No ELEMEN REGULASI BUKTI YA BLM KETERANGAN

ARK
1. ARK 1 - Panduan skrinning
- SOP
- Form skrinning
- Form triase
- Form AP bagian pemeriksaan
penunjang
- Form AP bagian tindak lanjut
- Form pemeriksaan penunjang

ARK 1.1 - Pedoman pelayanan IGD

(panduan triase yg standart)
- SOP
- Laporan IHT triase (foto2,
absensi, materi, undangan)
- Form triase prioritas pelayanan
- Form CPPT IGD (stabilisasi)

ARK 1.2 - SOP penentuan pelayanan

preventif, kuratif, rehabilitatif,
paralitif
- Form perintah rawat inap dgn
stempel skrining
- Form AP ada bgian skrinning

ARK 1.3 - Panduan penundaan dan

keterlambatan pelayanan
- SOP penundaan pelayanan
- Form educasi penundaan
pelayanan
2 ARK 2 - Pedoman pelayanan IGD
(panduan pendaftaran IGD,
rajal, ranap, on line, bila tdak
tersedia tempat tidur)
- SOP pendaftaran
- SOP penahanan observasi
- CPPT observasi di IGD
- Form educasi penahanan
pasien
- Buku registrasi pasien masuk
- Form AP lansia
- Form AP gangguan
emosional/mental
- Form AP disabilitas
- Form edukasi pengurangan
hambatan
- Form edukasi tempat tidur
tidak tersedia
- Bukti sosialisasi dan
pelaksanaan EP 1 sampai EP 5
dan EP 7
- Bukti pendaftaran rawat jalan
on line

ARK 2.1 - Form general consen

- Form edukasi
- Form general konsen

ARK 2.2 - SOP alur pasien rawat inap

- Bukti tentang catatan
pengaturan alur rawat inap
 - Bukti laporan dan evaluasi
pengaturan alur dgn IGD

ARK 2.3 - Pedoman pelayanan NICU

(kriteria keluar masuk NICU)
- SOP pasien masuk NICU
- Bukti rapat perawat nicu, dr
anak dan anastesi, dan perawat
IGD (TOR, UMAN)
- Form kriteria pasien nicu

- Panduan tentang dischare

ARK 3
planning riteria pasien yang
membutuhan P3
- SOP discharge planning
- Form discharge planning

- Panduan MPP
AR 3.1
- SK MPP dan uraian tugas
- Form A (skrinning MPP)
- Form A dan B
- Buku pencatatan laporan MPP

- Panduan DPJP
ARK 3.2
- SOP DPJP utama
- SOP perpindahan DPJP
- SPK RKK DPJP
- Form DPJP

- Panduan transfer pasien

ARK 3.3
- SOP transfer pasien
 - Form transfer pasien

ARK 4 - Panduan pemulangan pasien

(kriteria pasien pulang)
- SOP pemulangan pasien
sesuai kriteria
- Form pemulangan sesuai
kriteria
- Panduan cuti pasien
- SOP cuti pasien
- Form pasien cuti

ARK 4.1 - Form discharge planning

- Catatan MPP pasien discharge
planning
- 1 lembar ringkasan pasien
pulang untuk faskes pertama
- Bukti pencatatan pemberian
ringkasan pasien pulang

ARK 4.2 - Form ringkasan pasien pulang

ARK - Form ringkasan pasien pulang

4.2.1 yg di isi
- Buku catatan bukti pemberian
ringkasan pasien pulang pda
pasien

ARK 4.3 - Panduan PRMRJ

- SOP PRMRJ
- Form PRMRJ
 - Evaluasi mutu kepatuhan
dokter dalam pengisian
PRMRJ

ARK 4.4 - Panduan dan SOP penolakan

rencana asuhan medis
- Panduan pasien APS dan SOP
- SOP penghentian pengobatan
- Form edukasi APS, penolakan
pelayanan .
- Form APS
- Catatan pasien APS dan
pemberian rujukan
- Form rujukan
- Catatan data- data pasien APS
serta alasan
- Bukti evaluasi pasien APS

ARK - Buku ekspedisi laporan pasien

4.4.1 yg membahayakan diri sendiri ,
bunuh diri dll
- Form AP tambahan penyakit
menular, penyakit jiwa, bunuh
diri atau prilaku agresif
- Buku ekspedisi pasien dgn AP
tambahan

ARK 5 - Panduan rujukan pasien

- SOP rujukan
- Form rujukan pasien
- MOU rujukan dan list jenis
 pelayanan

ARK 5.1 - SK staf yang merujuk, staf

memastikan RS rujukan dapat
memenuhi kebutuhan pasien
- Form catatan monitor pasien
selama dirujuk di rekam medik
- Form catatan daftar obat,
bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis
- Form serah terima pasien yg
dirujuk oleh petugas
- Form edukasi bila rujukan
tidak dilakukan.

ARK 5.2 - Form rujukan pasien

- Evaluasi mutu pelayanan
ambulanc (PMKP)

ARK 6 - Panduan transportasi

- Form transportasi sesuai
perioritas pasien
- Bukti dokumentasi alat
transportasi sesuai PPI
- Form pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan