RUMAH SAKIT BETHESDA NO RM

Jln Jendral Sudirman 70

NAMA : ................................................ L / P
Telp. 586688, 562246
Yogyakarta 55224 ALAMAT : .........................................................

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN TGL. LAHIR/UMUR ..............................................

Diagnosa Medik
Dokter yang Merawat

KEADAAN UMUM PASIEN GUSTU ASAL : GUSTU TUJUAN :

GCS E: V: M: E: V: M:
VITAL SIGN T...... N...... R...... T..... T...... N...... R...... T.....
Skala nyeri..... Skala nyeri.....

NO Program Yang Sudah Dilaksanakan Ya Tidak Keterangan/Jumlah

1. Infus .........
2. NGT
3. Kateter
4. ET / TT
5. Tranfusi Darah
6. Hecting
7. Reposisi & gips
8. Laborat
9. EKG
10. MSCT ..............
11. Rontgen .........

Barang Milik Pasien

1. ECG
2. Rontgen ............
3. MSCT ..........
4. MRI ..........
5. Laboratorium ...............
6. USG
7. Obat :

8. Lain-lain :

Rekomendasi
Rencana program / informasi khusus :
1.
2.

Yogyakarta,..............................Jam.....................
Perawat / POS Yang Mengantar Perawat yang Menerima

(______________________) (___________________)
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan