BAB I

DEFINISI

1. Ambulans adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis untuk mengangkut

orang sakit atau korban kecelakaan.
2. Sirine adalah alat untuk membuat suara rebut yang berfungsi untuk memperingatkan
masyarakat akan bahaya suatu bencana alam dan digunakan untuk kendaraan
layanan darurat.
3. Lampu rotator darurat adalah lampu yang menandakan isyarat terdapat kendaraan
darurat.
4. Ambulan Rumah Sakit adalah kendaraan yang digunakan untuk membawa peralatan
medis kepada pasien di luar rumah sakit atau memindahkan pasien ke rumah sakit
lain untuk perawatan lebih lanjut.
5. Ambulance rumah sakit pemerintah adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS pemerintah.
6. Ambulance rumah sakit swasta adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis
yang dimiliki oleh RS swasta.
7. Ambulan paramedic adalah kendaraan yang digunakan untuk melaksanakan tugas
mendatangi TKP yang membutuhkan pertolongan medis kepada kecelakaan, atau
bantuan medis/kesehatan darurat lainnya.
8. Ambulan PMI adalah kendaraan yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
Palang Merah Indonesia.
9. Ambulan Puskesmas adalah kendaraan yang digunakan untuk mengangkut orang
sakit antar puskesmas atau ke rumah sakit.
10. Ambulance pemadam kebakaran adalah ambulance yang digunakan untuk
mengangkut orang sakit atau korban kecelakaan yang berkaitan dengan kegiatan
pemadam kebakaran.
11. Ambulance Klinik adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis yang
digunakan untuk menunjang pelayanan klinik.
12. Ambulance SAR/Basarnas adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis yang
digunakan untuk menunjang pelayanan SAR/Basarnas.
13. Ambulance helicopter adalah kendaraan helicopter yang dilengkapi peralatan medis
yang digunakan untuk mengangkut orang sakit atau korban kecelakaan.
14. Ambulance pesawat adalah kendaraan pesawat yang dilengkapi peralatan medis
yang digunakan untuk mengangkut orang sakit atau korban kecelakaan.

1
15. Ambulance transport adalah kendaran yang dilengkapi peralatan medis namun
fungsinya hanya untuk mengangkut pasien yang tidak gawat darurat.
16. Ambulance gawat darurat adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis yang
digunakan untuk mengangkut orang sakit atau korban kecelakaan yang bersifat
gawat darurat atau mengancam nyawa.
17. Ambulance siaga adalah kendaraan yang dilengkapi peralatan medis yang
digunakan untuk mengantisipasi atau siap siaga jika terjadi kondisi gawat darurat
pada event simulasi/latihan, olahraga dan kegiatan formal.
18. Ambulance pratama adalah ambulance paramedic swasta yang dilengkapi peralatan
medis dan perawat yang bekerjasama dengan RS Citama.
19. Unit SPKK singkatan dari Sekuriti, Parkir , Kendaraan ambulance dan Kamar
jenazah.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Di Indonesia, Ambulance biasanya berasal dari macam-macam instansi, seperti

ambulance rumah sakit pemerintah atau swasta, ambulance paramedis, ambulance PMI,
Ambulance Puskesmas, ambulance Pemadam kebakaran, ambulance Klinik, dan
Ambulance SAR/Basarnas. Di negara-negara maju bahkan ada Ambulance Helikopter dan
Ambulance Pesawat untuk umum.

Kendaraan ini merupakan salah satu prioritas di lalu lintas selain Pemadam
Kebakaran yang memiliki hak untuk melanggar peraturan lalu lintas seperti menerobos
lampu merah, melawan arah, dan melalui lajur bahu jalan, dan sudah dijelaskan dalam
Undang-Undang Perlalulintasan bahwa kendaraan seperti Ambulance dan kendaraan gawat
darurat yang lainnya harus diberi kenyamanan dan diberi lintasan untuk di jalan raya guna
menyelamatkan nyawa.

Secara eksterior, kendaraan ambulance dilengkapi dengan sirene dan lampu rotator
darurat berwarna merah agar dapat menembus kemacetan lalu lintas.

Tulisan "AMBULANCE" yang terbalik di depan kendaraan ini tujuannya agar

pengemudi kendaraan didepan ambulans bisa membaca tulisan "Ambulance" dari kaca
spion untuk bisa memberi laluan di jalan.

A. Fungsi Ambulance RS Citama

Tediri dari:
1. Ambulance Transport
2. Ambulance Gawat Darurat
3. Ambulance siaga untuk simulasi/latihan, olahraga, kegiatan formal.
4. Ambulance untuk pengantaran jenazah.

1. Ambulance Transport
a. Tujuan Penggunaan :
pengantaran pasien yang tidak memerlukan perawatan khusus/ tindakan darurat
untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul kegawatan selama
dalam perjalanan.
b. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah :
1) Mengantar pasien pulang ke rumah paska perawatan di rumah sakit.,

3
 2) Mengantar pasien untuk melakukan pemeriksaan / pelayanan kesehatan di
rumah sakit lain.
c. Saat ambulance difungsikan sebagai ambulance transport, persyaratan petugas
pendamping pasien, yaitu:
1 (satu) supir dengan kemampuan BHD (bantuan hidup dasar) dan berkomunikasi
1 (satu) perawat dengan kemampuan BHD

2. Ambulance Gawat Darurat

a. Tujuan Penggunaan :
Pengantaran pasien yang memerlukan perawatan khusus/ tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan diperkirakan akan timbul kegawatan selama dalam
perjalanan.
b. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah
1) Pertolongan penderita gawat darurat pra Rumah Sakit
2) Menjemput pasien dari rumah
3) Menjemput pasien rujukan dari Rumah Sakit lain
4) Pengangkutan penderita dawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi
kejadian ke tempat tindakan definitif atau ke rumah sakit
5) Sebagai kendaraan transport rujukan.
c. Persyaratan petugas Ambulance gawat darurat :
1) 1 (satu) pengemudi berkemampuan PPGD dan berkomunikasi.
2) 1 (satu) atau 2 (dua) perawat bersertifikat BHD dan BTCLS
3) 1 (satu) dokter berkemampuan bersertifikat ATLS/ACLS.

3. Ambulance siaga untuk simulasi/latihan, olahraga, kegiatan formal.

a. Tujuan pelayanan ambulance ini adalah sebagai antisipasi atau siap siaga jika
terjadi
kondisi gawat darurat pada event simulasi/latihan, olahraga dan kegiatan formal.
b. Pelayanan ambulans untuk kegiatan tersebut diatas bekerjasama dengan bagian
Penunjang medis Rumah Sakit Citama, sesuai dengan permintaan dari pihak
penyelenggara.
c. Persyaratan petugas ambulans pelayanan penunjang kesehatan, yaitu:
1) 1 (satu) supir dengan kemampuan BHD (bantuan hidup dasar) dan
berkomunikasi
2) 1 (satu) atau 2 (dua) perawat dengan kemampuan BHD

4
 4. Ambulance untuk pengantaran Jenazah
a. Tujuan pelayanan ambulance ini adalah pengganti mobil jenazah untuk
mengantar pasien yang meninggal dari RS Citama menuju rumah/ rumah duka
pasien.
b. Pelayanan ambulance ini bekerjasama dengan petugas bagian kamar jenazah RS
Citama yang masih dalam satu unit SPKK.
c. Persyaratan petugas ambulans pelayanan penunjang kesehatan, yaitu:
1 (satu) supir dengan kemampuan berkomunikasi

B. Spesifikasi Ambulance RS Citama:

1. Teknis Kendaraan
1) Kendaraan roda empat dengan suspensi lunak
2) Tanda pengenal kendaraan : di depan - AMBULANCE, disamping kanan dan kiri
tertulis : Ambulans dan logo RS Citama.
3) Mesin
4) Aki
5) Wiper
6) Lampu mobil
7) Lampu rotator warna merah
8) Menggunakan pengatur udara AC dengan pengendali di ruang pengemudi.
9) Pintu belakang dapat dibuka ke arah atas.
10) Dilengkapi sabuk pengaman bagi pengemudi dan pasien
11) Ruang penderita cukup luas untuk sekurangnya satu tandu..
12) Ruang penderita cukup tinggi sehingga petugas dapat leluasa melakukan tindakan
13) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
14) Lampu ruangan secukupnya.
15) Lemari obat dan peralatan
16) Sirine multi nada
17) Kaca film
18) Jok/tempat duduk paramedic
19) Jok tempat duduk supir dan penumpang
20) Sumner listrik DC 3 buah
21) Lampu sorot kabin belakang
22) Ban Pakai
23) Ban serep
24) E toll
25) Dongkrak dan kunci kunci

5
26) Pelindung bumper belakang dari stretcher
27) Landasan base strecher
28) Surat surat kendaraan
29) SPO ambulance
30) Daftar perawatan berkala alat dan mobil
31) Telepon genggam di ruang kemudi.
32) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
33) Kotak saran
34) APAR
35) Selimut
36) Wastafel
37) Hand rub

2. Peralatan Medis
1) Tabung oksigen lengkap dengan peralatannya (kanul)
2) Bag valve mask dewasa dan anak/ bayi
3) Emergency Kit
4) Strecher
5) Servical collar
6) Apron disposable
7) Sarung tangan disposable
8) Tensimeter
9) Penlight
10) Senter
11) Spalk
12) Stetoscope

3. Obat-obatan gawat darurat:

1) Adrenalin/Epinefrin Inj 4 ampul
2) Diazepam Inj 1 ampul
3) Sulfat atropine 4 ampul
4) Jarum suntik 1cc 2 buah
5) Jarum suntik 3cc 2 buah
6) Jarum suntik 5cc 2 buah
7) Jarum suntik 10cc 2 buah
8) D40 % 2 buah
9) Cairan Infus Nacl 0,9% 1 buah

6
 10) Cairan Infus RL 1 buah
11) Cairan Infus Asering 1 buah

4. Bahan Habis Pakai

1) Handschoon
2) Masker

C. Petugas Ambulance RS CITAMA

a. Persyaratan petugas pendamping pasien sebagai ambulance transport dan ambulans
siaga pelayanan penunjang kesehatan, , yaitu:
1) 1 (satu) supir dengan kemampuan BHD (bantuan hidup dasar) dan berkomunikasi
2) 1 (satu) atau 2 (dua) perawat dengan kemampuan BHD
b. Persyaratan petugas Ambulance gawat darurat :
1) 1 (satu) pengemudi berkemampuan melakukan bantuan hidup dasar (BHD) dan
berkomunikasi.
2) 1 (satu) atau 2 (dua) perawat bersertifikat BHD. / BTCLS
3) 1 (satu) dokter berkemampuan bersertifikat ATLS/ACLS.
c. Persyaratan petugas ambulance untuk mengantar jenazah adalah supi ambulance
yang mampu berkomunikasi.

D. Tata Tertib Berkendara

1. Saat menuju ke tempat penderita boleh menghidupkan sirine dan lampu rotator.
2. Selama mengangkut penderita hanya lampu rotator yang dihidupkan, namun bila
diperlukan dapat juga menghidupkan sirine.
3. Mematuhi peraturan lalu lintas yang berlaku
4. Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan biasa, 80 km di jalan bebas
hambatan.
5. Petugas memakai seragam sesuai peraturan Rumah Sakit Citama dengan identitas
yang jelas.
6. Setelah selsai melakukan transportasi harus langsung menuju Rumah Sakit.
7. Penggunaan ambulance untuk transportasi di luar ketentuan tersebut seperti antar
jemput dokter, atau perawat dan lain-lain harus mendapat persetujuan Direktur RS
Citama.
8. Tarif pelayanan mengacu pada tariff pelayanan ambulance yang dikeluarkan oleh
rumah sakit.

7
 BAB III

KEBIJAKAN

1. Undang Undang Nomor 22 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
2. Undang Undang Nomor 59 tahun 2009 tentang Penggunaan Sirine
3. Permenkes Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada jaminan
Kesehatan Nasional.
4. Permenkes nomor 99 tahun 2015 tentang revisi permenkes No 71 tahun 2013.
5. Keputusan Direktur RS Citama Nomor 559/SK/DIR/RSC/V/2019
tentang Pemberlakuan Panduan Pelayanan Ambulance RS Citama.

8
 BAB IV
TATA LAKSANA
A. Persiapan Pengoperasian Ambulance
a. Pemeriksaan Saat Mesin mati
1. Periksa seluruh bodi ambulance
2. Periksa roda atau ban tekanan
3. Periksa spion dan jendela, pastikan spion bersih dan berada di
posisi yang tepat.
4. Periksa fungsi setiap pintu dan kunci.
5. Periksa bagian system pendingin.
6. Periksa jumlah cairan kendaraan termasuk minyak mesin, air
radiator, pelumas, rem, air aki dan pelumas setir.
7. Periksa portal indicator aki dan tanda-tanda korosi.
8. Periksa kebersihan kabin termasuk dashboard.
9. Periksa fungsi jendela
10. Melakukan tes fungsi klakson
11. Melakukan tes fungsi sirene
12. Periksa sabuk pengaman
13. Posisikan kursi pengemudi senyaman mungkin.
14. Periksa jumlah bahan bakar, bila kurang langsung mengisi ulang
bahan bakar.
15. Siapkan saldo E –toll, bila kurang langsung diisi ulang.

b. Pemeriksaan Saat Mesin Hidup

1. Menyalakan mesin
2. Mengeluarkan ambulance dari ruang penyimpanan
3. Melakukan tes fungsi indicator di dashboard
4. Periksa meteran yang terletak di dashboard
5. Melakukan tes fungsi rem
6. Periksa fungsi wifer
7. Melakukan tes fungsi rem tangan
8. Melakukan tes fungsi stir
9. Melakukan tes fungsi lampu
10. Periksa fungsi pendingin baik di komponen pasien
11. Periksa perlengkapan komunikasi.

9
 c. Untuk memudahkan pemeriksaan dapat juga menggunakan akronim
(EWAGON)
1. Engine : periksa mesin baik atau tidak
2. Water : periksa air radiator, wiper, air cadangan radiator, air aki
sesuai dengan petunjuk pemakaian.
3. Air : periksa tekanan udara ban cukup atau tidak, AC dan blower
berfungsi baik atau tidak.
4. Gas ; periksa bahan bakar minyak (solar/premium) sesuai petunjuk
pemakaian atau tidak.
5. Oil : periksa indicator oli mesin dan minyak rem sesuai petunjuk
pemakaian.
6. Noise : mendengarkan suara mesin normal atau tidak.
7. Elektrikal sistem: periksa dan lihat lampu dekat, lampu jauh, sign
hazard, rotator, sirine, lampu kabin depan dan belakang dan lampu
lampu indicator menyala atau tidak dan pecah atau tidak.
8. Body : periksa seluruh bodi mobil bersih dan mulus, ada kerusakan
atau tidak.
9. Alat penunjang ; periksa tool kit, dongkrak, ban serep, triangle
hazard dan APAR tersedia pada tempatnya.
10. Kondisi ban ; periksa kondisi ban mobil, kembang ban baik atau
sudah gundul, apakah retak atau sobek.
11. Sabuk pengaman : pemeriksaan dan coba sabuk pengaman.

B. Pelayanan Ambulance Untuk Transport

1. Perawat pasien yang membutuhkan ambulance menginformasikan ke admission

mengenai rencana pemakaian ambulance.
2. Perawat pasien mengarahkan keluarga pasien untuk ke kasir menyelesaikan
administrasi ambulance.
3. Setelah menyelesaikan administrasi, petugas kasir menginformasikan kepada
petugas admision untuk menghubungi supir ambulance.
4. Sesuai dengan jadwal, petugas ambulance menjemput pasien di ruang perawatan
pasien.
5. Sebelum masuk ke kamar pasien, petugas ambulance melapor ke perawat jaga
ruangan.
6. Perawat dan petugas ambulance mempersiapkan pasien untuk ditransport.

10
 7. Pasien siap dibawa keluar rumah sakit.

C. Pelayanan Ambulance Gawat Darurat

1. Permintaan penjemputan dengan ambulance ditujukan ke Instalasi Gawat

Darurat melalui telepon.
2. Perawat IGD melakukan skrining kondisi pasien dengan menanyakan:
a. Nama pasien, jenis kelamin, umur
b. Keluhan utama
c. Alamat
d. Nama penelepon
e. Nomor telepon yang bisa dihubungi
3. Permintaan diteruskan ke petugas ambulance.
4. Laporkan ke dokter jaga IGD untuk :
a. Penentuan kategori kasus
b. Peralatan yang akan dipergunakan
c. Penentuan pendamping pasien
5. Semua penjemputan pasien ke rumah, didampingi oleh perawat.
6. Perawat IGD dan petugas ambulance akan menjadwalkan pemakaian
ambulance sesuai dengan permintaan.
7. Sebelum menjemput, perawat IGD akan memberitahukan kepada keluarga /
menghubungi keluarga lagi.
8. Perawat IGD membawa peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan jenis
kasusnya.
9. Sampai di tempat tujuan, perawat memeriksa kondisi pasien.
10. Selama proses pemindahan pasien dilakukan observasi kondisi pasien
sebelum,selama dan ketika sampai di tempat tujuan serta penanganannya
meliputi:
a. Bantuan untuk sistem kardiorespirasi;
b. Pemberian cairan dan obat-obatan sesuai instruksi dokter melalui telepon;
c. Monitor tanda-tanda vital.
11. Setiap pemindahan harus tetap menjaga privasi pasien.
12. Proses pemindahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
13. Saat pasien datang akan diterima di Instalasi Gawat Darurat untuk dilakukan
triage.
14. Jika pasien ditemukan meninggal dirumah, perawat akan memeriksa kondisi
pasien, dan membawa pasien ke rumah sakit untuk diperiksa oleh dokter.

11
 15. Setelah di RS dokter memriksa pasien dan jika sudah meninggal maka dokter
akan membuat surat keterangan kematian maka dituliskan DOA tidak
diketahui.
16. Administrasi sesuai tarif on call.
17. Dikarenakan fasilitas ambulance RS Citama adalah pelayanan ambulance
sederhana, apabila membutuhkan ambulance dengan fasilitas yang lebih
lengkap, maka RS Citama bekerja sama dengan Ambulance Pratama dan
memiliki MOU kerjasama.

D. Pelayanan Ambulance Siaga

1. Panitia penyelenggara yang akan mengadakan acara baik dari dalam RS Citama
maupun dari luar RS Citama yang akan menggunakan ambulance RS Citama
harus membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Direktur RS Citama
2. Direktur akan mendeposisikan surat permohonan kepada manajer Penunjang
Medis.
3. Manajer Penunjang Medis berkoordinasi dengan Kepala Unit SPKK untuk
menyiapkan ambulance.
4. Kepala Unit SPKK mempersiapkan ambulance dan berkoordinasi dengan supir
ambulance.

E. Pelayanan Ambulance untuk Mengantar Jenazah

1. Perawat yang menangani pasien menghubungi petugas kamar jenazah bahwa
ada pasien yang meninggal.
2. Petugas kamar jenazah menerima pasien yang meninggal di kamar jenazah.
3. Petugas kamar jenazah mengarahkan keluarga pasien ke kasir untuk
menyelesaikan administrasi.
4. Petugas kamar jenazah mempersiapkan jenazah.
5. Petugas kamar jenazah menghubungi supir ambulance ketika administrasi
selesai.
6. Supir ambulance menyiapkan ambulance di depan kamar jenazah.
7. Supir ambulance membantu petugas kamar jenazah ke dalam ambulance.
8. Supir ambulance berkoordinasi dengan sekuriti saat meninggalkan RS untuk
mengantar jenazah.

12
F. Pengkajian Kebutuhan Transportasi Pasien
1. Dokter jaga / MOD menentukan tingkat kegawatan pasien (kode merah, kuning,
hijau, hitam)
2. Jika tingkat kegawatan pasien sudah ditentukan maka jenis transportasi yang
akan digunakan disesuaikan dengan tingkat kegawatdaruratannya.
a. Kode merah dan kuning menggunakan ambulans advance
b. Kode hijau menggunakan ambulans transport
c. Kode hitam menggunakan ambulans jenazah.

13
 BAB V
DOKUMENTASI

1. SPO Pemakaian Ambulance untuk Transport

2. SPO Pelayanan ambulance Gawat darurat dari luar ke Rumah Sakit
3. SPO Pelayanan ambulance Gawat darurat dari RS Citama ke Rumah Sakit Lain
4. SPO Pelayanan pasien Yang Dirujuk dengan Ambulance.
5. SPO Pelayanan Ambulance Siaga
6. SPO Persiapan Alat Medis dan Obat Ambulance
7. SPO Pengkajian Kebutuhan Transport pasien
8. SPO Pelayanan Ambulance untuk Pengantaran Jenazah
9. SPO Komunikasi dan Pemberian Informasi
10. SPO Membersihkan dan Dekontaminasi Ambulance
11. SPO Pelayanan Penyelesaian Komplain Pasien dan Keluarga
12. SPO Pengecekan Inventaris ambulance
13. SPO Persiapan Ambulance untuk Emergency
14. SPO Pengecekan Oksigen
15. SPO Permintaan Pelayanan Ambulance dari luar RS
16. SPO Permintaan Pelayanan Ambulance Pratama
17. Formulir Komplain RS Citama
18. Formulir Pengecekan Inventaris Ambulance
19. Tarif Ambulance Rumah Sakit Citama
20. MOU Kerjasama RS Citama dengan Ambulance Pratama.

14
-

15