Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (Satu) Gabung

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ABDUL MUIS, S.Kep.Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Kananga, 19 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2013
Nomor STR : 180171112-0684533
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan Lintas RT.08/RW.04 Desa Kananga
Kecamatan Bolo Kabupaten Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

ABDUL MUIS, S.Kep.Ns

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : AMIR AMIRULLAH, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 20 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2011
Nomor STR : 180151112-0324279
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.08/RW.03 Kelurahan Lampe Kecamatan
Rasanae Timur Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

AMIR AMIRULLAH, A.Md.Kep

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUHAMMAD ISNAINI, A.Mk
Tempat / Tanggal Lahir : Sondosia, 1 November 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2008
Nomor STR : 261.P.30.12.011
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan Gatot Subroto Kelurahan Sambinae
Kecamatan Mpunda Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

MUHAMMAD ISNAINI, A.Mk

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SUBHAN, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 6 April 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2004
Nomor SIP/STR : 09.31.11.09.06985.1
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan Lintas Donggo RT.02/RW.01 Desa
Kananga Kecamatan Bolo Kabupaten Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

SUBHAN, A.Md.Kep
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : RIFRIANTI TRI RAMDANI, S.Kep.Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 3 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Tahun : 2010
Nomor STR : 180172112-0554555
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.03/RW.01 Kelurahan Nungga Kecamatan
Rasanae Timur Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

RIFRIANTI TRI RAMDANI, S.Kep.Ns

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : AUFARAHMAN, S.Kep.Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Dorotangga Dompu, 21 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2014
Nomor STR : 150171115-0906152
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan Ahmad Yani No. 21 RT.04/RW.02
Desa Dorotangga Kabupaten Dompu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

AUFARAHMAN, S.Kep.Ns
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : NAMARIQ MASHUFAH, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 11 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Tahun : 2013
Nomor STR : 3647.P.14.02.014
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Perumahan Panggi Jalan Mahoni No.24
RT.010/RW.05 Kelurahan Rontu Kecamatan
Mpunda Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

NAMARIQ MASHFUFAH, A.Md.Kep

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ALFAN NANDAR ROSIHAN, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Maria, 12 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2012
Nomor STR : -
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.04/RW.02 Desa Maria Kecamatan Wawo
Kabupaten Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

ALFAN NANDAR ROSIHAN, A.Md.Kep

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : AGUS FAISAL, A.Md.Ft
Tempat / Tanggal Lahir : Rabangodu, 25 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2011
Nomor STR : 180351115-0873540
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan Durian No.18 RT.05/RW.02 Kelurahan
Rabangodu Utara Kecamatan Raba Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi IFI

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

AGUS FAISAL, A.Md.Ft

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : YUFLIHUL KHAIR, S.Kep.Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Ranggo, 23 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 20133
Nomor STR : 180171112-0684469
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.03/RW.02 Kelurahan Jatiwangi Kecamatan
Asakota Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

YUFLIHUL KHAIR, S.Kep.Ns

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : NITA ARIAN SHANTY, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 30 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Tahun : 2010
Nomor SIP : 10632.P.23.02.011
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.07/RW.03 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

NITA ARIAN SHANTY, A.Md.Kep

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : RIA RIZKILILLAH, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 24 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Tahun : 2011
Nomor STR : 180152112-0324321
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan ir. Soetami Kelurahan Rabadampu
Kecamatan Raba Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

RIA RIZKILILLAH, A.Md.Kep

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SITI HADIJAH, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Kalampa, 24 November 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Tahun : 2011
Nomor STR : 201.P.23.12.011
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.02/RW.02 Desa Kalampa Kecamatan Woha
Kabupaten Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

SITI HADIJAH, A.Md.Kep

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : BIKUN SUSILO, S.Kep.Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Donggo, 25 September 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2012
Nomor STR : 2164.P.14.12.012
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : RT.03/RW.02 Lingkungan Tolobali kelurahan
Sarae Kecamatan Rasanae Barat Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

BIKUN SUSILO, S.Kep.NS

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima
di
Kota Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ANAS FIKRIANSYAH, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Doridungga, 3 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan Tahun : 2010
Nomor STR : 280151112-0152405
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Bima
Alamat Bekerja : Jalan Gajah Mada No. 6 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima
Alamat Rumah : Jalan ir. Soetami Kelurahan Rabadampu
Kecamatan Raba Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat (SIK) pada RS PKU Muhammadiyah Bima sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja yang menyatakan tanggal
mulai kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas terkabulnya

permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Bima, 20 Juli 2015

Pemohon,

ANAS FIKRIANSYAH, A.Md.Kep