SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Provinsi …………

NOMOR DAN TANGGAL SPK :

SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : (No Dinkes)
Tanggal : ………………….
Halaman 1 dari 1
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor :
Tanggal :
Pengadaan Renovasi NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
RSUD ............................................. Nomor :
Tanggal :
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkan dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini

SUMBER DANA : dibebankan pada GF ATM Komponen TB Dinas Kesehatan Propinsi …………., yang
pembayarannya akan dilakukan secara langsung melalui transfer Bank ………... Cabang ................ dengan
nomor rekening ................. atas nama ………………………......
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 (tiga puluh) hari kalender (….. s.d ………..)
NILAI PEKERJAAN
Satuan Harga Satuan
NO Uraian Pekerjaan Kuantitas Total (Rp)
Ukuran (Rp)

Pengadaan Renovasi
1 1 Paket - -
RSUD .............................................
Jumlah -
Terbilang : ......................... Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan.

Program Manager PT. .............................

GF ATM Komopnen TB Dinkes Provinsi ………….

………………………………. …………………………
NIP. …………………. Direktur

Catatan :
1 Lembar 1 ditandatangani, cap dan materai oleh PPO
2 Lembar 2 ditandatangani, cap, materai oleh pihak hotel
Lampiran
Nomor : ....................
Surat Perintah Kerja
Paket Pekerjaan : Renovasi RSUD

NO JENIS PEKERJAAN VOL. SAT HARGA SATUAN TOTAL

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pekerjaan administrasi dan dokumentasi 1.00 Ls -
2 Pekerjaan marking lapangan 1.00 Ls -
3 Pekerjaan akomodasi dan mobilisasi 1.00 Ls -
4 Pembersihan dan pembuangan sampah 1.00 Ls -
-
B PEKERJAAN BONGKARAN
1 Bongkaran desking system 3 personal 1.00 Unit -
2 Bongkar desking system 8 personal 1.00 Unit -
3 Bongkar desking system kasie 1.00 Unit -
4 Bongkar hanging cabinet 1.00 Unit -
5 Penggeseran lemari besi 2.00 Unit -
6 Penggeseran lemari file 3.00 Unit -
7 Bongkar lemari dibawah jendela 2.00 Unit -
-

#VALUE!

Program Manager PT. .............................

GF ATM Komopnen TB Dinkes Provinsi ………….

………………………………. …………………………
NIP. …………………. Direktur