MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

C /3 / 49 01 1/3

Tanggal terbit : Ditetapkan,

STANDAR
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
2 Januari 2014 Dr. Purwoadi Sujatno, SpPD.
Pengertian Merujuk pasien dengan ambulance adalah proses merujuk pasien dari ruang
rawat inap atau IGD yang dilakukan oleh petugas paramedis atau medis
dengan menggunakan ambulance 118.
1. Sebagai acuan bagi Dokter / perawat dalam menangani pasien yang
Tujuan
dihentikan resusitasinya
2. Untuk memastikan perawat dan atau POS melakukan langkah-langkah
penanganan pasien yang dihentikan resusitasinya dengan benar
1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Bethesda Nomor 3286/KX.53/2013
Kebijakan
tentang Kebijakan Pelayanan Pasien
Prosedur Rujukan dari Rawat Inap
Pelaksanaan
1. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/ petugas
ruangan
2. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan dan
petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan ambulance.
3. Petugas Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi biaya
ambulance dan petugas.
4. Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi sesuai
permintaan keluarga pasien
5. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/ petugas
ruangan
6. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan dan
petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan ambulance.
7. Petugas Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi biaya
ambulance dan petugas.
8. Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi sesuai
 MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

C /3 / 49 01 2/3

Prosedur permintaan keluarga pasien.

Pelaksanaan
9. Bila petugas ruangan tidak bisa melayani maka kepala ruang / kepala jaga
bisa minta bantuan kepada bidang perawatan / supervisi untuk mencarikan
tenaga.
10. Petugas ruangan menghubungi bagian kendaraan untuk untuk
menyampaikan jadwal dan tujuan keberangkatan.
11. Petugas administrasi ambulan membuatkan kwitansi pelayanan ambulance
12. Setelah sampai ke tempat tujuan , driver menyampaikan kwitansi
administrasi kepada keluarga pasien.
13. Keluarga pasien menyelesaikan administrasi pelayanan ambulance dengan
driver yang mengantar.
14. Driver / petugas administrasi kendaraan mencatat identitas pasien dan
petugas medis/paramedis yang berangkat.
15. Petugas administrasi kendaraan melaporkan keuangan ke bagian akuntansi
sesuai prosedur yang ada.
16. Driver mengecek kembali fungsi-fungsi peralatan ambulance.

Rujukan dari IGD

1. Dokter yang merawat memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya
mengenai alasan rujukan.
2. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil / sudah distabilkan.
3. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, Dokter IGD yang
memeriksa menginstruksikan untuk merujuk pasien ke Rumah Sakit lain.
4. Dokter / perawat menulis pada status Rekam Medis pasien dan pada Buku
register catatan rujukan (sesuai kolom yang tersedia) bahwa pasien dirujuk
ke Rumah Sakit [ Nama RS rujukan ] disertai dengan alasan rujukan.
5. Dokter membuat surat rujukan (mengisi formulir Rujukan yang tersedia).
6. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan bila perlu ambulance AGD
118 lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat
 MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

C /3 / 49 01 3/3

dan bahan yang diperlukan sesuai kebutuhan dan kondisi dan kasus pasien
7. Dokter atau perawat menghubungi Dokter atau perawat di RS rujukan
melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan
penerimaan pasien. Dokter dan atau perawat memberitahu dan
menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien dirujuk.
8. Pasien gawat [ dalam keadaan stabil ] harus ditemani oleh Dokter dan atau
perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan tehnik - tehnik live
saving serta bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan
pemantauan kegawatan pasien selama perjalanan sampai di RS rujukan.
9. Semua hal yang terjadi dalam perjalanan dicatat / dan dikomunikasikan
dengan RS yang dituju.
10. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada petugas
pada RS rujukan.

DATA YANG DICATAT PADA BUKU CATATAN RUJUKAN :

1. Antara lain : No, tanggal, nama / RM penderita, diagnosa, alasan dirujuk,
dirujuk ke RS lain: nama dokter yg merujuk, nama pendamping
pasien/perawat.
2. Buku rujukan setiap akhir bulan direkapitulasi, dan diberi tanda penutup
akhir bulan.

Unit Terkait IGD, IRNA, KENDARAAN, KEUANGAN