administratif:

 Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya secara

cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah
maupun swasta, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik lainnya
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta
identitas pengirim.

 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan

masing-masing intansinya.

 Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat tujuan

dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.

9
 14. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen
Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

 Prosedur Klinis

o Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya sesuai

dengan kondisi pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek :
sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan
kelayakan untuk pemeriksaan.

o Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa

sesuai dengan permintaan yang diinginkan.

o Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik

lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan
yang diminta oleh pengirim.

 Prosedur Administratif

o Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang
diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan
baik pemerintah maupun swasta, informasi pemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengiriman

o apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut

dikembalikan.

o Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah

ditentukan masing-masing instansinya.

o Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.

o Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar

masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.

10